Introducción

La silicosis es una enfermedad pulmonar intersticial que se produce a consecuencia de la inhalación de sílice cristalina. Es considerada la enfermedad ocupacional más letal y duradera del siglo XX. Se caracteriza por generar un daño progresivo que provoca fibrosis pulmonar, con el consiguiente riesgo de desencadenar discapacidad e incluso la muerte del individuo.

Tanto la detección precoz como el control de las condiciones laborales son fundamentales para prevenirla y modificar su curso clínico. La exposición laboral al polvo de sílice cristalina se da en numerosas industrias y en múltiples actividades laborales, una de las más recientes y novedosas se encuentra en relación con las actividades laborales con relación a los conglomerados de cuarzo^1,2.

El riesgo de desarrollar la enfermedad se encuentra en estrecha relación con la magnitud de la exposición acumulada a polvo de sílice a lo largo de la vida laboral. La exposición se puede deducir del producto existente entre la fracción de polvo respirable por el porcentaje de sílice libre medido en mg/m³ y por el número de años de exposición.

Diferentes estudios muestran que la relación entre la exposición a sílice y el desarrollo de producir silicosis con una exposición de 0,05 mg/m³ durante una vida laboral de 30 años es de un 20-30%. Sin embargo, esto no es una condición sine qua non, no cumpliéndose en todos los pacientes expuestos. No existe umbral seguro y sin riesgo. Disminuir la exposición supone reducir el riesgo. El polvo de sílice que más riesgo muestra es aquel que presenta concentración elevada de sílice seca y recién fracturada. Respecto a las partículas inhaladas, las más peligrosas son aquellas cuyo tamaño se encuentra entre 0,5-6 micrómetros, debido a su capacidad para alcanzar el alveolo. Los factores de riesgo que implican una progresión de la enfermedad son: los altos niveles de exposición, la historia previa de tuberculosis (TBC) y la profusión de opacidades radiológicas en los estudios de imagen².

Existen diversas formas clínicas de la silicosis de las cuales, la silicosis crónica simple y complicada forman parte de las presentaciones clínicas más frecuentes que aparecen tras 10-15 años de exposición a sílice cristalina. Su expresión clínica puede cursar desde asintomática como es el caso de la silicosis crónica simple, hasta la presencia de disnea y tos en las formas clínicas complicadas, pudiendo aparecer en esta última, alteración de las pruebas de función respiratorias y pudiendo progresar hacia la insuficiencia respiratoria y cor pulmonale crónico. La manifestación radiológica clásica de la silicosis simple es la presencia de un patrón nodular difuso y bilateral con tendencia a mayor afectación en los lóbulos superiores y en las zonas posteriores del pulmón. Desde la forma crónica simple puede progresar a una silicosis complicada. Dentro de este grupo se encuentra la fibrosis pulmonar intersticial siendo el síntoma más frecuente la tos. Los estudios de imágenes se comportan de forma similar a la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), aunque se trata de una forma clínica poco estudiada, su evolución parece transcurrir diferente a la FPI³.

La silicosis acelerada, es aquella que aparece tras 5-10 años de exposición a sílice cristalina y progresa hacia formas complicadas con mayor frecuencia y velocidad. Suele cursar con disnea secundaria al deterioro acelerado de la función pulmonar.

Por último, tenemos la silicosis aguda siendo aquella que aparece luego de una exposición masiva de altas dosis de sílice. Tanto la radiología como la sintomatología es muy similar a la proteinosis alveolar, de ahí su denominación de “silicoproteinosis”, los síntomas están dados por disnea, tos, pérdida de peso y progresión hacia insuficiencia respiratoria. En la radiografía de tórax se observan consolidaciones perihiliares bilaterales, y en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), un patrón difuso en vidrio deslustrado o consolidaciones del espacio aéreo con calcificaciones nodulares y adenopatías hiliares bilaterales a veces calcificadas. Ésta forma clínica no tiene un tratamiento específico. Se han intentado glucocorticoides, lavado pulmonar completo y trasplante pulmonar. El tratamiento principal es evitar la exposición a la sílice³.

En casos más graves, pueden encontrarse en la radiografía masas de fibrosis pulmonar (FMP), u otros tipos de patrones radiológicos, como el patrón retículo-nodular difuso, o el patrón acinar bilateral.

El diagnóstico de silicosis se basa en una historia laboral de exposición a sílice cristalina, como segundo criterio los estudios radiológicos con hallazgos característicos (radiografía de tórax simple con profusiones 1/1 según la clasificación ILO) y como tercer o último criterio la exclusión de otras patologías.

En 1995, la Organización Mundial de la Salud inició una campaña para disminuir la incidencia de silicosis para el año 2030, sin embargo, la silicosis sigue siendo un importante problema de salud a nivel internacional. En 2016, el Global Burden of Disease Study estimó 10.400 muertes por año y 210.000 años de vida perdidos debido a la silicosis^4,5.

En España la incidencia de silicosis parece ir aumentando según las últimas estadísticas del Instituto Nacional de Silicosis (INS), pasando de 115 casos en el 2007 hasta un aumento anual de 256 casos en el 2011, al igual que otra fuente oficial como el Observatorio de Enfermedades Ocupacionales con un mayor reporte de casos de 95 a 295 en el mismo periodo².

Desde principios de la década de 2000, la piedra artificial también conocida como se ha convertido rápidamente en un material popular para la fabricación de encimeras de cocina y baño. La piedra artificial, también conocida como conglomerado de cuarzo, es un material compuesto de cuarzo como relleno principal, con la adición de vidrio coloreado, metales o espejos unidos por una resina de polímero⁶. El contenido de sílice cristalina de estos materiales es superior al 90%, mucho más alto que el de la roca ornamental utilizada tradicionalmente, como el granito (30%) o el mármol (3%)⁷. Los trabajadores modifican las losas de piedra artificial según las especificaciones del cliente, lo que incluye la producción de cortes para la instalación de topes de cocina, baños y grifería. El corte y pulido del material sin supresión del polvo con agua, está asociado con la generación de niveles extremos de polvo de sílice respirable, 300 veces por encima del límite de exposición ^7,8.

Aunque hasta la fecha no se han publicado estudios longitudinales relevantes sobre el riesgo de silicosis relacionado a esta actividad, se han descrito series de casos de silicosis en trabajadores de este sector industrial. En estos estudios, destacan formas complicadas de la enfermedad con períodos relativamente cortos, lo que sugiere exposiciones intensas debidas a las concentraciones elevadas de sílice cristalina en los conglomerados de cuarzo. Uno de los estudios más relevantes publicado recientemente es el realizado por Guarnieri et al, en el cual se aprecia una alta incidencia de silicosis en trabajadores expuestos a polvo de sílice de conglomerados de cuarzo, evidenciándose una exposición acumulativa a la sílice en polvo, tanto entre los casos con silicosis y sin silicosis. Una de las evidencias aportadas en este estudio es la correlación existente entre el volumen de dilución y la espirometría, mostrando un descenso importante del mismo a lo largo del estudio, en los trabajadores que presentaron silicosis^9-11.

Las tareas que pueden implicar riesgo de exposición son la fabricación de tableros de conglomerados, la elaboración de piezas de marmolería o la instalación de piezas elaboradas en edificios. Para controlar el riesgo derivado de la exposición a sílice, es necesario el empleo adecuado de medidas específicas de prevención y protección, sin las cuales aumentará el riesgo de inhalación de sílice¹⁰.

La silicosis es una enfermedad prevenible, esto se fundamenta en la necesidad urgente de identificar a los trabajadores y la exposición excesiva al polvo de sílice. La presente investigación se basa en estimar el riesgo de silicosis complicada y/o acelerada en trabajadores expuestos a polvo de sílice proveniente del uso de conglomerados de cuarzo en su lugar de trabajo frente a los trabajadores expuestos a polvo de sílice en la transformación de roca ornamental, mediante la estimación de indicadores de riesgo, así como el estudio de las características individuales que determinen mayor susceptibilidad de desarrollar la enfermedad.

Como hipótesis de esta investigación se plantea que los trabajadores expuestos a polvo de sílice cristalina de conglomerados de cuarzo presentan mayor riesgo a padecer silicosis complicada y/o acelerada que los trabajadores expuestos a polvo de sílice de roca ornamental.

Se propuso como objetivo principal, estimar la frecuencia de riesgo de silicosis complicada y/o acelerada en trabajadores expuestos a polvo de sílice proveniente del uso de conglomerados de cuarzo en su lugar de trabajo frente a los trabajadores expuestos a polvo de sílice en la transformación de roca ornamental.

Como objetivos específicos se plantea establecer las características individuales que determinan una mayor susceptibilidad de desarrollar silicosis complicada y/o acelerada en trabajadores expuestos, describir la frecuencia y porcentaje de puestos de trabajo con mayor riesgo de desarrollo de silicosis complicada y/o acelerada y determinar y analizar el tipo de silicosis que desarrollan los trabajadores a riesgo.

Métodos

Se diseñó un estudio de casos y controles prevalentes, distribuidos en función de la exposición a conglomerados de cuarzo o a roca ornamental.

Al objeto de mejorar la potencia del estudio se estableció una ratio de dos controles por cada caso, con la finalidad de controlar posibles factores de confusión o interacciones entre factores.

Resultados

La muestra seleccionada estuvo compuesta por 90 individuos, constituida por 15 casos (16,67%) de trabajadores con silicosis expuestos a conglomerados de cuarzo, 15 casos (16,67%) de silicosis en trabajadores expuestos a roca ornamental y 60 controles (66,67%) separados según el tipo de exposición respectivamente.

Respecto al sexo de los sujetos estudiados cabe destacar que 89 de los trabajadores (98,89%) fueron hombres, con la excepción de una (1) mujer (1,11%) en el grupo de los controles expuestos a conglomerados de cuarzo.

La media de edad de la muestra estudiada fue de 55,63 años, con un error estándar de 1,67 y una desviación de 15,84 años. Respecto a la edad de los trabajadores al momento de la inclusión en el estudio se observó una media de 55,63 años, con una desviación de 15,838 años. La mínima edad observada fue 26 años mientras la máxima fue de 94 años. La mínima edad observada al inicio de exposición a polvo de sílice fue de 15 años, la edad máxima fue de 40 años, con una media de 24,06 años y una desviación de 5,03. El tiempo medio de exposición fue de 47 años con una desviación de 11,68. El tiempo mínimo de exposición de 4 años y el máximo de 47.

Los estadísticos descriptivos de las variables demográficas de la investigación se muestran en la Tabla 4.

Tabla 4:  Variables demográficas 

Al analizar los grupos según el tipo de exposición, se observó que el grupo de expuestos a conglomerados de cuarzo presentó una media de edad al momento de inclusión en el estudio de 45,04 años con una desviación estándar de 9,24, mientras el grupo de expuestos a roca ornamental presentó una media edad de 63,22 años con una desviación de 13,88. Con una diferencia de medias según la t de Student calculada de 21,18 años (p < 0,001).

No se observaron diferencias en relación a la media de edad de inicio de exposición a polvo de sílice entre los grupos (p = 0,80).

El tiempo de exposición en el grupo de expuestos a polvo de sílice de conglomerados de cuarzo fue de 20,84 ± 9,23 años frente a 35,98 ± 8,56 años en el grupo de expuestos a roca ornamental, con un p valor < 0,001.

Las variables demográficas según el tipo de exposición se encuentran resumidas en la Tabla 5.

Tabla 5:  Variables demográficas según el tipo de exposición 

El puesto de trabajo con mayor frecuencia observada fue el de picador (32,2%), más habitual en la muestra de trabajadores expuestos a roca ornamental, mientras el puesto de pulidor (28,9%) fue el más frecuente, predominando en los expuestos a conglomerados de cuarzo. En tercero y cuarto lugar se identificaron los puestos de barrenista (8,9%) y labrador (4,4%) respectivamente.

En relación al hábito tabáquico, se observó una prevalencia de 66,7% de fumadores entre los sujetos estudiados. La media de paquetes/año evidenciado en los fumadores fue de 19,85 con una desviación estándar de 14,17.

Se determinó un porcentaje de 7,8% de trabajadores con enfermedades cardiovasculares entre las cuales destacaron la hipertensión arterial, la pericarditis, cardiopatía isquémica y la fibrilación auricular, entre otras. El 6,7% de los trabajadores tuvo antecedentes de TBC, el 4,4% antecedentes de asma y 17,8% historial de EPOC.

Características de los tipos de silicosis

Los tipos de silicosis observados en el estudio se presentan en la Tabla 6:

Tabla 6:  Tipos de silicosis 

Para describir las características de los tipos de silicosis observados se estudió la presencia de masas de fibrosis pulmonar y su categoría, así como la función pulmonar medida mediante el FEV1 obtenido en la espirometría practicada durante el reconocimiento médico.

Se observaron 7 casos (77,78%) de masas de categoría A y 2 (22,22%) de categoría B en trabajadores con silicosis crónica complicada, por otra parte, los 2 casos (100%) de trabajadores con silicosis acelerada presentaron masas de categoría B; la significación estadística de estas observaciones fue de 0,04.

Las observaciones respecto a las masas de FMP encontradas según el tipo de silicosis se reflejan en la Tabla 7.

Tabla 7:  Categoría de las masas FMP 

No se encontró relación entre al tipo de silicosis desarrollada y la función pulmonar medida en la espirometría mediante el FEV1 (p = 0,53 para silicosis crónica complicada y p = 0,31 para silicosis acelerada), sin embargo, se observó correlación entre el tiempo de exposición a polvo de sílice y una disminución progresiva de la capacidad pulmonar, observándose un descenso del FEV1 de -0,618 mL por cada año de exposición (p < 0,001).

Se observaron diferencias significativas respecto función pulmonar de acuerdo al tipo de exposición, determinándose una menor capacidad pulmonar en los expuestos a roca ornamental (FEV1 = 2768,67 mL ± 922,32) con una diferencia de medias de 1029,33 mL respecto al grupo expuesto a conglomerados de cuarzo.

Del mismo modo, se encontró una correlación entre la edad al momento de inclusión en el estudio y la función pulmonar con un descenso de FEV1 de -0,749 mL por cada año de edad (p < 0,001).

Discusión

La muestra seleccionada del registro de trabajadores que realizan seguimiento en el Instituto Nacional de Silicosis tiene una serie de características que permitieron diferenciar al colectivo de trabajadores expuestos a polvo de sílice proveniente de conglomerados de cuarzo frente a los expuestos a roca ornamental en su lugar de trabajo. La muestra de trabajadores expuestos a conglomerados de cuarzo consistió en un grupo con una media de edad menor que la del grupo de expuestos a roca ornamental, esto influyó en que el tiempo de exposición al momento de la realización del estudio fuera mayor en el grupo de expuestos a roca ornamental, con una diferencia de medias de 15,13 años ± 1,88 (p <0,001).

Estas diferencias encontradas tanto en la edad al momento de inclusión en el estudio como la del tiempo de exposición puede corresponderse a que el sector de los conglomerados de cuarzo es relativamente nuevo respecto a los métodos tradicionales de explotación de roca ornamental (granito y pizarra)^3,4,12, por lo que los trabajadores de este sector pertenecen a empresas generalmente más nuevas. A pesar de esta observación, se observó una mayor frecuencia de silicosis complicada (46%) y silicosis acelerada (13,33%) en los casos expuestos a conglomerados de cuarzo frente a los expuestos a roca ornamental, en los que dicho porcentaje fue de 13,33% para silicosis complicada y 0% para silicosis acelerada. Se requiere un mayor esfuerzo de carácter mundial para controlar las fuentes conocidas y emergentes de exposición a la sílice. El aumento de casos de silicosis asociados a la utilización de conglomerados de cuarzo es un claro ejemplo de la necesidad de mantener un alto nivel de precaución cuando se utilizan materiales que contienen sílice. Siempre que sea posible, estos materiales deben eliminarse o sustituirse por alternativas más seguras⁴.

En la manipulación de los conglomerados son más típicas las tareas de acabado y tallado del material previamente aglomerado mediante otro procedimiento industrial, destacando puestos como el de pulidor y colocador, mientras las tareas de extracción de la roca ornamental son más similares a las labores tradicionales de minería en las que se extrae el material de canteras de granito y pizarra, destacando los puestos de picador, barrenista y serrador entre otros. Los puestos de trabajo mas frecuentemente observados en los participantes de esta investigación fueron similares a los encontrados por otras investigaciones, en las que destacaron las tareas de acabado en la industria de los conglomerados de cuarzo, frente a las tareas de extracción del mineral en las de roca ornamental^13,14.

Con los resultados obtenidos en este estudio se corrobora la principal hipótesis de la investigación, al observarse mayor riesgo de silicosis complicada en los trabajadores expuestos a polvo de sílice proveniente del uso de conglomerados de cuarzo frente a los expuestos a polvo de sílice de roca ornamental, con el asociado desarrollo de masas de FMP. Otros estudios reflejan datos similares de estas complicaciones en reportes de casos a nivel internacional^15,16. Observaciones diferentes han sido las realizadas por Pérez-Alonzo et al (2014) y Pascual et al (2011) en el que el tipo de silicosis padecida por los trabajadores expuestos a estos conglomerados fue la forma crónica simple^2,13.

En este estudio no se observó asociación entre la exposición a conglomerados de cuarzo y el riesgo de silicosis acelerada, a diferencia de los resultados encontrados por Martínez et al (2019) y Guarniere et al (2019) en cuyos estudios se observó una mayor prevalencia de este tipo de silicosis^1,9, sin embargo, la diferencia fundamental en estas observaciones radica en el tiempo de exposición de las muestras evaluadas, ya que en la presente investigación los trabajadores valorados tenían un tiempo de exposición superior a 16 años al momento de su primer reconocimiento médico en el Instituto Nacional de Silicosis. Otras investigaciones describen presentaciones de silicosis más agresivas y con mayor afectación de la función pulmonar en periodos de exposición inferiores a 10 años por lo que sería conveniente diseñar estudios similares en poblaciones con menor tiempo de exposición.

Informes preliminares de trabajadores de conglomerados de cuarzo señalaron que una proporción significativa tenía una radiografía de tórax normal a pesar de las características de silicosis en la tomografía de alta resolución. Los protocolos de vigilancia de la salud se han desarrollado para identificar las características precoces de la silicosis crónica. Estas medidas, en particular el uso de radiografías de tórax, no han sido suficiente para evaluar a los trabajadores que han estado expuestos a altos niveles de polvo respirable de sílice proveniente del uso de conglomerados de cuarzo¹⁵. Por este motivo, es fundamental el diseño y ejecución temprana de estrategias de vigilancia de la salud en los trabajadores expuestos.

Es posible encontrar diferentes factores de confusión que intervienen en el desarrollo de silicosis como es el caso del hábito tabáquico¹⁷, sin embargo en este estudio el tabaquismo no se asoció significativamente con un mayor riesgo de desarrollar silicosis. Así mismo se descartó la asociación de otras comorbilidades detectadas frente al tipo de silicosis desarrollada como el antecedente de cardiopatía, TBC, asma y EPOC.

Respecto a las características individuales evaluadas y los datos de función pulmonar recogidos, los resultados observados son compatibles con los detectados en otras investigaciones, en las que también se distinguió un deterioro progresivo de la función pulmonar en los trabajadores expuestos a conglomerados de cuarzo^1,9.

La exposición a altas concentraciones de polvo de sílice presentes en los conglomerados artificiales de cuarzo puede producir un deterioro rápidamente progresivo de la función pulmonar en los trabajadores expuestos, manifestándose en formas más agresivas y aceleradas de la enfermedad^10,15,18,19. Los hallazgos de esta investigación reflejan una correlación entre el deterioro progresivo de la función pulmonar y la exposición al polvo de sílice proveniente de los conglomerados de cuarzo, así como en función del tiempo de exposición a estos conglomerados, lo que pone de manifiesto, una vez más, la necesidad de desarrollar estrategias de vigilancia de la salud que permitan identificar precozmente a los trabajadores en riesgo de desarrollar estas formas clínicas.

El desarrollo de masas de fibrosis masiva progresiva (FMP) es una característica de las formas clínicas complicadas de la enfermedad. Los datos obtenidos en este estudio reflejan un mayor riesgo a desarrollar masa de categoría A y B en los casos expuestos a conglomerados de cuarzo frente a los expuestos a roca ornamental. En otras series de casos se han encontrado asociaciones similares entre la aparición de masas de fibrosis masiva progresiva (FMP) con la exposición al polvo de sílice proveniente del uso de piedra artificial o conglomerados de cuarzo^16,20.

La principal limitación del estudio fue la dificultad para el acceso a la información de historias clínicas no digitalizadas correspondientes a los registros previos al año 2011 de la base de datos de INS. De igual manera, la información recogida en los registros antiguos en ocasiones se encontró incompleta o con datos perdidos, por lo que se excluyeron potenciales casos y controles que no cumplieron los criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos.

Además de estas limitaciones, el desarrollo de esta investigación fue difícil por la compleja situación ocasionada por la pandemia de COVID-19, que requirió una importante demanda de tiempo y labor asistencial por parte de los investigadores para dar apoyo a sus respectivas Unidades de Salud Laboral, comprometiendo el tiempo disponible para el trabajo en este proyecto de investigación.

Como conclusiones, se establece que existe un mayor riesgo de silicosis complicada en los trabajadores expuestos a polvo de sílice proveniente del uso de conglomerados de cuarzo frente a los expuestos a polvo de sílice de roca ornamental. No se observó relación entre el riesgo de desarrollar silicosis acelerada y la exposición a conglomerados de cuarzo en la muestra analizada.

Se observó correlación entre el tiempo de exposición a polvo de sílice y el deterioro progresivo de la función pulmonar calculada en el FEV1 de la espirometría realizada a los trabajadores durante la valoración médica efectuada.

Son necesarios estudios de cohortes prospectivas con poblaciones de características similares a las de esta investigación para conocer la evolución de las complicaciones desarrolladas y las características de los tipos de silicosis presentadas por los sujetos de estudio.

Es necesario el desarrollo de una estrategia efectiva de vigilancia de la salud colectiva para los trabajadores expuestos, con el fin de disminuir la exposición a los conglomerados de cuarzo, y en los casos que no sea posible, detectar precozmente los casos vulnerables de desarrollar formas complicadas y aceleradas de esta patología. La medición periódica de los niveles ambientales de polvo de sílice respirable es fundamental para garantizar la eficacia de las medidas de control y el cumplimiento de las normas.