Correlación de los síntomas con coincidencia entre los examinadores

En 79% de los miembros con una valoración unánime de presencia o ausencia de debilidad por parte de los dos examinadores, la valoración coincidió con la presencia de síntomas y el valor-kappa por lo tanto, fue calculado en 0.57 (CI 0.37 - 0.77). La sensibilidad de la conclusión unánime de la presencia de debilidad en miembros sintomáticos fue 0.84, mientras que la especificidad de identificar ausencia de debilidad en miembros asintomáticos fue de sólo 0.45. Los valores predictivos positivo y negativo fueron 0.74 y 0.87, respectivamente (Tabla IV).

Tabla IV. Coincidencia entre la identificación de alguna debilidad por parte
de los dos examinadores y la relación con el estado de los síntomas

Los números entre paréntesis representan las figuras correspondientes con la aplicación de la examinación completa [8]

Discusión

El examen neurológico, en particular la evaluación de la función muscular individual, se ha visto desfavorecido porque muchos asumen que es "subjetivo" y por lo tanto no confiable. A pesar de la poca evidencia para este punto de vista, muchos de los pacientes frecuentemente afectados de gravedad que se quejan del dolor en miembros superiores, entumecimiento y/o hormigueo son escépticos y tienen una tendencia a rechazar el origen somático de los síntomas ^13-16. Esto en particular, puede aplicarse a muchos de los pacientes que presentan quejas de miembros superiores relacionadas al trabajo que no pueden ser clasificadas de acuerdo a las prácticas actuales de examinación y criterios de diagnóstico.

Se ha demostrado que la examinación exhaustiva presentada anteriormente de los puntos neurológicos seleccionados para representar la función de los nervios de los miembros superiores ha sido precisa y capaz de predecir con exactitud la presencia de síntomas ^6-8 (Tabla IV). A pesar de representar un enfoque convencional que debe incluirse en el examen físico de miembros superiores, la parte neurológica del examen rara vez es aplicada con un gran nivel de detalles y puede considerarse complicada de realizar e interpretar.

Hubo muchas razones para estudiar la viabilidad de limitar el examen neurológico de miembros superiores a la evaluación de fuerza de sólo seis músculos de los miembros superiores. Son desafiantes las dificultades obvias del diagnóstico con las que los clínicos se enfrentan cuando se encuentran con pacientes que presentan quejas relacionadas con los miembros superiores, en particular los pacientes que no pueden ser clasificados de acuerdo a los criterios convencionales de diagnóstico y también acerca del uso injustificado y generalizado de etiquetas de diagnóstico que no reflejan el tejido dañado y tampoco su localización y patología. Sin embargo, también genera preocupación abogar por un examen neurológico exhaustivo que los clínicos pueden encontrar muy difícil o que requiere de mucho tiempo.

Para afrontar este desafío, el objetivo fue presentar un examen simple de ítems neurológicos por medio del cual la identificación de signos neurológicos pudiese complementar el examen físico convencional de miembros superiores y con un alto grado de certeza contribuir al diagnóstico, explicando los síntomas que podrían deberse a una condición relacionada con los nervios.

La prueba manual de solo tres pares antagonistas de músculos que trabajan sobre el hombro, el codo y la muñeca, es rápida y fácil de recordar. La interpretación del resultado de este examen también es relativamente simple.

La debilidad muscular fue frecuente en la muestra de pacientes estudiados y pudo identificarse con una mediana de valor-kappa de 0.58 (Tabla I). Esta fiabilidad es aceptable y de hecho, superior a aquella de otras partes del examen neurológico del que usualmente se dependía, por ejemplo, el signo de Babinski ¹⁷.

La consistencia entre los dos examinadores acerca de sus hallazgos se opone a su modo de examinar pacientes. Por lo tanto, la prueba de estos seis músculos cumple con los requisitos de simplicidad y fiabilidad.

Los dos examinadores encontraron debilidad en uno o más músculos en el 92% y 84% de los 38 miembros sintomáticos respectivamente, lo que significa que este examen limitado es capaz de identificar la debilidad en casi todos los miembros sintomáticos en la muestra estudiada. Una debilidad considerable puede estar presente (20-25%) aún cuando la resistencia externa muscular no la revela y entonces se requiere cierta cantidad de fuerza reducida para la detección por medio de la prueba manual ¹⁸. En este contexto, los hallazgos presentados son notables. Con un pleno acuerdo entre calificadores, las estimaciones de los dos examinadores acerca de la presencia o ausencia de debilidad reflejaron los síntomas subjetivos moderadamente bien (kappa = 0.57). En los miembros con coincidencia entre la evaluación de los dos examinadores, la sensibilidad de este examen limitado fue aún mayor que aquella en el examen exhaustivo presentado anteriormente (0.84 and 0.73, respectivamente) ⁸.

La debilidad identificada puede deberse a condiciones neuropáticas o no neuropáticas. Mientras que este estudio no puede distinguir entre estas, sí sugiere la presencia de una implicación de los nervios en una proporción de los miembros sintomáticos con debilidad muscular mientras una implicación nerviosa es menos probable en miembros sintomáticos con fuerza intacta en los seis músculos. En esta muestra de pacientes hubo pocas condiciones sintomáticas de miembros superiores sin un componente neuropático. Esta observación difiere de la percepción general de que los trastornos en miembros superiores relacionados con el trabajo, se hallan localizados principalmente en tendones, inserciones y músculos, etc.

Los dos examinadores también identificaron debilidad en una alta proporción (30% y 50%, respectivamente) en los 44 miembros asintomáticos (Tabla IV). En los miembros con coincidencia entre los dos examinadores, la especificidad del examen limitado a los seis músculos fue sólo del 0.45, mientras que el examen exhaustivo presentado anteriormente fue mucho más específico (0.86) ⁸. La debilidad en miembros asintomáticos no puede explicarse pero está escasamente relacionada con la presencia de una aflicción en curso de los nervios periféricos como el atrapamiento, que probablemente sea doloroso.

La baja especificidad indica que un examen limitado a la prueba manual de seis músculos claramente no es apropiado para fines diagnósticos de confirmación y que la identificación de fuerza reducida requiere de un examen más a fondo como la evaluación de alodinia de los troncos nerviosos para identificar o descartar una aflicción nerviosa.

El concepto de debilidad

La debilidad puede ser un fenómeno objetivo y/o subjetivo. Puede ser de carácter global o limitada a uno o algunos músculos, por ejemplo, músculos que comparten inervación. Si el paciente experimenta debilidad o no, el fenómeno objetivo de identificar fuerza reducida en uno o más músculos individuales durante el examen físico, puede ser tema de interpretación.

La debilidad puede reflejar el estado de los músculos de un sujeto sano en mala condición física, por ejemplo, a consecuencia de la inactividad o puede estar relacionada con astenia que acompaña un trastorno que puede estar limitado o no al sistema musculoesquelético en sí mismo. La debilidad muscular también puede estimularse para lograr alguna ventaja. Lo común de estas situaciones es que la debilidad rara vez ocurre en patrones con algunos músculos débiles y otros intactos. Además, la debilidad puede ser inducida por el dolor (a pesar de que esta terminología probablemente se usa más de lo que se la justifica).

La debilidad inducida por el dolor tiende a involucrar un único músculo o algunos músculos mientras que otros músculos con la misma inervación generalmente pueden testearse sin ser agravados por el dolor.

La debilidad individual o patrones de debilidad no necesariamente se deben a paresias, es decir, una aflicción del sistema nervioso periférico (o central). La debilidad global (en este caso en los seis músculos examinados) es rara pero si está presente puede representar una aflicción de todas las cuerdas del plexo braquial o puede ser el resultado de las causas que se enumeran anteriormente. La debilidad en un único músculo puede también tener otras causas diferentes a una aflicción del nervio que inerva a ese músculo. El uso doloroso de algún músculo debido a una tendinitis por ejemplo, puede evitar el esfuerzo de la fuerza plena y va a estar acompañado por dolor de la estructura. Sin embargo, las debilidades de varios músculos con un patrón en conformidad con hechos anatómicos (tales como patrones de inervación de un nervio periférico) tienen más probabilidades de representar paresias y reflejar una condición neurológica en lugar de no neurológica. Además, la identificación de alodinia mecánica a lo largo del tronco nervioso, adonde de acuerdo con el patrón de debilidad la aflicción nerviosa puede estar localizada, sugeriría que la debilidad está relacionada con una condición neuropática focal.

Un patrón de paresia muscular que ocurre secundariamente a una aflicción nerviosa periférica como el atrapamiento, probablemente esté acompañado de alodinia mecánica de los troncos nerviosos en el lugar del atrapamiento ⁷. La ausencia de dolor en los troncos nerviosos, por otro lado, se opone a la teoría de que el atrapamiento de nervios en curso está causando la debilidad. De la misma manera, la debilidad muscular acompañada de alteraciones de la sensibilidad, probablemente represente una paresia, si el músculo débil y la sensibilidad cutánea alterada tienen la misma inervación. En consecuencia, la demostración de alodinia del tronco nervioso o disfunción sensorial con una localización apropiada además de la debilidad, va a incrementar la especificidad comparada con la del examen aislado de fuerza muscular.

En un estudio previo con la misma muestra de pacientes, hubo una destacada sensibilidad del tronco nervioso en localizaciones específicas que se relacionaron con los patrones de debilidad descubiertos ⁷. Este hallazgo sugiere que las debilidades identificadas representan paresia. Por ejemplo, la alodinia mecánica estuvo presente en el plexo braquial en el surco deltoide-pectoral en todos los 14 miembros en los que ambos examinadores identificaron un patrón de debilidad (deltoideo posterior, bíceps, flexor radial del carpo de la muñeca) de acuerdo con una plexopatía braquial infraclavicular (síndrome del pectoral menor) ⁷. Por lo tanto, la evaluación de la alodinia del tronco nervioso además de la prueba de fuerza muscular mejoraría la especificidad.

Patrón para la comparación

Lo más probable es que las paresias sean sintomáticas (validez convergente), mientras que los síntomas van a ser relativamente menos probables en miembros sin paresias (validez discriminante). Esta lógica se aplica a pesar de reconocer que los síntomas pueden tener otras causas diferentes a una aflicción o aflicciones nerviosas y que éstas pueden ser asintomáticas. Aunque se reconoce que los síntomas no son un criterio ideal para la comparación, no es posible aplicar un criterio mejor en este estudio. No existe una norma de oro ⁸.

Para que la electrofisiología sirva como norma de oro requeriría una evaluación global de la conducción nerviosa en muchos niveles en un gran número de nervios así como estudios electrofisiológicos de múltiples músculos. Dicha examinación exhaustiva bilateral de los nervios de miembros superiores, el plexo braquial y las raíces sería dolorosa, costosa y demandaría mucho tiempo y por estas razones, no sería viable. Más importante aún, la electrofisiología es tema de interpretación y por razones técnicas y otras, no puede servir como estimación válida para la neuropatía focal ¹⁹. Por ejemplo, la compresión del nervio mediano a nivel del codo (síndrome del pronador) rara vez se detecta midiendo la velocidad de la conducción sensorial y motriz ^20,21.

El diagnóstico electrofisiológico del síndrome del túnel radial tampoco es confiable ²². La plexopatía braquial constituye un enorme desafío con respecto al electrodiagnóstico ^23-26. La confianza infundada en la evaluación electrofisiológica de los atrapamientos de nervios como éstos pueden prevenir un diagnóstico correcto por no poner énfasis en los parámetros neurológicos físicos tales como los aplicados en este estudio y en anteriores ^6,7. Las limitaciones comparables se aplican a los estudios de imagen. Mientras los nervios y anomalías circundantes pueden visualizarse ²⁷, la precisión con respecto a la detección de, por ejemplo, atrapamiento de nervios por ultrasonido e imágenes por resonancia magnética sigue siendo desconocida. Esto se debe a que el resultado de la imagen se comparó con estándares, tales como hallazgos quirúrgicos o electrofisilogía ²⁸ que no sirven como estimaciones válidas para estas condiciones. Un intento por hacer eso puede causar además un riesgo de confundir por indicación.

Interpretación

La debilidad muscular de acuerdo con la inervación sugiere al examinador que el paciente es confiable, mientras que la presencia de debilidad con una distribución aleatoria debe ser seriamente examinada. La interpretación del resultado de la prueba muscular fue proporcionada por Hagert y Hagert ⁵. Con una fuerza normal en los seis músculos seleccionados para este estudio, muchas localizaciones de neuropatía serían improbables, por ejemplo, el plexo braquial, el nervio axilar, el nervio radial y el nervio mediano a nivel del codo. Por otra parte, si la debilidad en cualquiera de estos músculos no puede ser explicada de manera satisfactoria desde otro razonamiento en un miembro sintomático, el clínico no debe concluir, sin cuestionar, que hay ausencia de neuropatía.

La identificación de toda debilidad muscular debe estar seguida de una examinación más completa de los nervios de los miembros superiores para brindar más evidencia en la definición y localización de algún tipo de aflicción nerviosa, por ejemplo, una prueba de músculos adicionales y una evaluación de nuevos puntos neurológicos. En particular, debe buscarse alodinia mecánica del tronco nervioso ^6-8. Con debilidad en alguno de los seis músculos, la presencia aislada del síndrome del túnel carpiano, neuropatía ulnar y síndrome del túnel radial es improbable. Se debe reconocer la probable presencia de doble o triple compresión ^29,30, que de acuerdo a nuestros estudios previos parecen ser fenómenos comunes en la muestra de pacientes estudiados con síntomas en miembros superiores ⁷.

Este estudio presenta el resultado de la prueba de seis músculos solamente pero el total de la examinación constó de un número mayor de ítems neurológicos (fuerza en 16 músculos, sensibilidad en 7 territorios y mecanosensibilidad del tronco nervioso en 20 lugares). La examinación comenzó con la prueba manual de músculos seguida de prueba sensorial y finalmente palpación de tronco nervioso. Para evitar una evaluación tendenciosa de las pruebas musculares de otros hallazgos tales como mecanosensibilidad anómala del tronco nervioso, se suponía que los examinadores registraban todos los hallazgos independientemente uno del otro. La baja especificidad (muchos músculos débiles en miembros asintomáticos) se opone a dicha tendencia que, sin embargo, no puede excluirse.

Limitaciones

Este estudio se basa en el concepto de que es posible examinar músculos individuales de manera aislada sin la interferencia de otros músculos. Mientras que es viable examinar ciertos músculos de manera aislada, una correcta y completa evaluación de fuerza muscular individual no puede lograrse cuando varios músculos participan en un movimiento particular. Este estudio apunta a abordar este desafío posicionando el miembro para optimizar la función del músculo a ser evaluado y al mismo tiempo impedir la influencia de otros músculos (Tabla I).

Los seis músculos estudiados no representan la raíz Th1 ni los tres atrapamientos nerviosos comunes de miembros superiores: neuropatía ulnar a nivel del codo así como también la muñeca, síndrome del túnel carpiano y síndrome del túnel radial. La identificación de la neuropatía ulnar, síndrome del túnel carpiano y síndrome del túnel radial requiere de la examinación de la fuerza en el abductor del meñique, músculo abductor corto del pulgar y el músculo extensor cubital del carpo ulnar respectivamente ¹⁰. Estas condiciones pueden ocurrir de manera aislada o acompañar una aflicción más proximal del radio o nervios medianos, el plexo braquial o las raíces. La alta sensibilidad en la muestra examinada indica la adecuación de examinar seis músculos como un enfoque diagnostico en los nervios de miembros superiores y la infrecuencia de la presencia aislada de estas tres ubicaciones comunes de atrapamiento en una muestra de pacientes derivados a un departamento de medicina laboral.

Los síntomas no son necesariamente causados por aflicciones de nervios periféricos pero pueden ser causados por trastornos en miembros superiores de carácter no neurógenos que por lo tanto también deben examinarse. Estos trastornos pueden ocurrir de manera aislada, por ejemplo, la plexopatía braquial puede complicar una tendinitis de hombro; la epicondilitis lateral o inflamación de la articulación radiohumeral puede afectar los nervios radial o interóseo posterior adyacente; el síndrome del túnel carpiano puede desarrollarse de manera secundaria al aumento de presión a causa de la inflamación de los tendones flexores en el túnel carpiano.

Los síntomas neuropáticos pueden localizarse lejos de una lesión focal, por ejemplo, el dolor en codo o muñeca puede originarse de una plexopatía braquial o de una compresión en la raíz cervical. Por lo tanto, la examinación física de miembros superiores no debe limitarse al área sintomática sino cubrir el cuello y todo el miembro.

Los clínicos tienden en principio a interpretar el dolor neuropático en miembros superiores y la disfunción como síndrome del túnel carpiano o compresión de una raíz cervical, mientras que se contempla y examina en menor grado a la implicación de la porción intermedia de la ramificación nerviosa de miembros superiores de casi un metro de largo. Teniendo en cuenta la frecuencia de la examinación de esta parte de los nervios de miembros superiores de anomalías neurológicas de acuerdo con la plexopatía braquial infraclavicular, neuropatía mediana y neuropatía interósea posterior a nivel del codo ⁷, los autores consideran al enfoque limitado entre pacientes en medicina laboral como un gran problema.

Consecuencias de los hallazgos

La baja especificidad (0.45) de un examen limitado a seis músculos es claramente insuficiente para un diagnóstico de confirmación, mientras que la alta sensibilidad puede ser un argumento para usar el examen de estos músculos como una herramienta pre-diagnostica para la neuropatía de miembros superiores. Este control puede aplicarse en el ámbito clínico así como epidemiológico por ejemplo, trabajadores con riesgo de neuropatía en miembros superiores. La viabilidad del uso del examen muscular como control debe estudiarse en poblaciones expuestas con enfermedades que varían en cuanto a frecuencia y gravedad. La relación con el estado del síntoma del resultado de un examen cegado más exhaustivo de ítems neurológicos se ha demostrado en una muestra de operadores de computadoras "sanos" y activos.

Este estudio no apoya la hipótesis de que la función muscular alterada no puede detectarse en pacientes con una leve compresión nerviosa ³². En realidad, sugiere que el hecho de no incluir el examen de la fuerza muscular individual en la examinación física de pacientes con trastornos en miembros superiores, en particular pacientes que de otro modo serían diagnosticados no clasificables, puede tener consecuencias imprevistas. En el ámbito clínico, se puede malinterpretar a los pacientes o brindar el tratamiento incorrecto o no brindarles tratamiento. En los estudios epidemiológicos las medidas insensibles de efectos en la salud pueden causar resultados negativos erróneos y en consecuencia una prevención perdida.

La neuropatía de miembros superiores como una condición relacionada al trabajo-relación con el síndrome por esfuerzo de repetición

Este estudio no ha tenido como objetivo analizar la causalidad sino simplemente evaluar los potenciales de una simple evaluación física de la función muscular en una muestra derivada a un hospital clínica de medicina laboral.

Sin embargo, una serie de informes han tratado las aflicciones nerviosas en miembros superiores relacionadas con el trabajo ^30,32 incluyendo plexopatía braquial ^23,33. Werner ³⁴ y Hagert et al.³⁵ informaron que las cargas rotacionales de antebrazo causan síndrome del túnel radial en lugar de epicondilitis y Stål et al. describieron síndrome del pronador en una elevada proporción de mujeres ordeñadoras ³⁶. Los datos epidemiológicos recientes avalan que la neuropatía de miembros superiores puede estar relacionada con el trabajo tal como se ha mostrado, por ejemplo, síndrome del túnel radial ³⁷.

Conclusiones

La prueba manual de los seis músculos de miembros superiores es fácil de aprender e interpretar y rápida de realizar. Se ha demostrado que esta examinación también es confiable y que el resultado del examen refleja los síntomas.

En la muestra de pacientes estudiados derivados al departamento de medicina laboral, se ha demostrado que la prueba manual de los seis músculos de miembros superiores es un enfoque altamente sensible en la identificación de debilidad que puede estar relacionada a aflicciones nerviosas. Debido a la limitada especificidad, sin embargo, la examinación no es apropiada para un diagnóstico confirmativo. Puede servir para un enfoque de diagnóstico preliminar para neuropatía de miembros superiores en pacientes individuales así como también en poblaciones. La examinación puede resultar particularmente útil cuando el examen físico convencional de miembros superiores no puede explicar o no puede explicar completamente las quejas del paciente.

Si es positiva, esta examinación debe estar seguida de una nueva evaluación neurológica. Si es negativa, el examinador debe aún considerar la probable presencia de condiciones neuropáticas que este examen no cubre, en particular la neuropatía ulnar, el síndrome del túnel radial y el síndrome del túnel carpiano.

Los hallazgos presentados pueden sostener que, en la examinación física, los clínicos que tratan con trastornos en miembros superiores deben incluir una evaluación manual de la fuerza muscular en seis músculos de miembros superiores que representan tres pares antagonistas: pectoral mayor/deltoideo posterior, bíceps/tríceps y flexor radial de la muñeca/extensor radial corto de la muñeca.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.

Agradecimientos

El professor C-G Hagert, Lund, ha desarrollado el enfoque para el diagnóstico físico relativo a la prueba sistemática de músculos individuales y la identificación de mialgia en probables ubicaciones de la neuropatía. Es reconocido por brindar su conocimiento y experiencia en este campo y por la enseñanza de la prueba muscular manual.

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Dirección para correspondencia:
Jose Hernán Alfonso
Correo electrónico: jose.alfonso@stami.no

Recibido: 13-11-14
Aceptado: 18-11-14