RADIOTERAPIA Y TRATAMIENTOS DE SOPORTE

 

Toxicidad sobre piel y mucosas: tratamientos de soporte

 

 

A. Montero Luis; A. Hervás; R. Morera; A. Ramos

Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

 

 

Introducción

La aparición de mucositis durante el tratamiento con radioterapia y/o radioquimioterapia representa la toxicidad no hematológica más frecuente. Se asocia con una morbilidad importante: dolor, odinofagia, hipogeusia, deshidratación e incluso malnutrición. La aparición de alteraciones en la piel durante la radioterapia es una consecuencia inevitable, hasta cierto punto, de la misma. La utilización cada vez más extendida de aceleradores lineales para los tratamientos y de técnicas para proteger la piel ha disminuido de forma notable la intensidad y severidad de estas reacciones. No obstante, el empleo creciente de esquemas de tratamiento que combinan radio y quimioterapia de forma simultánea así como las dosis progresivamente mayores de radioterapia hacen que la toxicidad cutánea continúe siendo un problema de primera magnitud en la práctica clínica diaria.

Todos los pacientes sometidos a radioterapia y/o radioquimioterapia sobre áreas de cabeza y cuello desarrollarán mucositis oral en algún momento del tratamiento, si bien la severidad de la misma dependerá tanto de las características del paciente como de las del tratamiento aplicado. Se estima que aproximadamente el 60% de los pacientes que reciben radioterapia exclusiva y más del 90% de aquellos en tratamiento con esquemas combinados de radio y quimioterapia desarrollarán un cuadro de mucositis severa¹. En un porcentaje no despreciable de ellos, esta complicación obligará la suspensión temporal o definitiva del tratamiento siendo incluso necesario en ocasiones el ingreso hospitalario para el control de los síntomas y asegurar el aporte nutricional.

La incidencia real de epitelitis aguda es difícil de determinar. Se estima que entre el 80% y 90% de todos los pacientes sometidos a radioterapia experimentan algún grado de afectación cutánea, principalmente eritema, y que un 10-15% sufren grados más avanzados como descamación húmeda o ulceración de la piel².

Un reciente estudio acerca de los efectos de la irradiación en mujeres con cáncer de mama, observó que más del 90% de las pacientes presentaban algún grado de toxicidad durante el tratamiento, pero que la incidencia de toxicidad limitante (grados 3-4) era inferior al 10%³.

La aparición y severidad de la toxicidad sobre piel y mucosas estará en estrecha relación con una serie de factores dependientes tanto del propio paciente, como de las características del tratamiento realizado.

Factores dependientes del paciente y de su estado:

- Edad.
- Estado nutricional.
- Hábitos tóxicos asociados, en especial consumo de alcohol y tabaco.
- Presencia de comorbilidades: anemia, diabetes, esclerodermia, infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

Factores relacionados con el tratamiento:

- Dosis total, volumen de tratamiento, energía, fraccionamiento.
- Utilización de quimioterapia concomitante.
- Cirugía previa.

 

Evaluación de la toxicidad

Las escalas más frecuentemente utilizadas para evaluar el grado e intensidad de la mucositis y epitelitis durante y después de la irradiación son las establecidas por el Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for Research and Treatment of Cancer (RTOG/EORTC)⁴ o por el National Cancer Institute (NCI.CTC versión 3.0). Ambas establecen la existencia de 5 grados en función de la intensidad de la afectación, desde la no presencia de cambios con respecto a la situación basal (Grado 0) hasta la aparición de ulceración y/o necrosis (Grado 4). (Figs. 1 y 2).

 

Tratamiento

Medidas generales

Es importante informar y concienciar al paciente acerca de la necesidad de mantener una adecuada higiene de la piel y las mucosas antes, durante y después del tratamiento^5-7.

Hay que realizar un meticuloso examen de la cavidad bucal antes de la irradiación, eliminando focos de posible infección y procediendo a la extracción de las piezas dentarias en mal estado. Igualmente es conveniente hacer saber al paciente que debe abstenerse de utilizar prótesis dentarias durante el tratamiento excepto en el momento de las comidas, así como evitar aquellos factores que contribuyan a la irritación de la mucosa como comidas excesivamente calientes, picantes o especiadas, bebidas alcohólicas, tabaco...

Igualmente es indispensable prevenir la desnutrición mediante el consejo dietético y el aporte de los suplementos nutricionales necesarios.

Especialmente importantes son las recomendaciones que se deben hacer a todos los pacientes a fin de mantener una adecuada higiene de la piel. Debe evitarse la utilización de perfumes, colonias y desodorantes así como el empleo de antisépticos que contengan agua oxigenada, alcohol, yodo o mercurio y sus derivados. El afeitado se llevará a cabo preferiblemente con maquinilla eléctrica y no con cuchillas. Será recomendable vestir con ropas sueltas preferiblemente de algodón y proteger la piel de la exposición directa al sol, viento y temperaturas extremas.

Hay que emplear analgésicos potentes desde las primeras manifestaciones de dolor con el fin de impedir que empeore el estado general así como el estado nutricional por la dificultad añadida que la mucositis supone para la ingesta oral. En muchos casos es preciso recurrir a la utilización de opiáceos siendo preferible emplear aquellos que se administran por vía transdérmica (fentanilo, buprenorfina) que evitan la molestia asociada a la ingesta oral. En los episodios de dolor irruptivo pueden emplearse también por vía tópica aplicándolo directamente sobre la mucosa oral (citrato de fentanilo).

Tratamiento específico

Antisépticos. Antibióticos. Antifúngicos:

Debido a los fenómenos de pérdida de la integridad de la barrera epitelial y mucosa, los cambios en el flujo y composición de la saliva y la leucopenia asociada a la quimioterapia, la mucosa de la cavidad oral de los pacientes sometidos a radio y/o radioquimioterapia puede verse colonizada por un gran número de microorganismos potencialmente patógenos, especialmente gram positivos, gram negativos y hongos.

Por este motivo se ha postulado la utilización de antisépticos y antimicóticos tanto para la prevención como el tratamiento de la toxicidad aguda sobre piel y mucosas^8-11.

Las infecciones asociadas ya establecidas deben combatirse enérgicamente con antibióticos y/o antifúngicos. Muy pocos agentes han demostrado realmente su utilidad en la prevención. No obstante, parece recomendable aconsejar sistemáticamente enjuagues con antisépticos no irritantes (povidona iodada) y ocasionalmente con antibióticos o antifúngicos.

Protectores de la barrera epitelial y mucosa

Antiinflamatorios

La manzanilla es una sustancia de conocidas actividades antiinflamatorias, antipépticas, antibacterianas y espasmolíticas. Se utiliza habitualmente en forma de lavados y enjuagues locales para la prevención y/o tratamiento de la toxicidad leve¹².

Los emolientes como el ácido pantoténico, la urea, el aloe vera, la avena, proporcionan alivio sintomático y mejoran la calidad de vida de los pacientes al evitar la desecación de la capa córnea de la piel por efecto oclusivo, pero no aportan hidratación a la piel. Es conveniente utilizarlos desde el primer día de la irradiación^13-19.

El sucralfato es una sal de aluminio no absorbible utilizada en el tratamiento de las úlceras gástricas. Actúa mediante la unión a proteínas de la mucosa formando una barrera mecánica. También posee un una acción cicatrizante mediante la estimulación del crecimiento celular al inducir la síntesis de prostaglandinas y del factor de crecimiento epitelial (EGF) así como incrementando la circulación epitelial y la producción de moco. Por último que actúa como antiinflamatorio local y tiene acción antibacteriana propia^20-23.

Otra sal de aluminio hidratada utilizada con cierta frecuencia es el caolin-pectina, empleada habitualmente para el tratamiento de cuadros diarreicos. Su acción se basa en la formación de una barrera mecánica sobre la mucosa dañada²⁴.

La benzidamina, un antiinflamatorio no esteroideo con propiedades antisépticas que se utiliza por vía tópica, actúa bloqueando la síntesis de prostaglandinas, estabiliza las membranas y previene las lesiones vasculares^25-27.

El ácido hialurónico es un polímero natural presente en la dermis en condiciones normales y que actúa en los procesos de cicatrización mediante la estimulación de granulocitos y fibrina y la proliferación de fibroblastos²⁸. Del mismo modo, el alginato sódico, un polímero de cadena larga que se extrae de las algas marinas, se ha empleado frecuentemente para el tratamiento de heridas exudativas y pude tener utilidad en el seno de epitelitis agudas de moderada-severa intensidad²⁹.

El empleo de corticoesteroides para el tratamiento de la epitelitis se basa en sus conocidas propiedades antiinflamatorias. Si bien se han utilizado ampliamente en radioterapia, su validez continua siendo controvertida, ya que varios estudios no demostraron beneficio en los pacientes tratados con corticoesteroides tópicos. Una posible explicación estaría en la utilización de corticoides de baja potencia, en la heterogeneidad de los pacientes y tratamientos administrados en estos estudios y en la enorme variabilidad en su administración. Recientes ensayos utilizando corticoesteroides tópicos de mediana-alta potencia sí que han mostrado beneficios significativos en el tratamiento de la radiodermitis aguda³⁰.

Otros fármacos y sustancias empleados tanto en el tratamiento como en la prevención de la toxicidad aguda sobre piel y mucosas han sido: misoprostol, análogo de la prostaglandina E1 que estimula la proliferación celular y la producción de moco^{31, 32}; azelastina, antihistamínico utilizado habitualmente en el tratamiento de procesos alérgicos, posee propiedades antiinflamatorias; glutamina, aminoácido no esencial con reconocido efecto protector sobre el tracto gastrointestinal durante la radioterapia³³; hidrogeles e hidrocoloides, apósitos utilizados en enfermos con quemaduras severas, estarían indicados en el tratamiento de la descamación húmeda porque favorecen la cicatrización y reducen el tiempo necesario para la misma^{3, 34}.

Inmunomoduladores y estimuladores de la regeneración celular

El acúmulo local de neutrófilos derivado de la administración sistémica de los factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) o de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) en pacientes sometidos a quimioterapia intensiva y/o trasplante de médula ósea ha demostrado aumentar los mecanismos de defensa de la mucosa oral y permitir una cicatrización más rápida de la mucosa. Se han observado también resultados prometedores al utilizar ambos factores por vía tópica para la cicatrización de heridas y úlceras varicosas crónicas. Esta evidencia ha llevado a intentar evaluar su efecto tanto en utilización sistémica como tópica en enjuagues en la prevención y el tratamiento de la mucositis oral radioinducida^{35, 36.}

La utilización de láseres de baja energía de He/Ne ha demostrado que acelera la reepitelización, pudiendo por ello tener utilidad en la prevención y tratamiento de la mucositis³⁷.

Radioprotectores: amifostina, orgoteína

Aunque la indicación aprobada de este fármaco es la prevención de la xerostomía a largo plazo tras radioterapia, numerosos ensayos han incidido en su posible papel en la prevención y atenuación de los síntomas de la mucositis aguda radioinducida tanto en pacientes con cáncer colorrectal o de cabeza y cuello. En 1999 la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) recomendó la utilización de amifostina para disminuir la incidencia y severidad de la mucositis aguda durante la radioterapia así como de la toxicidad tardía en pacientes con tumores de cabeza y cuello tratados con radioterapia^38-44.

La orgoteína (superóxido simutasa (SOD)), es una metaloproteína con capacidad para catalizar el radical superóxido a peróxido de hidrógeno y oxígeno impidiendo su acción sobre las membranas celulares y los ácidos nucleicos. Además, posee propiedades antiinflamatorias, antivirales y quimiotácticas.

La orgoteína es capaz de controlar los efectos secundarios de la radioterapia sin disminuir la eficacia antitumoral. Diversos ensayos han demostrado su eficacia tanto en el tratamiento como en la prevención de la toxicidad tardía, principalmente fibrosis subcutánea, como aguda, especialmente epitelitis, mucositis, enteritis o cistitis^45-49.

 

Conclusiones

La mucositis aguda es un fenómeno inherente a la radioterapia en los tratamientos de tumores de cabeza y cuello. Pese a la gran cantidad de medidas y fármacos empleados sólo unos pocos han demostrado su utilidad en ensayos aleatorizados. Nuevos fármacos analgésicos como la capsaicina, inmunomoduladores como el AM3 o la administración tópica de inmunoglobulinas se perfilan como nuevas formas de tratamiento de esta complicación.

El manejo actual no deja de ser paliativo, encaminado principalmente al control de los síntomas hasta la reparación fisiológica del epitelio de la mucosa. Sin embargo, emerge con fuerza el concepto de prevención frente a tratamiento, sobre todo en lo que a las complicaciones tardías del tratamiento se refiere, empleando fármacos con actividad reconocida en la prevención pero que no disminuyan la eficacia del tratamiento.

 

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