SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.27 issue7Prostate brachytherapy: brief history and the evolution of the different techniquesProtección gastrointestinal y antieméticos en radioterapia: II. Antieméticos author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

My SciELO

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Oncología (Barcelona)

Print version ISSN 0378-4835

Oncología (Barc.) vol.27 n.7  Jul. 2004

 

RADIOTERAPIA Y TRATAMIENTOS DE SOPORTE

 

Protección gastrointestinal y antieméticos en radioterapia. I. Protección gastrointestinal

 

 

G. Vázquez

Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario San Joan. Alicante. España

 

 

1. Introducción

El tratamiento con radiaciones ionizantes de las diversas neoplasias torácicas, abdominales, pélvicas ó retroperitoneales siempre conlleva un riesgo de complicaciones agudas y crónicas en el tracto gastrointestinal. Estas complicaciones han sido descritas pero poco estudiadas en profundidad. Walsh1 describió el primer paciente con enteropatía radioinducida 2 años después de que Roentgen descubriera los rayos X en 1895.

2. Descripción de la toxicidad rádica gastrointestinal

Repasaremos la toxicidad radioinducida a 3 niveles del tracto digestivo: esófago, estómago e intestino delgado y grueso

a) Esófago

La secuencia de efectos patológicos que ocurren en el esófago tras la irradiación han sido publicados en múltiples trabajos2-6. Phillips7 describe en su trabajo la secuencia de fenómenos sobre el esófago del ratón tras una fracción de radioterapia, así al tercer día aparece una vacuolización con ausencia de mitosis de la capa basal con aumento de los fenómenos de queratinización; entre el día 7 y 14 aparecen focos de proliferación de las células basales que conlleva una regeneración del epitelio junto a zonas de completo aplanamiento citológico; tras el día 21 normalmente hay una completa regeneración del revestimiento esofágico con aumento del número de células de la capa basal y engrosamiento de la capa epitelial. Seaman6 y Mascarenhas8 describen unos cambios agudo en el esófago humano semejante a los descritos en el ratón.

Los cambios crónicos se deben fundamentalmente a cambios en el estrato muscular, aunque se han descrito también cambios en la mucosa. Northway3 describe los cambios en la musculatura esofágica de la zarigüeya tras la irradiación. Una fracción única de 22.5 Gy se traduce en fenómenos de necrosis coagulativa de las capas musculares. En humanos, Berthrong2 describe una regeneración completa del epitelio esofágico entre 3 y 24 meses tras la irradiación, aunque el epitelio era más grueso del habitual.

En resumen, las reponsables de los efectos agudos radioinducidos en el esófago se deben al daño de las células basales del epitelio. Los efectos crónicos son debidos al daño de las células musculares y a la infiltración de fibroblastos y células inflamatorias dentro de la pared muscular.

b) Estómago

El estómago está considerado como como un órgano radiosensible9. Breiter10 describió un modelo de la injuria rádica en la rata. Tras una fracción señala la existencia de tres alteraciones gástricas en el tiempo. A las 2-3 sem. describe una gastritis erosiva y ulcerativa tras 23-28.5 Gy. Entre 4 sem. y 7 meses se detalla dilatación gástrica y gastroparesia asociados al reemplazamiento de la mucosa gástrica por un epitelio hiperqueratósico. Tras 7 meses, se describe obstrucción gástrica por los intensos cambios en la pared gástrica. Goldgraber11 describió los cambios producidos por el uso de la irradiación sobre el ulcus gástrico. El cambio más precoz fue la necrosis coagulativa de las células principales y parietales. Mas tarde describe una pérdida de las glándulas, con adelgazamiento de la mucosa, intersticio edematoso e infiltración crónica por células inflamatorias.

Lo que si es conocido son los cambios secretorios tras la irradiación. La acidez es suprimida tras bajas dosis, y eso fue la base de la utilización de la radioterapia para la úlcera gástrica. La duración de la hipo-aclorhidria es variable guardando relación con la dosis administrada12.

c) Intestino delgado y grueso

Los principales hallazgos de la injuria crónica de naturaleza rádica se atribuyen a la fibrosis y a la isquemia vascular2, 12, 13. Macroscópicamente se describe una fibrosis con adherencias en parches. Pueden existir areas focales de estenosis y/o ulceraciones. La mucosa presenta un aspecto pálido y telangiectásico. La ulceración y/o formación de fístulas pueden estar presentes. La mayoría de series publicadas señalan como tramos mas frecuentemente afectos el ciego, ileon terminal, recto y sigmoides distal14-17.

Microscópicamente la porción con cambios mas marcados es la submucosa en la injuria crónica, mientras que es la mucosa en la injuria aguda. La injuria crónica se caracteriza por fibroblastos atípicos y proliferación colágena, pudiendo existir cambios vasculares atípicos en forma de hialinización de las pequeñas arterias y telangiectasias12, 13, 18, 19.

3. Síndromes clínicos

Los efectos agudos de la esofagopatía rádica se traducen en sensación de ardor retroesternal, con dolor y disfagia. Normalmente aparecen a las 2 semanas del inicio de la irradiación con esquemas clásicos. Los efectos crónicos se manifiestan generalmente en forma de disfagia, debidos a la formación de constricciones benignas y a los cambios en la motilidad por el daño musculonervioso. Las ulceraciones son poco frecuentes en ausencia de tumor pero pueden aparecer con altas dosis de irradiación. Otras complicaciones crónicas infrecuentes son los pseudodivertículos y las fistulizaciones. Las estenosis son raras observarlas antes de 3 meses del fin de la irradiación, siendo el tiempo medio de aparición de 6 meses6, 20, 21.

Sell22 describe cuatro síndromes crónicos a nivel gástrico: ulceración aguda, aparece al final de la irradiación y en raras ocasiones es perforante; dispepsia, que se inicia entre 6 y 48 meses tras la irradiación sin correlación radiológica; gastritis, se inicia de 1-12 meses, con radiología compatible con espasmos ó estenosis del antro y endoscopicamente se observa atrofia de la mucosa con adelgazamiento de los pliegues gástricos; ulceración crónica, iniciada a los 5-6 meses, es indistinguible de la úlcera no rádica, puede curar espontáneamente o bien acompañarse de fibrosis submucosa que puede producir fibrosis antral.

La injuria intestinal tardía puede aparecer años tras la irradiación, sin embargo la mayoría de series la cifran entre 8 a 12 meses14, 23-26. La clínica mas frecuente es el aumento y la urgencia de las deposiciones, sin ser una diarrea. Se ha sugerido que la diarrea sin tenesmo, el sangrado y la mucosidad son manifestaciones de afectación de tramos mas proximales27, 28 pero no siempre se presenta esta correlación, de hecho la afectación rectal y de otros segmentos mas proximales pueden manifestarse con sangrado, urgencia fecal y espasmos abdominales12, 24, 27, 29. El dolor rectal puede estar en la proctitis crónica, particularmente cuando se acompaña de ulceración del canal anal.

Se han descrito un aumento de sales biliares dentro de la luz intestinal30, probablemente debidos a la alteración de la absorción y al crecimiento bacteriano, de ahí el uso de colesteramina postulado en algún trabajo30, 31. En la proctitis crónica, puede haber reducción de la capacidad rectal con reducción de la presión rectal, reflujo rectoanal anómalo y disminución del funcionalismo esfinteriano32, 33, en cambio otros autores no han encontrado estos cambios34.

4. Opciones terapéuticas

Para la esofagitis aguda se usan medidas conservadoras tal como analgésicos, anestésicos tópicos y sucralfato junto a la pausa temporal de la irradiación. En pacientes con predisposición al reflujo gastroesofágico se usan anti H2, antiácidos o la metoclopramida. Beck35 describe el uso de la indometacina.

El manejo de las estenosis crónicas pasa por el uso de dilatadores esofágicos21, 36. Drogas proquinéticas como la metoclopramida, pueden aumentar la presión del esfínter esofágico inferior con la consiguiente reducción del reflujo gastroesofágico37. El manejo del espasmo esofágico difuso incluye el uso de nitratos, antagonistas del calcio y anticolinérgicos38, 39.

Para los problemas de la gastropatía rádica en forma de náusea ó vómitos se usan antiemético estándar y modificación de la dieta. Para la toxicidad tardía (especialmente la úlcera) se han empleado anti H2 y sucralfato, pero no hay estudios concluyentes. Otros autores abogan por el uso de inhibidores de la bomba de protones como profiláctico de la injuria gastresofágica40. Para complicaciones severas (perforación, sangrado intenso, obstrucción) lo mas adecuado es la actitud quirúrgica en forma de gastrectomía parcial, aunque otros autores41, 42 defienden el uso de la coagulación con argón.

Los casos moderados de injuria crónica intestinal pueden ser tratados con alteraciones en el hábito alimenticio, pudiendo a veces necesitar loperamida o difenoxilato con atropina. Para la diarrea algunos estudios apuntan al beneficio del uso de la colesteramina30, 31. Grigsby43 preconiza el uso del pentosanpolisulfato sódico para la proctitis. El sangrado secundario a ulceración puede controlarse con laserterapia endoscópica o cauterización. En casos de suboclusión intestinal las modificaciones dietéticas pueden ser de utilidad. En caso de necesitarse actitud quirúrgica (resección) hay controversia sobre la extensión de dicha resección. Algunos44 defienden una agresiva resección, y otros defienden una resección mas localizada14.

5. Protectores gastrointestinales

Se incluyen una amplia gama de fármacos que, de forma habitual empleamos en la práctica clínica diaria fundamentalmente para tratamiento de la enfermedad péptica gastro-duodenal y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Dentro de la atención médica diaria de los pacientes oncológicos, la utilización de los mismos es especialmente frecuente, motivada por el amplio uso de medicación analgésica (especialmente AINES) que estos pacientes suelen requerir para tratamiento del dolor en relación con su proceso oncológico, o por el significativo daño sobre la mucosa esofagogastrointestinal producido por la quimioterapia y radioterapia.

El manejo de estos problemas es un importante reto para los oncólogos. Estas complicaciones de los tratamientos generalmente no son severas, pero pueden resultar en retrasos del tratamiento y reducciones de dosis, alterando el potencial curativo de los mismos.

Los tipos de protectores los clasificamos en antiácidos, sucralfato, antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones.

6. Toxicidad gastrointestinal por AINES. Recomendaciones

Siguiendo las recomendaciones de la Asociación Española de Gastroenterología y de la Sociedad Española de Reumatología45 vamos a intentar aclarar algunas cuestiones cotidianas en la práctica de la Oncología:

1) ¿A partir de que edad está indicado plantearse medidas de prevención de complicaciones gastrointestinales en pacientes ue precisan AINE y no presentan otros factores de riesgo? Es conveniente que a todo paciente de mas de 60 años de edad que recibe AINE clásico se le administre de forma concomitante gastroprotección. La evidencia actual refuerza esta recomendación en pacientes mayores de 75 años. La evidencia actual no apoya el uso de gastroprotección e pacientes en que el único factor de riesgo es la edad y reciben un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa.

2) (COX-2) ¿Debe instaurarse gastroprotección en un paciente que recibe esteroides? Los pacientes que reciben esteroides sin AINE no requieren gastroprotección. El riesgo de complicaciones aumenta de forma considerable cuando se asocian AINE y esteroides, por lo que en estos pacientes es necesario ofrecer gastroprotección. Los pacientes que reciben esteroides con un coxib no precisan gastroprotección.

3) ¿Cuál es la mejor opción en un paciente que precisa AINE y está anticoagulado con derivados de la warfarina? En pacientes anticoagulados debe evitarse el uso concomitante de AINE y, de manera especial, en los mayores de 65 años o que presentan otros factores de riesgo de hemorragia. En caso de ser imprescindible el uso e AINE deben utilizarse los inhibidores selectivos de la COX 2 por su mayor seguridad gastrointestinal, su menor interferencia con los anticoagulantes orales y su ausencia de efecto antiagregante. Aunque no está establecido, el uso concomitante de gastroprotección -inhibidor de la bomba de protones o misoprostol- podría comportar un beneficio adicional para esta población de pacientes.

4) En un paciente que precisa AINE por un periodo corto de tiempo ¿se deben seguir las mismas medidas de protección gastrointestinal que en el tratamiento a largo plazo? La indicación de gastroprotección es independiente del tiempo en que se vaya a administrar el AINE.

5) ¿Cuál es la estrategia más adecuada ante un paciente con antecedentes de úlcera gastroduodenal que precisa AINE? El paciente con antecedente de úlcera gastroduodenal que precisa tratamiento con AINE debe recibir un coxib o un AINE clásico con gastroprotección (un inhibidor de la bomba de protones o misoprostol)

6) ¿Es igual de seguro para el tracto digestivo un coxib que la combinación de un AINE y gastroprotrector? La utilización de un coxib es igual de seguro para el tracto digestivo alto que la combinación de un gastropotrector y un AINE clásico. La frecuencia global de complicaciones de los tractos digestivos alto y bajo es favorable a la opción de coxib frente a AINE con gastropotrector.

7) ¿En que circunstancias se debe asociar un gastropotrector a un coxib? La utilización conjunta de un coxib y un gastropotrector es aconsejable en pacientes con alto riesgo hemorrágico que precisen tratamiento con antiinflamatorios.

8) ¿Cuál es la mejor opción terapéutica en un paciente que precisa AINE y está tomando ácido acetilsalicílico a dosis bajas? El paciente que recibe tratamiento con un AINE clásico o un coxib asociado con AAS a dosis bajas debe recibir tratamiento gastropotrector con misoprostol o, preferiblemente con un inhibidor de la bomba de protones

9) ¿Se debe proceder a gastropotrección en el paciente operado al que se administra AINE? No existen evidencias suficientes para suponer que el paciente operado que recibe AINE deba seguir una estrategia de gastroprotección diferente a la de otros pacientes que toman AINE. En pacientes con riesgo de sangrado es conveniente el uso de un coxib

10) ¿ Debe darse gastropotrección al paciente operado que recibe analgésicos no AINE? El metamizol, no el tramadol ni lapropifenozona, induce un moderado incremento del riesgo de hemorrgia digestiva alta. Por ello, su administración en pacientes de riesgo hace racional contemplar la aplicación de medidas preventivas.

11) ¿Cuál es la seguridad gastrointestinal del paracetamol administrado de forma aislada o concomitante con AINE? El paracetamol, a dosis de hasta 4 gr/día, es un analgésico seguro desde el punto de vista gastrointestinal y no necesita gastroprotrección.

12) ¿Cómo se debe actuar ante un paciente que precisa AINE o coxibs y presenta dispepsia? Se debe asociar tratamiento antisecretor para el alivio de la dispepsia. Si la dispepsia aparece con un AINE clçasico y el tratamiento antiinflamatorio es imprescindible, una opción es cambiar a un coxib. Si continua la dispepsia a pesar del tratamiento antisecretor o presenta riesgo de ulcera gastrointestinal debe practicarse una endoscopia.

 

Bibliografia

1. Walsh D. Deep tissue traumatism from Roentgen rey exposure. Br Med J 1987; 2:272-3.        [ Links ]

2. Berthrong M, Fajardo LF. Radiation injury in surgical pathology II. Alimentary Tract. Am J Surg Pathol 1981; 5:153-78.        [ Links ]

3. Northway MG, Libsshitz HI, West JJ, et al. The opossum as an animal model for studying radiation esophagitis. Radiology 1979; 131:731-5.        [ Links ]

4. Novak JM, Collins LT, Donowitz M, et al. Effects of radiation on the human gastrointestinal tract. J Clin Gastroenterol 1979; 1:9-39.        [ Links ]

5. Phillips TL, Margolis L. Radiation pathology and the clinical response of the lung and esophagus. In: Vaeth, JM, ed. Radiation effect and tolerance of normal tissues. Baltimore: University Park Press; 1972:221-35.        [ Links ]

6. Seaman WB. The effect of radiation of the esophagus. Radiology 1957; 68:534-40.        [ Links ]

7. Phillips TL, Ross G. Time-dosis relationships in the mouse esophagus. Radiology 1974; 113:435-40.        [ Links ]

8. Mascarenhas F, Silvestre ME, da Costa M, et al. Acute secondary effects in the esophagus in patients undergoing radiotherapy for carcinoma of the lung. Am J Clin Oncol 1989; 12:34-40.        [ Links ]

9. Roswit B, Malsky S, Reid C, et al. Severe radiation injuries of the stomach, small intestine, colon and rectum. Am J Roentgenol 1972; 114:460-75.        [ Links ]

10. Breiter N, Trott KR, Sassy T. Effect of x-irradiation on the stomach of a rat. Int J radiat Oncol Biol Phys 1989; 17:779-84.        [ Links ]

11. Goldgraber M, Rubin C, Palmer W, et al. The early gastric response to irradiation; a serial biopsy study. Gastroenterology 1954; 27;1-20.        [ Links ]

12. Rubin P, Casarett G. Alimentary tract: esophagus and stomach. Clin Radiat Pathol. Philadelphia: WB Saunders Co 1968; 193-230.        [ Links ]

13. Fajardo LF. Pathology of radiation injury. In: Sternberg, SS ed. Masson Monographs in Diagnostic Pathology. Chicago II: Year Book Medical Publishers; 1982 47-76.        [ Links ]

14. Anseline PF, Lavery IC, Fazio V, et al. Radiation injury of the rectum. Ann Surg 1981; 716-24.        [ Links ]

15. Dobelbower R, Borgelt B, Strubler K, et al. Precision radiotherapy for cancer of the pancreas: techniques and results. Int J Rad Oncol Biol Phys 1980; 6:1127-33.        [ Links ]

16. Green N, Iba G, Smith WR. Measures to minimize small intestine injury in the irradiated pelvis. Cancer 1975; 35:1633-40.        [ Links ]

17. Valencia J, Polo S, Alonso V, et al. Adjuvant radiochemotherapy in rectal cancer: analysis of acute and late-onset toxicity. Oncologia 2004; 16(3):150-8.        [ Links ]

18. Berthrong M. Pathological changes secondary to radiation. World J Surg 1986; 10:155-170.        [ Links ]

19. Ooi BS, Tjandra JJ, Green MD. Morbidities of adjuvant chemotherapy and radiotherapy for respectable rectal cancer: an overview. Dis Colon Rectum 1999; 42(3):403-18.        [ Links ]

20. Earlham R, Cunha-Melo JR. Oesophageal squamous cell carcinoma. A critical review of radiotherapy. Br J Surg 1980; 67:451-61.        [ Links ]

21. O´Rourke IC, Tiver K, Bull C, et al. Swallowing performance after radiation therapy for carcinoma of the esophagus. Cancer 1988; 61:2022-6.        [ Links ]

22. Sell A, Jensen T. Acute gastric ulcers induced by radiation. Acta Radiol 1966; 4:289-97.        [ Links ]

23. Coia LR, Hanks GE. Complications from large field intermediate dose infradiaphragmatic radiation: An analysis of the patterns of care outcome studies for Hodgkin´s disease and seminoma. Int J rad Oncol Biol Phys 1988; 15:29-35.        [ Links ]

24. Cox JD, Byhardt RW, Wilson JF, et al. Complications of radiation therapy and factors in their prevention. World J Surg 1986; 10:171-88.        [ Links ]

25. Pérez CA, Fox S, Lockett MA, et al. Impact of dose in outcome of irradiation alone in carcinoma of the uterine cervix: analysis of two different methods. Int J Rad Oncol Biol Phys 1991; 21:885-98.        [ Links ]

26. Potish RA, Jones TK, Levitt SH. Factors predisposing to radiation-related small-bowel damage. Radiology 1979; 132:479-82.        [ Links ]

27. Pilepich MV, Asbell SO, Krall JM, et al. Correlation of radiotherapeutic parameters and treatment related morbidity - Analysis of RTOG study 77-06. Int J Rad Oncol Biol Phys 1987; 13:1007-12.        [ Links ]

28. Pilepich MV, Krall JM, Sause WT, et al. Correlation of radiotherapeutic parameters and treatment related morbidity - Analysis of RTOG study 75-06. Int J Rad Oncol Biol Phys 1987; 3:351-7.        [ Links ]

29. Yeoh EK, Horowitz M. Radiation enteritis. Surg Gynecol Obstet 1987;165:373-9.        [ Links ]

30. Newman A, Katsaris J, West JJ, et al. Small-intestinal injury in women who have had pelvic radiotherapy. Lancet 1973:1471-3.        [ Links ]

31. Chary S, Thomson DH. A clinical trial evaluating cholestyramine to prevent diarrhea in patients maintained on low-fat diets during pelvic radiation therapy. Int J Rad Oncol Biol Phys 1972; 21:521-34.        [ Links ]

32. Varma JS, Smith AN, Busuttil A. Function of the anal sphincters after chronic radiation injury. Gut 1986; 27:528-33.        [ Links ]

33. Varma JS, Smith AN, Busuttil A. Correlation of clinical and manometric abnormalities of rectal function followimg chronic radiation injury. Br J Surg 1985; 72:875-8.        [ Links ]

34. Birnbaum EH, Dreznik A, Myerson RJ, et al. Early effect of external beam radiation therapy on the anal sphincter: a study using anal manometry and transrectal ultrasounds. Dis Colon Rectum 1992; 35:757-61.        [ Links ]

35. Beck B, Brown F, Fletcher R, et al Indomethacin promotes healing of experimental esophagitis. Gastroenterology 1978; 74:1006.        [ Links ]

36. Pearson JG. The present status and future potential of radiotherapy in the management of esophageal cancer. Cancer 1977; 39:882-90.        [ Links ]

37. Ramírez M, Ibáñez G, Alarcón D. Stimulatory effect of metoclopramide on the esophagus and lower esophageal sphincter of ptients with PSS. Arth Rheum 1977;20:30-4.        [ Links ]

38. Blakwell JN, Holt S, Heading HC. Effect of nifedipine on esophageal motility and gastric emptying. Digestion 1981; 21:50-6.        [ Links ]

39. Orlando RC, Bozyaski EM. Clinical and manometric effects of nitroglycerin in diffuse esophageal spasm. N Engl J Med 1973; 289:23-5.        [ Links ]

40. Steer CB, Harper PG. Gastro-oesophageal complications in patients receiving cancer therapy: the role of proton pump inhibitors. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14(s1):17-21.        [ Links ]

41. Wada S, Tamada K, Yamamoto H, et al. Endoscopic hemostasis for radiation-induced gastritis using argon plasma coagulation. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18(10):1215-8.        [ Links ]

42. Roman S, Lombard-Bohas C, Pereira A, et al. Efficacy of argon plasma electrocoagulation to control bleeding from radiation-induced duodenitis. Gastroenterol Clin Biol 2003; 27(12): 1171-2.        [ Links ]

43. Grigsby PW, Pilepich MV, Parson CL, et al. Preliminary results of a phase I/II study of sodium pentosanpolysulfate in the treatment of chronic radiation-induced proctitis. Am J Clin Oncol 1990; 13:28-31.        [ Links ]

44. Lucarotti ME, Mountford RA, Bartolo DCC. Surgical management of intestinal radiation injury. Dis Colon Rectum 1991; 34:865-9.        [ Links ]

45. Lanas A, Martín-Mola E, Ponce J, et al. Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los antiinflamatorios no esteroideos. Gastroenterol Hepatol 2003; 26(8):487-504.         [ Links ]

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License