Introducción

La pérdida de función del miembro superior puede tener un impacto significativo en la calidad de vida del paciente, limitando seriamente la alimentación, el aseo personal y las actividades de la vida diaria (AVD).⁽¹⁾ Aunque la mano realiza la mayoría de las tareas motoras finas, la flexo-extensión y la prono-supinación del codo desempeñan un papel clave en la colocación de la mano en el espacio para permitir su función.⁽²⁾ La pérdida de función o la ausencia congénita de músculos del miembro superior puede ser devastadora para la operatividad de las extremidades superiores, incluso con una mano funcional.

La etiología del déficit o pérdida de función del codo puede responder a múltiples causas, incluyendo trauma severo, lesión del plexo braquial, ausencia congénita de músculo, pérdida secundaria a cirugía oncológica y lesión de nervios periféricos. La pérdida traumática del músculo bíceps braquial y del músculo tríceps braquial supone un desafío para la reconstrucción funcional del codo.

El brazo humano está compuesto por dos compartimentos musculares principales: el compartimento anterior, que contiene los principales músculos que producen la flexión del codo, y el compartimento posterior, que contiene los músculos que producen la extensión del codo. Estos músculos incluyen el bíceps brachii (BB) y el braquialis en el compartimento anterior, y el tríceps braquii (TB) en el compartimento posterior. La función coordinada de estos músculos es esencial para la realización de tareas cotidianas como levantar objetos, manipular herramientas y realizar actividades deportivas. En la reconstrucción funcional del codo, los procedimientos quirúrgicos intentan imitar las inserciones y la biomecánica de estos músculos para restaurar la función coordinada del brazo.

Según la etiología del déficit las opciones reconstructivas funcionales son múltiples, entre las que se incluyen la transferencia nerviosa, la flexor-plastia de Steindler, la transferencia del tendón del TB, la transferencia del músculo pectoralis major, la transposición del BB por TB, la transferencia del músculo latissimus dorsi (LD) y la transferencia funcional de músculo libre.^(3,4,5) En este contexto, la reconstrucción funcional del codo con un colgajo pediculado de LD ofrece una opción quirúrgica prometedora para restaurar su función, tanto en la extensión como en la flexión. Es por esto que la evaluación preoperatoria del músculo LD es fundamental, en especial cuando este podría haber sido afectado por la misma condición que ha causado la pérdida de la función de la extremidad superior, como lesión del plexo braquial, trauma de la cintura escapular o debilidad congénita.

En este artículo presentaremos 2 casos en los que utilizamos un colgajo funcional de LD pediculado para reconstruir la función de flexión y extensión del codo, respectivamente, después de la pérdida traumática del músculo BB y del TB. Además, discutimos la utilidad de esta técnica en la reconstrucción funcional del codo y sus posibles implicaciones clínicas.

Material y método

Describimos el abordaje quirúrgico realizado en 2 pacientes con déficit funcional de extremidad superior de origen traumático, reconstruidos con transferencia muscular dinámica en el año 2022 en el Servicio de Cirugía plástica del Hospital Parque de la Salud, en Posadas, Misiones, Argentina. Además, abordamos el manejo de rehabilitación kinesiológica postoperatoria empleado y su cronología.

Caso 1. Restitución de la flexión del codo.

Varón de 24 años de edad derivado del sistema de emergencias por accidente vial moto-auto. Presentó traumatismo craneoencefálico (TCE) grave con requerimiento de intubación oro-traqueal y fractura expuesta de húmero proximal derecho. Cursó internamiento en terapia intensiva durante 25 días; una vez ya en sala general y tras las cirugías de control de daño, objetivamos además avulsión de músculo BB, coracobrachialis y déficit de cobertura de partes blandas en brazo derecho, motivo por el que se interconsulta a nuestro servicio (Fig. 1).

Fig. 1. Caso 1. Pérdida casi total de compartimento anterior del brazo, con exposición del nervio musculocutáneo y paquete vásculonervioso humeral. 

Tras la evaluación funcional inicial, objetivamos rango de movimientos activos del brazo derecho disminuidos, con pérdida de la flexión, abducción y rotación externa, y con movilidad de muñeca, mano y dedos conservada. A su vez, evaluamos la presencia de una correcta función del músculo dorsal ancho.

En el contexto de la extensa pérdida de partes blandas en combinación con la pérdida de la flexión del codo, planteamos como tratamiento quirúrgico la transferencia pediculada del colgajo músculo-cutáneo de LD como opción reconstructiva de una sola etapa para tratar ambos déficits.

La técnica de disección y procuración del músculo LD ha sido ampliamente detallada en la literatura; a continuación, repasamos solamente algunos detalles técnicos específicos relacionados con la transferencia dinámica para restitución funcional del codo.

En el marcaje preoperatorio se mide la distancia entre el borde distal del defecto en la cara anterior del brazo hasta la apófisis coracoides, que es el eje de rotación del colgajo. Esta medida se extrapola desde el tendón de inserción humeral del músculo LD, en una línea que pasa por el borde medial del músculo ya que allí se encuentra el mayor número de perforantes musculocutáneas, donde dibujaremos la pastilla cutánea según las medidas del defecto a cubrir. La longitud del músculo LD necesaria se marca con un hilo de lino, con el codo flexionado a 90° y en abducción, midiendo la distancia desde la tuberosidad del radio hasta la apófisis coracoides.

Para la reconstrucción flexora, liberamos el tendón de inserción humeral del dorsal ancho y seccionamos la rama arterial para el músculo serrato anterior a fin de lograr un mejor arco de rotación del colgajo (Fig. 2). En este paciente tunelizamos la piel axilar para pasar el colgajo a la región anterior del brazo y realizamos una sutura a lo largo del eje mayor del músculo, tubulizándolo, cuidando no lesionar el paquete vásculo-nervioso (Fig. 3).

Fig. 2 A. Marcaje preoperatorio. B. Colgajo de dorsal ancho levantado. C. Tunelización del colgajo en región axilar. D. Defecto resultante susceptible de cierre directo con suturas de tensión progresiva. 

Fig. 3 A. Colgajo musculocutáneo tunelizado a través de la región axilar. B. Tubulización y confección del neobíceps con suturas reabsorbibles. 

A través de una incisión sobre el surco deltopectoral, fijamos el remanente de tendón humeral del LD a la apófisis coracoides por debajo del tendón del pectoral mayor, con 2 a 3 puntos transfixiantes gruesos de sutura irreabsorbible y distalmente, a nivel del codo, sobre remanentes de tendón o fascia distal de bíceps braquial o mediante fijación transósea a cúbito proximal. La correcta tensión muscular se asesora con el codo en flexión de 90° con el objetivo de que, en reposo, el músculo logre mantener el codo flexionado. Controlamos que el pedículo vascular no se halle rotado o sea comprimido y procedimos al cierre de la zona dadora. En caso de requerimiento de mayor cobertura cutánea, se pueden asociar injertos cutáneos (Fig. 4).

Fig. 4. Postoperatorio inmediato. 

Realizamos el cierre de la región dorsal con suturas de tensión progresiva de Pollock y Pollock, obliterando el espacio muerto y fijando los colgajos dermocutáneos a la fascia costal e intercostal, lo que, asociado a la utilización de prendas compresivas desde el momento postoperatorio inmediato, impide la formación de seromas. Entendimos, con la experiencia en estos casos, que es posible prescindir de la colocación de drenajes sin que esto aumente el riesgo de formación de colecciones (Fig. 5).

Fig. 5. Región dorsal al 4º día de postoperatorio, con correcta adherencia cutánea al contorno torácico, sin formación de seroma. 

En el sitio receptor fijamos la dermis de la pastilla cutánea a los bordes remanentes con sutura reabsorbible 3-0, y la piel con sutura irreabsorbible 3-0. En este paciente, cubrimos el defecto cutáneo remanente con autoinjerto de piel de espesor parcial.

Posteriormente se confeccionó una férula braquipalmar en flexión de 90° y se mantuvo inmovilizado el miembro durante 2 semanas completas. En las 2 semanas posteriores comenzó rehabilitación kinésica con movilidad glenohumeral autoasistida (movimientos progresivos de abducción y flexión del codo) y ejercicios de contracción muscular isométrica. En la 4ª semana progresó a la flexión glenohumeral activa sin resistencia y estimulación de actividades de AVD. Entre las semanas 6 y 8 de postoperatorio comenzó la incorporación progresiva de movilización activa contra resistencia. Después de la 8ª semana, continuó con ejercicios activos de articulación glenohumeral, codo y técnicas de corrección postural y de elongación, teniendo como límite la tolerancia del paciente. (Video complementario 1 en www.ciplaslatin.com)

El paciente presentó una buena evolución y una rápida reinserción laboral, volviendo a trabajar a los 3 meses de postoperatorio (Fig. 6).

Fig. 6. Control a los 6 meses de postoperatorio. 

Caso 2. Restitución de la extensión del codo.

Mujer de 19 años de edad con antecedente de accidente automotriz que presentó herida por avulsión de tejidos desde la región axilar hasta la cara lateral del brazo derecho, avulsión traumática de músculo TB, lesión del nervio radial y fractura expuesta de húmero derecho tipo AO12A3 Gustillo IIIB. Inicialmente atendida en otra localidad, se deriva a nuestra institución con tutores externos y necrosis de partes blandas. Se realizó reducción y osteosíntesis de fractura humeral, desbridamiento quirúrgico de tejidos desvitalizados, toma de cultivos y confección de sistema de vacío-compactación hasta la resolución de la infección de piel y partes blandas. En el intraoperatorio observamos atrapamiento del nervio radial en contacto con foco fracturario a nivel del canal de torsión humeral (Fig. 7 y 8).

Fig. 7. Caso 2. Necrosis y déficit de partes blandas en región lateral de brazo secundarias a avulsión de músculo TB. 

Fig. 8. Intraoperatorio: nervio radial en contacto con foco fracturario a nivel de canal de torsión humeral. 

La evaluación clínica objetivó un déficit funcional de extensión del codo contra gravedad por ausencia traumática de TB y déficit de cobertura de partes blandas en región lateral y posterior de brazo derecho (Video complementario 2 en www.ciplaslatin.com).

En este caso particular confeccionamos una pastilla cutánea transversa sobre el eje vascular del LD (Fig. 9). Realizamos la técnica quirúrgica de procuración del músculo LD y cierre de la zona dadora de acuerdo a la técnica antes mencionada. Para esta paciente optamos por realizar una incisión quebrada en la región axilar para transferencia del colgajo manteniendo su inserción humeral y fijamos su inserción distal al remanente de tendón tricipital nativo. El defecto cutáneo requirió injertos de espesor parcial para su cierre (Fig. 10).

Fig. 9. Marcaje preoperatorio, con pastilla cutánea transversal en región dorsal. 

Fig. 10 A. Colgajo disecado con la pastilla cutánea central. B. Trasposición del colgajo manteniendo su inserción humeral. C. Incisión quebrada en la región axilar para transferencia del colgajo y fijación de su inserción distal al remanente de tendón tricipital nativo; defecto cutáneo cubierto con injertos de espesor parcial. 

Inmovilizamos el miembro superior con el codo en extensión durante 4 semanas. En la 4ª semana comenzó con ejercicios isométricos de extensión y movilidad de las articulaciones y en la semana 6 incrementó progresivamente la flexión glenohumeral y del codo y la movilización pasiva de la abducción glenohumeral. También inició ejercicios de potenciación de AVD. Durante este proceso se realizó goniometría semanal para evaluación de progreso de rango de movilidad articular (ROM – Range of motion) (Fig. 11). En la 8ª semana inició ejercicios de elongación según tolerancia en decúbito y sedestación y ejercicios activos de corrección postural. A partir de la 10ª semana incorporó ejercicios de movilidad contrarresistencia progresiva. De acuerdo con la goniometría, comprobamos un aumento del ROM, por lo que continuó con aumento de carga y ejercicios de elongación.

Fig. 11. Goniometría semanal para evaluación de progreso de rango de movilidad articular. 

Si bien la paciente requiere refinamientos estéticos en el brazo, presentó una satisfactoria recuperación funcional retomando sus estudios y actividad física 4 meses después del accidente (Fig. 12) (Video complementario 3 en www.ciplaslatin.com).

Fig. 12. Control a los 4 meses de postoperatorio. 

Discusión

Hemos presentado nuestra experiencia en 2 casos con pérdida funcional de la flexo-extensión del codo y la técnica quirúrgica empleada para la restauración funcional de la flexión y extensión del codo mediante la transferencia dinámica del músculo LD, así como el protocolo de rehabilitación kinésica posterior. El colgajo de LD es un recurso reconstructivo ampliamente utilizado por el cirujano plástico debido a su versatilidad, fiabilidad y bajo índice de complicaciones. Los casos presentados contribuyen a aportar experiencia sobre el potencial del colgajo LD como solución para la restauración de la función del codo y la cobertura de defectos cutáneos extensos, además de evitar añadir morbilidad en el miembro a reconstruir. El correcto funcionamiento del músculo dorsal ancho es un requisito indispensable para poder realizar el procedimiento.⁽⁶⁾

Optamos por utilizar el colgajo pediculado de LD porque permite restaurar la función del codo mediante el aporte de músculo inervado que facilita la rehabilitación kinesiológica precoz y aporta piel suficiente para cubrir grandes defectos. Además, esta técnica tiene un bajo riesgo de complicaciones vasculares y una morbilidad aceptable en la zona donante.

Destacamos la importancia de la rehabilitación kinésica durante la fase postoperatoria, comenzando desde el postoperatorio inmediato y extendiéndola hasta 12 meses. A pesar de la limitada disponibilidad de literatura sobre este tema, Stevanovic y col.⁽⁶⁾ y García-Morales y col.⁽⁷⁾ proporcionaron su perspectiva sobre el procedimiento de rehabilitación, que utilizamos como punto de referencia con algunas adaptaciones implementadas. En nuestra experiencia, la progresión entre la movilización pasiva, el trabajo muscular isométrico y la contracción activa fue más veloz e intuitiva según la tolerancia del paciente. Futuros estudios deberán enfocarse en la definición del proceso de rehabilitación y en la elaboración de protocolos de manejo postoperatorio.

Otro factor que se debe tener en cuenta es la posible morbilidad de la región donante tras la transferencia del músculo dorsal ancho. Kyeong-Tae y col.⁽⁸⁾ presentan una revisión sistemática en la que observan cierta debilidad en la fuerza del hombro, así como limitaciones en la extensión, la aducción y la rotación interna del hombro. Los colgajos conservadores del músculo LD y los de perforantes de la arteria toracodorsal muestran un bajo nivel de morbilidad funcional. La cosecha selectiva del músculo dorsal ancho, inervado por la rama descendente del nervio toracodorsal, disminuye la morbilidad funcional de la zona dadora. En nuestros pacientes, observamos una limitada compensación escapular durante la elevación del miembro superior en el caso 1, pero con resultados óptimos en el caso 2.

Por otro lado, los casos que presentamos exploran la utilización de puntos de tensión progresiva para cerrar el defecto dorsal, eliminar el espacio muerto y lograr excelentes resultados en la reducción de la formación de seromas.

Ambos pacientes han comunicado buena cosmesis en la zona donante. El paciente 1 ha mostrado resultados estéticos aceptables en la región braquial, manteniendo las líneas del contorno normal del brazo y cicatrices planas y normocrómicas. El paciente 2 requiere refinamientos estéticos para disminuir el abultamiento del colgajo cutáneo transferido y lipotransferencia en el área injertada para uniformizar el contorno braquial.

En cuanto a la recuperación funcional, el paciente 1 se ha reintegrado a sus ocupaciones 3 meses después de la cirugía y ha demostrado su competencia en la ejecución de maniobras compuestas de fuerza y precisión, como jugar al tenis. La paciente 2, que era estudiante, reanudó sus actividades académicas y su participación en ejercicios de Pilates 4 meses después del procedimiento quirúrgico.

Está ampliamente descrita la utilización de colgajos de músculo libre para reconstruir la flexión del codo alterada por una lesión del plexo braquial.⁽⁹⁾ Una revisión sistemática que incluye 19 artículos y 364 pacientes indica que el 87% y el 65% de los mismos puede adquirir un grado de potencia/fuerza de 3 y 4, respectivamente, mediante la transferencia muscular funcional para la flexión del codo. El músculo gracilis es el músculo que se emplea con más frecuencia, seguido del LD. Sin embargo, los inconvenientes de la transferencia muscular libre incluyen una mayor complejidad quirúrgica, una mayor incidencia de complicaciones y fracasos y un período prolongado de regeneración axonal en la neurotización y la rehabilitación funcional del colgajo, lo que postpone la reinserción del paciente al trabajo y a su vida cotidiana, a diferencia de la rápida recuperación observada en nuestros pacientes con colgajos pediculados. En nuestro servicio contamos con disponibilidad de reconstrucción microquirúrgica, pero en los casos presentados optamos primeramente por la utilización de colgajo pediculado de LD para evitar la demora en su rehabilitacion funcional y reinserción laboral y social.

A diferencia de la extensa literatura sobre la flexión, la bibliografía disponible sobre la restauración funcional de la extensión del codo sigue siendo limitada. Las opciones reconstructivas citadas en la literatura incluyen la transposición del músculo bíceps braquial al músculo tríceps,⁽⁹⁾ la transferencia de músculo libre neurotizado,⁽¹⁰⁾ la utilización de la porción inferior del músculo trapecio en pacientes con lesiones crónicas del plexo braquial⁽¹¹⁾ o la transferencia de un injerto de nervio autólogo interpuesto entre el tríceps y el nervio espinal accesorio en las lesiones del plexo braquial,⁽¹²⁾ entre otras. Hasta donde hemos podido comprobar, nuestros casos son una aportación de interés acerca de la aplicación combinada de la transferencia dinámica del LD para la reconstrucción funcional del codo, tanto en la flexión como la extensión.

Conclusiones

Los dos casos presentados de reconstrucción dinámica de la flexión y extensión del codo mediante la transferencia pediculada del músculo LD contribuyen a confirmar esta técnica quirúrgica como una opción eficaz y segura, reproducible y con una baja curva de aprendizaje, para restaurar la función del codo y la cobertura de defectos cutáneos extensos del miembro superior, que puede plantearse como primera línea de tratamiento evitando el uso de colgajos libres. Hacemos énfasis también en la importancia de una correcta pauta de rehabilitación kinésica que debe comenzar en el postoperatorio inmediato.