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Introducción
Los pacientes transgénero son individuos cuyo sexo asignado al nacer no condice con su identidad de género. En particular, en pacientes transgénero masculinos la presencia de tejido mamario tiene una connotación contradictoria. La discordancia entre el sexo asignado al nacer con la identidad de género puede acarrear trastornos psicoemocionales, lo que se conoce como disforia sexual. (1) Si bien el tratamiento hormonal puede contribuir a la reducción del tamaño mamario, no logra eliminarlo por completo, por lo que en la mayoría de los casos requiere tratamiento quirúrgico. Por la complejidad que conlleva este proceso de transición existe una asociación mundial llamada World Professional Association for Transgender Health (WPATH) que propone pautas y guías de tratamiento para la atención de pacientes transgénero.(2)
La cirugía de masculinización del tórax (top surgery en inglés) tiene como objetivo obtener un tórax con apariencia masculina.(3) Este es uno de los principales tratamientos quirúrgicos en la transición de género de mujer a hombre (MaH) que tiene como fin principal aliviar la disforia sexual.(3,4,5,6) Con la cirugía se busca lograr un tórax con características morfológicas masculinas, según las cuales, a diferencia del tórax femenino, los complejos areola pezón (CAP) se encuentran lateralizados, ubicados en el 4º-5º espacio intercostal con una distancia del CAP al surco 2 cm, las areolas son de 2-3 cm de diámetro con forma ovoidea, el pezón es de 2-3 mm y los pectorales son definidos y sin glándula mamaria.(4,6,7,8) Todas estas medidas pueden ser variables según el biotipo de los pacientes.(9)
Existen múltiples técnicas para lograr la masculinización del tórax que presentan similitudes con aquellas que se utilizan para el tratamiento de la ginecomastia y para la reducción mamaria.(3,6) La elección de la técnica se realiza según el volumen mamario, la elasticidad de la piel, el grado de ptosis y el tamaño del CAP.(8) En la actualidad no hay consenso sobre cuál es la técnica que brinda los mejores resultados con menor tasa de complicaciones.(10,11,12,13) En particular, la elección de la técnica suele ser más compleja cuando se trata de un paciente con hipertrofia mamaria.
Dado el aumento de la demanda de esta cirugía, es habitual durante la formación en la especialidad de Cirugía Plástica así como en la práctica profesional, enfrentarnos a pacientes transgénero con deseo de masculinización torácica. Conocer las indicaciones de las diferentes técnicas así como sus ventajas y desventajas resulta imprescindible para la toma de decisiones de manera responsable.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de las diferentes técnicas descritas para el tratamiento de pacientes transgénero con hipertrofia mamaria y destacar las ventajas y desventajas de cada una de ellas a fin de poder contemplar recomendaciones o facilitar la toma de decisiones quirúrgicas en este tipo de pacientes.
Material y método
Revisión narrativa de la literatura mediante búsqueda en PubMed, Google Scholar y ScELO con las palabras clave: identidad de género, hipertrofia, mastectomía, personas transgénero en español, inglés y portugués. Seleccionamos para el análisis los artículos que mencionaban las técnicas de masculinización torácica en pacientes transgénero con hipertrofia mamaria, analizando los diferentes patrones de cicatrices, técnicas de resección, tratamiento del CAP, principales ventajas y desventajas, así como el nivel de satisfacción de los pacientes.
Resultados
Revisamos un total de 21 artículos, en su mayoría series de casos, estudios de cohortes y 5 revisiones sistemáticas(3,4,9,11,13) (Tabla I).
Tabla I. Resultados de la búsqueda bibliográfica.
| Autor | Año | Título | N | Satisf | Tipo estudio |
|---|---|---|---|---|---|
| Amari T.(3) | 2019 | Female-to-Male Gender-Affirming Chest Reconstruction Surgery | 2213 | si | Revisión sistemática |
| Bustos S.(4) | 2021 | Nipple-areola complex reconstruction in transgender patients undergoing mastectomy with free nipple grafts: a systematic review of techniques and outcomes | 1587 | si | Revisión sistemática |
| Naides A.(5) | 2021 | Chest Masculinization Technique and Outcomes in 72 Double-incision Chest-contouring Procedures with Free Nipple Grafting | 72 | no | Cohortes retrospectivo |
| Morselli P.(6) | 2019 | Chest Wall Masculinization in Female-to-Male Transsexuals: Our Treatment Algorithm and Life Satisfaction Questionnaire | 68 | si | Serie de casos |
| Lo Russo G.(7) | 2017 | Masculine Chest-Wall Contouring in FtM Transgender: a Personal Approach | 16 | no | Serie de casos |
| JunnA.(8) | 2021 | Hockey stick incision: a modified technique for chest wall masculinization | 73 | si | Serie de casos |
| Maas M.(9) | 2019 | The ideal Male nipple-areola complex | 1480 | si | Revisión sistemática |
| KnoxA.(10) | 2017 | A Review of 101 Consecutive Subcutaneous Mastectomies and Male Chest Contouring Using the Concentric Circular and Free Nipple Graft Techniques in Female-to-Male Transgender Patients | 101 | si | Serie de casos |
| Cohen W.(11) | 2019 | Female-to-Male Transgender Chest Contouring A Systematic Review of Outcomes and Knowledge | 2447 | si | Revisión sistemática |
| McEvenue G.(12) | 2018 | Female-to-Male gender affirming top surgery: A single surgeon's 15-Year retrospective review and treatment algorithm | 679 | no | Serie de casos |
| Wilson S.(13) | 2018 | Masculinizing Top Surgery: A Systematic Review of Techniques and Outcomes. | 1069 | si | Revisión sistemática |
| Frederick M.(14) | 2017 | Chest Surgery in Female to Male Transgender Individuals | 88 | si | Cohorte retrospectivo |
| Cardenas L.(15) | 2017 | Surgical Masculinization of the breast: Clinical classification and surgical procedures | 68 | si | Serie de casos |
| Wolter A.(16) | 2014 | Sexual reassignment surgery in female-to-male transsexuals: An algorithm for subcutaneous mastectomy | 173 | si | Cohorte retrospectivo |
| Donato D.(17) | 2017 | Female-to-male chest reconstruction: A review of technique and outcomes | 130 | no | Cohorte retrospectivo |
| Perez I.(20) | 2021 | Incidence of Complications in Chest Wall Masculinization for the Obese Female-to-Male Transgender Population: A Case Series | 27 | si | Cohorte retrospectivo |
| Lezana P.(21) | 2020 | Masculinización torácica en pacientes trans | — | no | Descripción de técnico |
| Cuccolo N.(22) | 2019 | Mastectomy in Transgender and Cisgender Patients: Postoperative Outcomes | 591 | no | Serie de casos |
| Whitehead D.(23) | 2018 | A Single Surgeon's Experience with Transgender Female-to-Male Chest Surgery | 135 | no | Serie de casos |
| Stein M.(24) | 2020 | Surgical and patient-reported outcomes following double incision and free nipple grafting for female to male gender affirmation: does obesity make a difference? | 97 | si | Cohorte retrospectivo |
| Wolf Y.(25) | 2021 | Classification of Transgender Man's Breast for Optimizing Chest Masculinizing Gender-affirming Surgery. | 110 | si | Serie de casos |
Las técnicas descritas para la resección de tejido mamario en estos artículos fueron: incisión doble con cicatriz transversal, resección en patrón de Wise con T invertida y en palo de hockey. A su vez, con respecto al tratamiento del CAP, se describe tanto el injerto como el colgajo bipediculado o a pedículo inferior.(7,14,15)
Técnica con incisión doble y cicatriz transversal
Esta técnica es mencionada en todos los trabajos revisados.
En un primer paso se realiza la delimitación del diámetro del nuevo CAP según se trate de injerto o mediante colgajo de pedículo inferior, tal y como analizaremos más adelante.(3) Seguidamente, se incide una elipse siguiendo oblicuamente el borde inferior del pectoral y se realiza disección por debajo del surco nativo para borrarlo (Fig. 1 A y B). Luego se reseca el tejido glandular así como el tejido adiposo, dejando un espesor homogéneo de los colgajos superiores e inferiores. El cierre se realiza por planos y posteriormente se fija el CAP en su nueva posición (Fig. 1 A-D).
Figura 1. (Original de Heissel Prantl). A. Marcaje de la elipse de resección y delimitación del CAP. B. Cierre de piel. C. Foto final con el CAP. D. Prolongación lateral de la incisión.
Como puntos de referencia para la fijación del CAP utiliza 3 medidas: el tercio lateral de la clavícula, la escotadura esternal y la 4ª costilla; la unión de estas 3 líneas va a marcar la topografía del nuevo CAP Se destaca como puntos importantes que estas medidas no deben ser estrictas y deben modificarse según el criterio clínico. Colocar al paciente sentado en el momento de cerrar las incisiones puede ayudar en dicha decisión.(3)
La técnica presenta como ventajas una buena exposición para realizar hemostasia, facilitando una mastectomía rápida. A su vez permite redimensionar el CAP para lograr un aspecto masculino sin la presencia de una cicatriz circumareolar con tendencia a ensancharse. Finalmente, la ausencia del pedículo inferior del CAP logra un contorno aplanado del pecho.(7)
Wolter y col.(16) en su estudio de cohorte retrospectivo de 173 pacientes transgénero masculino, analizan diferentes técnicas: incisión doble transversa con injerto de CAP, incisión periareolar, mastectomía a través de incisión hemiareolar y lipoaspiración, y comparan los resultados según complicaciones, satisfacción de los pacientes, resultado estético, sensibilidad del CAP, así como necesidad de cirugías de revisión. Refieren que las incisiones pequeñas, lipoaspiración y cicatriz hemiareolar inferior se reservan para mamas pequeñas, por lo que no analizan estas técnicas en su trabajo. Las técnicas con incisión doble transversal tienen como ventaja en estos casos permitir el tratamiento del excedente cutáneo de la mama, así como borrar el surco mamario previo (Tabla II). Al igual que Lo Russo,(7) destacan que las incisiones amplias permiten una adecuada visualización para la hemostasia y permiten el posicionamiento adecuado del CAP y el remodelado del tórax.(16)
Tabla II. Resumen de ventajas y desventajas según técnica.
| Técnica | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|
| Cicatriz transversal con injerto del CAP | Abordaje amplio con mejor visión de campo operatorio. Permite posicionamiento preciso de CAP. | Abultamiento lateral que requiere prolongación de cicatriz axilar para su corrección. Incisiones amplias que pueden resultar hipertróficas. |
| Cicatriz en palo de hockey con injerto del CAP | Abordaje amplio con mejor visión del campo operatorio. Permite posicionamiento preciso de CAP. Evita la redundancia cutánea axilar. | Riesgo de dehiscencia aumentado. Riesgo de asimetrías aumentado. |
| Cicatriz en T modificada con CAP a pedículo inferior | Abordaje amplio con mejor visión del campo operatorio. Permite mejor vascularización y sensibilidad en el CAP. | Cicatriz vertical, mayor número de cicatrices. Abultamiento del pedículo del CAP. Incisiones amplias que pueden resultar hipertróficas. Posicionamiento del CAP limitado por el pedículo |
Frederick y col.,(14) en una cohorte retrospectiva de 88 pacientes operados mediante diferentes técnicas: mastectomía con conservación de CAP con o sin mastopexia y mastectomía con injerto de CAP, consideran como principal desventaja de la técnica con incisión doble transversal la oreja de perro lateral que se corrige prolongando la cicatriz más allá de la línea axilar anterior, lo que produce una cicatriz larga y notoria. Además, refieren que la corrección de la redundancia cutánea medial puede provocar la unión de las cicatrices en la línea media. Donato y col.(17) realizan la incisión con una prolongación axilar que sigue el borde del pectoral mayor para camuflar las cicatrices laterales. Morselli y col.,(6) por otro lado, emplazan la cicatriz 2 cm por encima del surco submamario y la prolongan hacia la axila por el borde lateral del pectoral mayor, agregando lipoaspiración medial y lateral para evitar la formación de orejas de perro.
Técnica con incisión en palo de hockey
La técnica de resección mamaria con cicatriz en palo de hockey publicada por Junn,(8) es otra modificación de la técnica de doble incisión transversa con injerto de CAP. El trabajo retrospectivo realizado en el Hospital Memorial Sloan Kettering compara 3 técnicas de masculinización de tórax en una cohorte de 27 pacientes transgénero masculinos, divididos en 3 grupos, en los que se realizó incisión periareolar, incisión doble transversa con injerto de CAP e incisión con prolongación axilar en palo de hockey. Dentro de las variables comparadas describen: volumen resecado, morbilidad perioperatoria, duración de la cirugía, incidencia de complicaciones, tiempo de recuperación, y satisfacción de los pacientes medida con el test BODY-Q.
La técnica en palo de hockey descrita comienza con una elipse emplazada en el surco submamario, complementada con otra incisión oblicua extendida a la axila que corrige el exceso de tejido dermograso lateral. Para marcar la elipse sobre el surco submamario se realizan 2 líneas: una sobre el surco submamario y otra por encima del borde superior del CAP. El límite lateral de esta elipse será el borde lateral del pectoral mayor y la línea axilar anterior. Para el marcaje de la prolongación axilar se dibuja una línea 1 cm posterior al borde lateral del pectoral mayor, la cual antes de llegar al pliegue axilar se vuelve horizontal y se ubica 2 cm por debajo del mismo; esta porción transversal puede variar de 7 a 9 cm dependiendo del biotipo del paciente. Finalmente, la línea posterior de la resección se traza desde el final de la línea transversal hasta el punto lateral de la primera elipse marcada (Fig. 2A).
Figura 2. (Original de Hissel Prantl). A. Marcaje. B. Resección de elipse horizontal. C. Cierre de herida sin colocación del CAP. D. Resultado final tras injerto del CAP.
La cirugía comienza con la delimitación del diámetro del nuevo CAP. Luego se reseca el tejido glandular y dermograso de la elipse anterior y se cierra este abordaje transversal llevando hacia lateral el colgajo superior, lo cual corrige la redundancia cutánea medial. Finalmente, se incide sobre la línea oblicua 1 cm por detrás de la silueta del pectoral mayor y se corrige el tejido dermograso que genera la redundancia lateral llevándolo hacia arriba y delante, culminando la incisión en palo de hockey. El cierre se realiza por planos.
Este abordaje tiene como ventaja el que permite la resección del excedente cutáneo del sector anterior y la resección de la prolongación axilar. Además, obtiene una cicatriz emplazada lateralmente en la silueta del músculo pectoral mayor, lo cual permite mantenerla más oculta, mientras que la cicatriz anterior más horizontal elimina la silueta del surco submamario femenino.(8)
En la valoración del grado de satisfacción de los pacientes mediante el test BODY Q, destaca que en los ítems evaluados, no se encontró diferencia significativa entre las técnicas utilizadas.(8)
Con respecto a las complicaciones, se clasifican como mayores o menores según si requirieron reingreso a sala de operaciones o no respectivamente. Las más frecuentes fueron: hematoma, dehiscencia, infección y seromas. Las causas más frecuentes de reoperación fueron: corrección del exceso cutáneo lateral, cicatrices hipertróficas y asimetrías.
Técnica con resección según patrón de Wise con cicatriz en T invertida
La resección con cicatriz en T invertida consiste en un abordaje según patrón de Wise a través del cual se realiza la mastectomía. El marcaje comienza con el diseño del nuevo diámetro areolar, de 23 mm; posteriormente se dibuja el pedículo inferior del CAP y finalmente se dibuja el patrón de resección dermoglandular. En caso de injerto del CAP, se cosecha con el diámetro original y luego se dibuja el patrón de resección dermoglandular. Las medidas de la vertical y el ángulo de apertura variarán según la cantidad de tejido a eliminar.(18)
La incisión comienza delimitando el diámetro del CAP. Posteriormente se incide la piel siguiendo el patrón de Wise diseñado. Se obtienen 2 colgajos, uno lateral y otro medial, que posteriormente se cerrarán en la línea media, resultando una cicatriz en T invertida (Fig. 3A-D).
Figura 3. (Original de Heissel Prantl). A. Marcaje de la resección. B. Trazado del pedículo. C. Cierre de herida en T invertida, sin apertura de ojal para el CAP. D. Resultado final.
Esta técnica tiene como ventaja el ser bien conocida por los cirujanos plásticos para su uso en reducción mamaria y ginecomastia y permite resecciones amplias de tejido mamario y cutáneo mediante un gran abordaje que facilita además una correcta hemostasia. Se debe intentar corregir la oreja de perro central y lateral. Como desventaja destaca la presencia de una incisión vertical que suele ser difícil de esconder, y en caso de emplear un CAP pediculado, el resultado es un tórax más abultado. El mayor volumen resecado para esta técnica en los artículos revisados fue de 375 g.(13)
Tratamiento del CAP
Independientemente de los abordajes utilizados para la resección del tejido mamario, el CAP injertado o pediculado tiene ventajas y desventajas en las diferentes técnicas que resumimos en la Tabla III.
Tabla III. Resumen de ventajas y desventajas del transporte del CAP.
| Técnica | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|
| CAP pediculado | Conserva sensibilidad en algunos casos. Mantiene proyección del pezón. | Tórax abultado. Resecciones de hasta 375 g. Mayor número de reoperaciones. |
| CAP injertado | Permite resecciones mayores (>500 g.) No abultamiento. | Pérdida de sensibilidad. Aspecto aplanado. Riesgo de hipopigmentación. |
Tratamiento del CAP con injerto
Con respecto al tratamiento del CAP mediante injerto, en los artículos revisados se describe en pacientes con cicatriz transversal,(3,4,7,19) con cicatriz en palo de hockey,(8) así como con cicatriz en T invertida.(9)
Frederick describe la técnica de injerto en pacientes con cicatriz transversa: comienza con la toma de un injerto de CAP de 25 mm de diámetro, de espesor completo, que se puede adelgazar conservando la dermis para maximizar su viabilidad y evitar la retracción secundaria. Posteriormente, coloca al paciente semisentado para identificar el correcto posicionamiento del CAP, y una vez escogida la ubicación, marca una elipse de 23 mm de diámetro que desepidermiza para recibir el injerto. A continuación, fija el injerto mediante puntos y luego realiza una curación atada.(14,20)
Resaltamos que el correcto posicionamiento y tamaño del CAP es un elemento clave de la cirugía y puede ser difícil de determinar. Maas y col.,(9) en su revisión sistemática, tienen como objetivo analizar cuáles son las medidas anatómicas promedio para ayudar a los cirujanos con dicho problema. A su vez, Lezana y col.(21) citan un análisis estadístico que determinó la localización estándar. Dentro de los errores más comunes descritos en los diferentes artículos encontramos vemos: CAP de gran diámetro, incorrecto posicionamiento por asimétrico, muy alto, muy medial o muy lateral, y tamaño o proyección excesivos del pezón.(11)
Como ventajas del tratamiento del CAP mediante injerto destacan: la flexibilidad en su reposicionamiento y reducción de diámetro. Como desventajas de la técnica se describe: el riesgo de necrosis, la pérdida de la sensibilidad y el riesgo de asimetrías. Para reducir las alteraciones secundarias al proceso cicatricial del CAP, Frederik(14) toma el injerto con un diámetro menor y verifica su correcto posicionamiento en el intraoperatorio, ya que la marcación preoperatoria puede verse modificada por la resección.
Cohen,(11) en su revisión sistemática, incluye 1431 pacientes con injerto de CAP, y describe dentro de las complicaciones la necrosis parcial del CAP que aparece con una frecuencia de entre el 2.7 al 17.8%.(11) Bustos y col.,(4) en su revisión sistemática que analiza 1587 pacientes, concluyen que el grado de satisfacción fue alto, con buen resultado estético.
Tratamiento del CAP con colgajo
En los artículos revisados se describe el tratamiento del CAP mediante colgajo únicamente en pacientes con resección en T invertida(3,23) y cicatriz transversal,(21) aunque en la literatura se describe también en técnicas de reducción mamaria y ginecomastia con resección vertical.(22)
En caso de transferencia del CAP bipediculada (como descibe McKissock para la reducción mamaria), en el artículo publicado por Morselli y col.(6) (Fig. 4) la técnica comienza delimitando un diámetro del CAP de 2.3 a 3 cm. Posteriormente se desepidermiza un pedículo inferior de 6 a 8 cm de ancho, que se adelgaza dejando el mínimo tejido mamario capaz de nutrir al CAP. El pedículo se eleva hasta el surco mamario inferior sin seccionar la unión al surco. El resto del tejido mamario se reseca hasta la fascia del pectoral sin incluirla. El transporte del CAP pediculado presenta en la literatura mejor conservación de la sensibilidad y la vitalidad, pero conlleva riesgo de obtener un tórax más abultado.(2) Whitehead, en su serie de casos, describe el diseño de un colgajo pediculado ultrafino capaz de mantener vital al CAP.(23) Por otro lado, Lezana, para disminuir el riesgo de necrosis del CAP pediculado, realiza el procedimiento en 2 tiempos.(21)
La revisión sistemática de Wilson y col.(13) incluye 8 artículos con un total de 2138 pacientes en los que comparan los aspectos técnicos y resultados de las diferentes técnicas de masculinización de tórax. Destacan como complicaciones asociadas al CAP el riesgo de necrosis y la pérdida de sensibilidad, siendo esta una complicación posible tanto para el CAP pediculado o injertado. Describen como resultado indeseable el abultamiento resultante del CAP pediculado, con mayor porcentaje de reoperaciones en agudo (8.9%) y en diferido (27.9%).(3,7,13) Por otro lado, la mastectomía con injerto del CAP presentó menor tasa de reoperaciones: 4.8 % en agudo y 20.3% en diferido.(13)
En resumen, en caso de emplear un CAP pediculado, la desventaja principal es que, aunque el tallado del pedículo sea delgado, el mismo queda abultado. A su vez, el tallado ultrafino compromete la vascularización del CAP aumentando el riesgo de necrosis.(13)
Discusión
La cirugía de masculinización del tórax es fundamental para aliviar la disforia sexual en pacientes transgénero masculino; su objetivo es lograr un tórax plano, con las características morfológicas de un paciente cisgénero (persona cuya identidad de género y sexo asignado al nacer son el mismo), lo cual es un desafío para el cirujano plástico, particularmente en pacientes con hipertrofia mamaria.
La cantidad de artículos que hemos encontrado en nuestra revisión sobre técnicas de masculinización en casos de hipertrofia mamaria es escasa, y si bien vemos un crecimiento en el número de publicaciones en los últimos 5 años, la mayoría son series de casos o cohortes retrospectivos con bajo nivel de evidencia.
Podríamos resumir que la mayoría de las técnicas descritas de masculinización de tórax en hipertrofia mamaria se basan en la técnica con incisión doble transversal con injerto de CAP descrita por Thorek en el año 1922.(10) Si bien esta técnica fue descrita para reducción mamaria, se ha modificado el marcaje para obtener un CAP de tamaño y posición masculinos, así como un emplazamiento de la cicatriz fuera del surco femenino. A su vez, se utiliza el patrón de resección descrito por Wise(18) como base de la técnica con cicatriz en T invertida, tanto con injerto de CAP o con CAP pediculado.(6)
Para la selección de la técnica ideal en casos de hipertrofia mamaria, la mayoría de los autores se basan en el grado de ptosis, tamaño de copa y elasticidad cutánea. Si bien para la ptosis mamaria se utiliza de forma homogénea la clasificación de Regnault, no ocurre lo mismo con la definición y clasificación de la hipertrofia mamaria; diferentes autores se refieren a la misma como “copa C”, “mamas grandes” o “muy grandes”.(11,16) Esto agrega una dificultad en el momento de comparar los diferentes trabajos de forma estadística.
Otro de los parámetros evaluados son las complicaciones. Cuccolo y col.,(24) en su revisión sistemática de 8932 pacientes, concluyen que la masculinización del tórax tiene un porcentaje de complicaciones, en general, similar al de la mastectomía en pacientes cisgénero con similares características morfológicas. Las complicaciones más frecuentes que describe son: hematoma, seroma y dehiscencia de heridas.(24) Una de las variables estudiadas como factor de riesgo de complicaciones es el índice de masa corporal (IMC), dado que es frecuente la asociación de hipertrofia mamaria con IMC superior a 30. Stein y col,(25) en su cohorte de 97 pacientes (43 con IMC superior a 30), concluyen que la técnica de incisión doble con injerto de CAP es efectiva y segura en pacientes obesos. Además, agregan que siendo el IMC inferior a 45, el aumento de IMC no se relaciona con un aumento de complicaciones, concluyendo en su artículo que no es necesario diferir la cirugía por motivo del IMC.
El grado de satisfacción de los pacientes es otro punto a tener en cuenta para elegir la técnica quirúrgica. En nuestra revisión, esta variable no fue evaluada en todos los artículos encontrados o fue valorada de forma cualitativa en la mayoría de ellos. Solamente se utilizó el Breast Q modificado en 5 artículos. Wolf y col.,(26) en su serie de 220 pacientes con técnica de resección periareolar y transversal, obtienen resultados promedio de 4.07, siendo de 4.1 para el CAP pediculado frente a 4.37 para el CAP injertado, con p significativa. Cohen,(11) en su revisión sistemática, no encontró diferencias significativas entre las técnicas evaluadas, con un resultado promedio de 4.7 sobre 5 puntos en el Breast Q modificado. Observó que para algunos pacientes las incisiones amplias pueden resultar no atractivas, mientras que para otros las cicatrices representan una marca de identidad, resiliencia y orgullo. Más allá de las escalas es importante la evaluación de los resultados por parte de los pacientes a través de apreciaciones cualitativas y en diversos artículos se resume que los pacientes prefieren un pecho plano con incisiones largas a pequeñas incisiones con sobrante de piel y glándula.(5,13)
Si bien en la búsqueda encontramos un escala TRANS-Q que podría homogeneizar los resultados y facilitar su comparación, no fue utilizada en los artículos analizados.(27) También destacamos que existe una página que engloba todos los cuestionarios disponibles con el fin de estandarizar todos los resultados con vistas a futuros estudios.(28)
En nuestra experiencia, hemos preferido la técnica con incisión doble transversa extendida a axila descrita por Junn ya que coincidimos en las ventajas de dejar menor redundancia cutánea y ocultar la cicatriz siguiendo el borde del pectoral mayor. Con respecto al CAP, preferimos la técnica con injerto ya que evita el abultamiento secundario al pedículo, criticado por estos pacientes. A su vez, coincidimos con diversos autores en que la mejor técnica es la que está indicada según las características de la mama, pero también debe considerarse la experiencia del equipo quirúrgico con la misma y el riesgo de complicaciones.
En conjunto, es necesario continuar generando evidencia científica con criterios unificados de selección de pacientes, definición de parámetros y escalas de evaluación para aumentar el nivel de evidencia en este tema y de esta forma mejorar el tratamiento de nuestros pacientes.
Conclusiones
En nuestra revisión no hemos podido identificar una técnica ideal que sea aplicable universalmente para el reto quirúrgico que supone la masculinización del tórax en pacientes con hipertrofia mamaria, pero pudimos sintetizar las ventajas y desventajas de cada técnica descrita, brindando de esta forma una guía orientadora para los cirujanos plásticos en la toma de decisiones.
Una de la técnica más utilizada es la incisión doble transversa con injerto de CAP. Destaca su modificación extendida a la axila por corregir la redundancia de tejido dermograso lateral, logrando una cicatriz más discreta al seguir los relieves anatómicos del pectoral mayor. A su vez, el injerto del CAP permite un tórax plano, siendo este un objetivo común de los pacientes. Por otro lado, las técnicas con abordaje en patrón de Wise permiten una resección sin redundancias cutáneas y un mayor campo operatorio, pero agregan cicatrices verticales difíciles de ocultar. Con respecto al CAP, si bien el CAP pediculado tiene menor riesgo de necrosis genera un tórax más abultado, lo cual disminuye la satisfacción del paciente.
Consideramos que son necesarios más estudios con recolección de datos, terminología y evaluación de satisfacción estandarizados, para generar conocimiento que contribuya a que la toma de decisiones a la hora de enfrentar este tipo de pacientes se base en un alto nivel de evidencia.
