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Introducción
La reconstrucción mamaria microquirúrgica es actualmente el patrón oro entre las alterativas de reconstrucción mamaria, considerando la estabilidad y calidad de los resultados que ofrece. Las cifras estimadas de fracaso en reconstrucción mamaria mediante colgajo libre, en términos de pérdida del mismo, varían del 1 al 4%,(1) siendo inferiores al 9% de pérdida de implante mamario,(2) la alternativa reconstructiva clásica, especialmente en pacientes que se encuentran en contexto de radioterapia.
De cara a optimizar los resultados de las técnicas microquirúrgicas debemos conocer que el principal motivo de complicación de los colgajos es la congestión venosa de etiología multifactorial.(3) Entre las principales causas de esta congestión, además de los defectos en la técnica de microanastomosis o el patrón de retorno venoso intrínseco del colgajo, son de especial interés las características de los vasos receptores. Dado su fácil acceso, las venas mamarias internas son la primera opción como venas receptoras en reconstrucción mamaria microquirúrgica.
El presente estudio se ha llevado a cabo en un centro hospitalario dotado de una unidad especializada en patología mamaria con reconocimiento a nivel nacional e internacional. En los años 2018 y 2019, antes de la pandemia por SARS-CoV-2, se realizaron un total de 49 y 44 reconstrucciones mamarias con colgajo DIEP (deep inferior epigastric perforator flap – colgajo de perforante epigástrica inferior) respectivamente. Los autores han publicado distintas experiencias con estos colgajos(4,5,6)y han observado de forma genérica un menor tamaño de las venas mamarias izquierdas respecto a las venas mamarias derechas (datos no publicados), por lo que se diseñó un estudio para evaluar esa posible diferencia entre el calibre de las venas mamarias internas en una cohorte de pacientes sometidas a reconstrucción mamaria microquirúrgica mediante colgajo DIEP, el colgajo de primera elección en reconstrucción microquirúrgica mamaria.
Material y método
Estudio observacional que incluye 31 casos de reconstrucción mamaria con colgajo DIEP seleccionando los vasos mamarios internos como vasos receptores. Recogemos distintas variables en las pacientes, como su edad y su índice de masa corporal, su exposición a quimioterapia y/o radioterapia (en la mama a reconstruir) de forma previa a la reconstrucción, el número de venas mamaria internas existentes y la lateralidad de la reconstrucción (Tabla I).
Tabla I. Recogida de datos del estudio.
| Edad | Peso (kg) | Altura (m) | Radioterapia previa | Quimioterapia previa | Lateralidad | Número de venas | Tamaño vena 1 (mm) | Tamaño vena 2 (mm) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 45 | 60 | 1.72 | No | No | Derecha | 2 | 2 | 2 |
| 2 | 37 | 54 | 1.59 | No | Sí | Derecha | 1 | 2.5 | |
| 3 | 40 | 54 | 1.64 | No | No | Derecha | 2 | 3 | 1.5 |
| 4 | 47 | 70 | 1.68 | Sí | No | Izquierda | 2 | 1.5 | 1 |
| 5 | 53 | 67 | 1.68 | Sí | No | Izquierda | 1 | 1.5 | |
| 6 | 40 | 77 | 1.70 | Sí | No | Izquierda | 1 | 2 | |
| 7 | 64 | 73 | 1.67 | Sí | No | Derecha | 2 | 2.5 | 2 |
| 8 | 61 | 56 | 1.63 | No | Sí | Derecha | 1 | 2.5 | |
| 9 | 32 | 57 | 1.64 | No | No | Derecha | 2 | 2.5 | 2 |
| 10 | 45 | 63 | 1.65 | No | No | Izquierda | 2 | 1.5 | 1.5 |
| 11 | 54 | 60 | 1.66 | Sí | No | Izquierda | 1 | 2.5 | |
| 12 | 48 | 80 | 1.79 | Sí | No | Izquierda | 1 | 2 | |
| 13 | 48 | 53 | 1.49 | No | No | Derecha | 2 | 3 | 1 |
| 14 | 33 | 56 | 1.68 | No | Sí | Izquierda | 1 | 1.5 | |
| 15 | 60 | 61 | 1.61 | No | Sí | Izquierda | 1 | 2.5 | |
| 16 | 64 | 65 | 1.61 | Sí | No | Derecho | 2 | 2 | 1 |
| 17 | 42 | 54 | 1.64 | Sí | No | Izquierda | 1 | 2 | |
| 18 | 41 | 60 | 1.65 | No | No | Derecha | 1 | 3 | |
| 19 | 58 | 61 | 1.59 | No | No | Izquierda | 2 | 2 | 2 |
| 20 | 52 | 59 | 1.52 | Sí | No | Derecha | 2 | 2.5 | 2 |
| 21 | 59 | 67 | 1.68 | No | No | Izquierda | 1 | 2 | |
| 22 | 39 | 67 | 1.50 | No | No | Derecha | 2 | 2 | 2 |
| 23 | 45 | 51 | 1.62 | Sí | No | Derecha | 2 | 2.5 | 2 |
| 24 | 54 | 72 | 1.60 | No | No | Derecha | 2 | 3 | 2 |
| 24 | 54 | 72 | 1.60 | No | No | Izquierda | 2 | 2 | 1.5 |
| 25 | 41 | 67 | 1.78 | Sí | No | Derecha | 1 | 3 | |
| 26 | 41 | 66 | 1.70 | Sí | No | Derecha | 1 | 2 | |
| 26 | 41 | 66 | 1.70 | No | No | Derecha | 1 | 1 | |
| 27 | 38 | 48 | 1.51 | Sí | No | Derecha | 1 | 2.5 | |
| 28 | 61 | 64 | 1.75 | No | No | Derecha | 1 | 3.5 | |
| 29 | 54 | 72 | 1.62 | Sí | No | Derecha | 1 | 3 | |
| 30 | 52 | 7 | 1.70 | No | No | Derecha | 1 | 3 | |
| 31 | 60 | 76 | 1.72 | Sí | No | Derecha | 1 | 2.5 | |
| 31 | 60 | 76 | 1.72 | No | No | Izquierda | 1 | 1.5 |
Medimos el calibre de la vena mamaria interna en el límite superior del tercer cartílago costal 15 minutos después de concluir su disección, habiendo irrigado únicamente con suero salino fisiológico los vasos mamarios internos durante y tras su disección, sin emplear lidocaína, papaverina ni cualquier otro agente con propiedades vasoactivas. En caso de existir más de una vena mamaria escogimos la de mayor tamaño para llevar a cabo el análisis estadístico.
El objetivo principal del presente estudio fue comparar el tamaño de las venas mamarias internas derecha e izquierda de forma previa a la anastomosis microquirúrgica.
Procesamos los datos informáticamente mediante una base de datos en formato Microsoft Excel que más tarde fue importada para su tratamiento estadístico en el programa SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc. 2013. Base SAS® 9.4 SAS/STAT – Statistical analysis. Cary, Carolina del Norte, EE.UU).
Para la descripción de variables cuantitativas continuas utilizamos la media junto con la desviación estándar. Describimos las variables cualitativas mediante frecuencias absolutas y frecuencias relativas expresadas en porcentaje. Cuando consideramos conveniente, presentamos el análisis descriptivo de las variables de forma gráfica mediante gráficos BoxPlot.
Valoramos las comparaciones entre variables cuantitativas continuas entre grupos independientes principalmente mediante pruebas paramétricas, utilizando la t de Student cuando se compararon 2 grupos, o el ANOVA cuando el análisis implicó 3 o más grupos. Cuando no se pudo verificar distribución normal o se utilizaron variables cuantitativas discontinuas, y cuando por estratificación o selección de subgrupos se trabajó con tamaños muestrales menores de 30 individuos, obtuvimos la significación estadística mediante pruebas no paramétricas, Kruskal-Wallis o U de Mann-Whitney. Realizamos el análisis de frecuencias entre variables cualitativas mediante la prueba de la chi-cuadrado o el test exacto de Fisher cuando fue necesario (si n<20, o si algún valor en la tabla de valores esperados era menor de 5). Cuando se utilizó la chi-cuadrado aplicamos en todos los casos la corrección de Yates.
Resultados
Analizamos un total de 31 reconstrucciones microquirúrgicas de mama con tejido autólogo. Tres fueron reconstrucciones bilaterales y 28 unilaterales, de las que 17 fueron realizadas en el lado derecho empleando la vena mamaria interna derecha como vena receptora, y 11 en el lado izquierdo seleccionando como receptora la vena mamaria izquierda. Las cohortes derecha e izquierda no presentaron diferencias estadísticamente significativas respecto al peso, edad ni índice de masa corporal (Tabla II).
Tabla II. Análisis de los factores preoperatorios estudiados en ambas cohortes.
| Media | Desviación estándar | Significación estadística | ||
|---|---|---|---|---|
| Peso (kg) | Derecha | 61.50 | 9.74 | 0.127 |
| Izquierda | 66.43 | 7.88 | ||
| Altura (metros) | Derecha | 1.63 | 0.086 | 0.128 |
| Izquierda | 1.67 | 0.052 | ||
| Edad (años) | Derecha | 48.45 | 9.95 | 0.735 |
| Izquierda | 49.57 | 8.57 | ||
| IMC | Derecha | 23.59 | 3.04 | 0.842 |
| Izquierda | 23.79 | 2.28 | ||
IMC: índice de masa corporal
El calibre de la vena mamaria interna derecha (n = 20, media = 2.63 mm, desviación estándar = 0.43) fue significativamente mayor (p = 0.000) al de la izquierda (n = 14, media =1.82 mm, desviación estándar = 0.42) (Fig. 1).
Figura 1. Diagrama de cajas donde se compara el calibre de las venas mamarias internas atendiendo a su lateralidad.
En el análisis estratificado en función de si las pacientes fueron sometidas a radioterapia de forma previa a la cirugía, las diferencias entre la vena mamaria izquierda y derecha alcanzaron significación estadística en ambos subgrupos (Tabla III).
Tabla III. Análisis estratificado en función de si las pacientes recibieron radioterapia. Las diferencias estadísticamente significativas se mantienen en ambos grupos.
| Media (mm) | Desviación estándar | Significación estadística | ||
|---|---|---|---|---|
| CON RADIOTERAPIA PREVIA | Derecha | 2.50 | 0.35 | 0.015 |
| Izquierda | 1.92 | 0.38 | ||
| SIN RADIOTERAPIA PEVIA | Derecha | 2.73 | 0.46 | 0.002 |
| Izquierda | 1.75 | 0.46 | ||
Discusión
La elección de los vasos receptores en la reconstrucción microquirúrgica de la mama juega un papel fundamental en el éxito del procedimiento. Nuestro estudio compara mediante un diseño observacional las posibles diferencias existentes en el tamaño de las venas mamarias internas. En nuestra cohorte, el calibre de la vena mamaria interna derecha es mayor al de la vena mamaria izquierda de forma estadísticamente significativa.
Si bien la aplicación de radioterapia en el lecho tumoral complica la disección de la vena debido a los cambios tisulares infligidos, las diferencias estadísticamente significativas se mantienen en ambos grupos al analizar la cohorte por estratos en función de si recibieron radioterapia o no.
Publicaciones previas han buscado, de forma similar, diferencias en el tamaño de las venas mamarias internas. Son diversos los métodos empleados para establecer dichas diferencias.
Respecto al empleo de técnicas de imagen, Han y col. utilizaron la tomografía computarizada 2D y la ultrasonografía, encontrando diferencias estadísticamente significativas en el tamaño a favor de la vena mamaria interna derecha.(7) Schipper y col. estudiaron de forma retrospectiva mediante resonancia magnética el calibre de las venas mamarias internas, no encontrando diferencias estadísticamente significativas al comparar el calibre de la vena mamaria interna del lado derecho respecto al izquierdo, pero sí encontraron estas diferencias al comparar el lado de la mama sana con el lado de la mama afecta por tumor, observando que el tamaño de la vena mamaria interna en el lado de la mama afecta era significativamente mayor.(6)
También se han realizado mediciones directas tras la realización de la anastomosis microquirúrgica manual. Feng comparó el tamaño de los vasos de esta forma, encontrando diferencias al analizar el tamaño de la vena mamaria interna derecha respecto a la izquierda (2.89 mm frente a 2.31 mm).(8)
Otros indicadores indirectos, como el tamaño del dispositivo tipo coupler, han sido empleados en diversos estudios de diseño retrospectivo.(9,10,11) Todos ellos señalan un empleo de dispositivos de tamaño estadísticamente significativo mayor en la microanastomosis venosa derecha. Hagiga y col. analizaron el tamaño del dispositivo empleado en 105 reconstrucciones microquirúrgicas bilaterales.(11) Mauch y col. compararon la tasa de pérdida del colgajo y necrosis grasa, sin encontrar diferencias significativas atendiendo a la lateralidad de la reconstrucción.(9) Por el contrario, Seth y col. encontraron una mayor tasa de necrosis grasa en el lado izquierdo respecto al derecho.(10) En esta línea, Broer y col. compararon la tasa de complicaciones existentes al emplear distintos tamaños de dispositivo coupler, encontrando una mayor incidencia de insuficiencia venosa, necrosis grasa y necesidad de posterior injerto graso al utilizar dispositivos de 2 mm respecto a dispositivos de 2.5 y 3 mm, sin encontrar diferencias al comparar la tasa de pérdida del colgajo,(12) pero no estudiaron estas diferencias en función de la lateralidad de la reconstrucción.
Son diversas las hipótesis planteadas que pudiesen explicar esta diferencia de tamaño. Clark y col. realizaron un estudio anatómico en cadáver del recorrido de las venas mamarias internas, encontrando que las venas mamarias izquierdas se bifurcaban en una situación más craneal respecto a las derechas, pudiendo conllevar esto una disminución en el tamaño de la vena mamaria izquierda.(13) Por su parte, Mauch y col. establecieron que el mayor flujo en el lado derecho debido a su drenaje en la vena cava superior respecto al tronco braquiocefálico del izquierdo, podría condicionar el mayor tamaño de las venas mamarias derechas.(9)
En nuestro estudio medimos de manera sistemática las venas mamarias de forma previa a la anastomosis microquirúrgica evitando diversos factores de confusión como la dilatación mecánica de los vasos o el uso de sustancias vasoactivas, lo que facilitó la comparación de los resultados. No obstante, no valoramos la correlación de estos hallazgos con resultados clínicos. En este sentido, son necesarios estudios con diseño prospectivo que analicen las complicaciones que pudiesen derivarse de esta condición anatómica.
Conclusiones
Nuestro estudio ha encontrado diferencias estadísticamente significativas en el calibre de las venas mamarias internas, presentando mayor tamaño las derechas, sin verse modificados estos resultados por el empleo de radioterapia previa a la cirugía ni por condiciones propias de la paciente como su índice de masa corporal o su edad. Serían necesarios otros estudios para valorar la mayor presencia de complicaciones vinculadas a la congestión venosa en función de la lateralidad de la reconstrucción.
