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Introducción
La radiación ionizante es un tipo de energía liberada por los átomos que viaja en forma de ondas electromagnéticas (rayos gamma o X) o partículas (neutrones, beta o alfa). La desintegración espontánea de los átomos se denomina radiactividad, y el exceso de energía emitida es una forma de radiación ionizante. Los elementos inestables que se desintegran y emiten radiaciones ionizantes se denominan radionúclidos1.
El campo de radiación cósmica al que están expuestos los tripulantes de las aeronaves tiene dos orígenes diferentes: las partículas energéticas procedentes del universo en general (normalmente denominadas radiación cósmica galáctica) y del Sol. La radiación cósmica galáctica consiste en una mezcla de radiaciones, incluyendo partículas subatómicas, rayos gamma y rayos X, que interactúan con los núcleos de la atmósfera superior de la Tierra para producir toda una variedad de otras partículas. La atmósfera de la Tierra protege sustancialmente la superficie del planeta de la radiación cósmica, con un nivel de exposición que depende en gran medida de la altitud y la latitud. Dado que la atmósfera está más enrarecida a mayor altura y en los extremos polares, el efecto de blindaje de la atmósfera se reduce y la exposición a la radiación cósmica aumenta2.
La inducción de cáncer es el principal efecto tardío provocado por la exposición a la radiación ionizante. En la actualidad se ha adoptado la hipótesis conservadora de que cualquier dosis de radiación ionizante es capaz de inducir cáncer en las personas a ella expuestas (Hipótesis de relación dosis-efecto lineal sin umbral), de forma que, la probabilidad de su aparición, crece con la dosis de radiación recibida3.
La legislación vigente con respecto a las Radiaciones ionizantes está regulada por el R.D. 783/2001, que se basa en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre sobre Prevención de Riesgos Laborales y Reglamentos que la desarrollan4.
Hasta la actualidad, diversos artículos han estudiado los factores de riesgo e incidencia del cáncer en trabajadores expuestos a la radiación cósmica, principalmente entre pilotos, auxiliares de vuelo y astronautas. Estas fuentes nos ofrecen información sobre el riesgo del cáncer, considerado secundario a la exposición laboral, y nos muestran una posible relación con respecto a otros factores tanto ocupacionales como relacionados con el estilo de vida5-9.
Por lo anteriormente descrito, consideramos de interés realizar una revisión sistemática de la literatura científica existente con el objetivo principal de identificar el riesgo de neoplasias en trabajadores expuestos a radiación cósmica.
Métodos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica, para ello se consultaron distintas bases de datos utilizando la pregunta de investigación basada en el concepto PIO (Pacientes, Intervención, Outcomes-Resultados).
Pregunta PIO
La búsqueda se centró en la siguiente pregunta PIO:
P-Población: Exposición ocupacional. Se estudió a los trabajadores expuestos a la radiación cósmica (pilotos, auxiliares de vuelo y astronautas) como resultado de su ocupación.
I- Intervención: Radiación cósmica. Fuerte energía de radiación, o partículas del espacio extraterrestre que chocan contra la tierra o atmósfera y puede crear radiación secundaria por la disociación de partículas atmosféricas.
O- Outcomes/Resultados: Neoplasias. Crecimiento anormal y nuevo de tejido. Las neoplasias malignas muestran un mayor grado de anaplasia y tienen la propiedad de invasión y metástasis, comparado con las neoplasias benignas.
¿Existe riesgo de neoplasia y, en caso afirmativo, de qué tipo por estar los trabajadores expuestos a la radiación cósmica?
Criterios de inclusión
Se incluyeron artículos originales de estudios observacionales (cohortes, casos y controles, series de casos, estudios transversales), revisiones sistemáticas y metaanálisis; sin limitación de tamaño muestral y que cumplieran los criterios de la pregunta PIO.
Criterios de exclusión
Se excluyeron editoriales, resúmenes, comunicaciones a congresos, cartas al director, a propósito de un caso y revisiones no sistemáticas; y también aquellos estudios duplicados en las distintas bases de datos.
Como criterios de exclusión fueron eliminados aquellos artículos con idiomas diferentes al inglés o castellano, y los que no fueron encontrados a texto completo.
Búsqueda bibliográfica
Las bases de datos consultadas fueron: MEDLINE (vía PubMed), EMBASE, Web Of Science, Scopus, Cochrane Library, Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) y Medicina en Español (MEDES); utilizándose los descriptores y ecuaciones de búsqueda que figuran en el anexo 1.
La búsqueda se realizó sin limitar por año de publicación, para ello, se consultó la literatura científica existente hasta el momento de la última búsqueda realizada, el 23 de noviembre de 2021.
Para definir los términos de la búsqueda se consultó el Thesaurus de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) desarrollado por el Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias Médicas (BIREME) y su equivalencia con el establecido por la US National Library of Medicine, los Medical Subject Heading (MeSH).
Durante la identificación de los estudios se adaptó la estrategia de búsqueda a cada base de datos, combinando descriptores (MeSH y EMTREE) con texto libre mediante la unión booleana (Población AND Intervención AND Resultados). En esta búsqueda no se han empleado filtros (límites).
Además, se realizó una búsqueda manual entre las referencias bibliográficas de los estudios encontrados en las bases de datos.
Selección de estudios
En base a los criterios de inclusión y exclusión comentados, se seleccionaron los estudios y se evaluaron por dos revisores independientes a través de títulos y resúmenes, para la posterior lectura sistemática a texto completo de los artículos finalmente elegidos. Las discrepancias se resolvieron consultando a un tercer revisor o mediante revisión conjunta y consensuada.
Se utilizó Zotero como programa de gestión de referencias bibliográficas y de eliminación de duplicados.
Extracción de datos
Empleando una tabla de síntesis prediseñada, dos revisores recopilaron por separado los datos analizados de los estudios incluidos. La información extraída incluyó los siguientes datos: identificación de la referencia en la revisión, primer autor, año de publicación, diseño, periodo y país donde se realizó el estudio, población (trabajadores o número de estudios, en caso de revisión sistemática), efecto estudiado (neoplasias), resultados principales y conclusiones.
Síntesis de los datos
Se realizó un análisis descriptivo y narrativo de la información recopilada y una síntesis en tablas de las principales medidas de resultado de los estudios incluidos.
Evaluación de la calidad metodológica
La calidad de los artículos seleccionados se determinó empleando la guía para estudios observacionales STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology)10, listado con 22 puntos de control evaluables. Para cada artículo seleccionado se asignó un punto por cada ítem presente. Si un ítem estaba compuesto por varios puntos, estos se evaluaron de forma independiente, dándole el mismo valor a cada uno de ellos y posteriormente se realizó un promedio (siendo éste el resultado final de ese ítem), de forma que en ningún caso se superara la puntuación de un punto por ítem.
Para las revisiones sistemáticas y los metaanálisis se empleó la herramienta de evaluación crítica AMSTAR-2 (Ameasurement Tool to Assess Systematic Reviews)11, teniendo en cuenta sus 16 dominios con opciones de respuestas simples: “sí” cuando el resultado fue positivo, “no” cuando no se cumplió el estándar o no había información suficiente para responder, y “sí parcial” en aquellos casos en los que hubo adherencia parcial. De acuerdo a cada dominio se pueden clasificar las revisiones en cuatro niveles de confianza: alta, moderada, baja y críticamente baja.
Resultados
Resultados de la búsqueda
Después de aplicar los criterios de búsqueda descritos en las diferentes bases de datos, se recuperaron un total de 595 referencias, y se añadieron 2 referencias más a través de la búsqueda manual de la bibliografía de los estudios encontrados. De estas 597 referencias, se eliminaron aquellas que estaban duplicadas obteniendo 285 artículos, de los cuales se excluyeron 213 estudios tras analizar sus títulos y resúmenes. De los 72 artículos restantes, 62 fueron excluidos tras su lectura a texto completo y la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión (anexo 2), obteniendo finalmente 10 estudios2,12-20 que fueron incluidos en la revisión final. (Figura 1).
Los 10 artículos incluidos en la revisión sistemática y recogidos en la tabla de extracción de datos (anexo 4) se clasifican según su diseño en: 4 revisiones sistemáticas2,12-14, una de las cuales incluía metaanálisis12, 5 cohortes15-19 y 1 casos y controles anidado20.
Calidad de los estudios incluidos
Se evaluó la calidad de los artículos seleccionados mediante la guía AMSTAR-2 para las revisiones sistemáticas, y la guía STROBE para los estudios observacionales (cohortes y casos y controles anidado).
En los 4 artículos valorados con la guía AMSTAR-2, la evaluación de la calidad obtuvo en todos ellos un resultado “críticamente bajo”2,12-14, ya que no cumplían con más de uno de los dominios considerados “críticos” (dominios 2, 4, 7, 9, 11, 13 y 15). Mientras que entre los 6 estudios observacionales, la puntuación de la guía STROBE osciló entre 16,72 y 20,65 puntos (76% y 93,86%)15-20 (anexo 3).
Descripción de los resultados
Miura et al. 201912, llevó a cabo un metaanálisis incluyendo 12 estudios publicados entre 1990 y 2017, que analizaban población europea, americana y canadiense. Su objetivo fue analizar la incidencia y mortalidad del melanoma y otros cánceres de piel (carcinoma de células basales y de células escamosas) entre pilotos y auxiliares de vuelo. De los 5866 artículos que recuperó, revisó 44 a texto completo, incorporando finalmente 12. La razón de incidencia estandarizada (SIR) obtenida para el melanoma en los pilotos fue 2.03 (IC 95% 1.71-2.40) y en los auxiliares de vuelo 2.12 (IC 95% 1.71-2.62). Mientras que la razón de mortalidad estandarizada (SMR) en los pilotos para el melanoma fue 1.99 (IC 95% 1.17-3.40) y en los auxiliares de vuelo 1.18 (IC 95% 0.73-1.89). Para los cánceres de piel no melanomas, la SIR fue 1.86 (IC 95% 1.54-2.25) en los pilotos y 1.97 (IC 95% 1.25-2.96) en los auxiliares de vuelo. No hubo evidencia de heterogeneidad entre los estudios incluidos. Por tanto, los resultados mostraron que los pilotos y auxiliares de vuelo tenían aproximadamente el doble de riesgo de melanoma y otros cánceres de piel que la población general. Además, los pilotos tenían más probabilidad de morir por melanoma. Sin embargo, la mayoría de las mediciones se recopilaron hace décadas y su relevancia para los niveles de riesgo actuales es incierta.
Co et al. 202013, realizó una revisión sistemática basada en 12 estudios que comprendían desde 1995 hasta 2018, los cuales valoraban la prevalencia y mortalidad por cáncer de mama en una población europea y estadounidense de mujeres auxiliares de vuelo. En cuanto a prevalencia, se obtuvo que de 14.111 mujeres, 1.061 desarrollaron cáncer de mama (2.35%). La razón de prevalencia estandarizada (SPR) fue 1.08 (IC 95% 0.37-1.59) en comparación con la población americana, y 1.09 (IC 95% 0.37-1.60) en comparación con la población europea. Al evaluar la mortalidad en 44.508 mujeres, los resultados mostraron que 139 habían fallecido a causa de un cáncer de mama (0.32%); donde la SMR fue 1.8 (IC 95% 0.63-4.25) en comparación con la población americana, y 1.3 (IC 95% 0.47-3.15) en comparación con la población europea. En definitiva, dado que los resultados fueron comparables con los de la población general, se concluyó que no hubo evidencia suficiente para sugerir una asociación entre radiación cósmica, interrupción circadiana y cáncer de mama entre las auxiliares de vuelo.
En la revisión sistemática de Di Trolio et al. 20152, se pretendió evaluar la incidencia de diferentes tipos de cánceres en trabajadores expuestos a la radiación cósmica (pilotos, auxiliares de vuelo y astronautas). Se basó en 28 estudios realizados entre 1990 y 2014. Aunque algunos de ellos reportaron un aumento de la incidencia de ciertos tipos de cánceres entre el personal de vuelo, otros no lograron mostrar asociación alguna, de hecho, algunos incluso reportaron menor riesgo de cáncer en general. El hallazgo más consistente, informado en una serie de estudios, fue la mayor incidencia en cáncer de piel entre los auxiliares de vuelo, pero estos aumentos no siempre fueron significativos. Para otros tipos de cáncer, no quedó claro si la exposición a la radiación cósmica actuaba como factor de riesgo para el aumento de la incidencia o si dicho aumento podía explicarse por factores relacionados con el estilo de vida. En conclusión, el riesgo de cáncer en relación con la exposición a la radiación cósmica en estos trabajadores no se consiguió aclarar, por lo que se recomiendan realizar más investigaciones para analizar esta posible relación.
Hammer et al. 200914, en su revisión sistemática realizada sobre tripulaciones aéreas, incluyó 65 estudios comprendidos entre 1990 y 2008. Estos estudios incluían población de diversos países (americanos, europeos y asiáticos). Su objetivo fue analizar la incidencia y mortalidad de diversas neoplasias: melanoma, cáncer de mama, del sistema nervioso central, de próstata y el linfoma no Hodgkin. Mientras que los resultados para la incidencia y mortalidad por cáncer en general fueron inferiores a los de la población de comparación, sí se notificaron riesgos elevados de incidencia de cáncer de mama en las tripulaciones aéreas femeninas y de melanoma en los tripulantes tanto masculinos como femeninos. Por otro lado, el cáncer de cerebro aumentó entre los pilotos en algunos estudios. Otros estudios también notificaron aumento de mortalidad e incidencia con el aumento de la dosis de radiación estimada. Pero, tras valorar todos los resultados, se consideró que la radiación contribuía poco o nada al riesgo de cáncer entre el personal de vuelo, mientras que el exceso de radiación ultravioleta podría ser una causa probable del aumento de riesgo de melanoma.
En un estudio de cohortes retrospectivo entre 1960 y 2014, Dreger et al. 202015, evaluó la mortalidad por diferentes cánceres entre pilotos y auxiliares de vuelo alemanes, en una población de 26.846 trabajadores. Se obtuvo que en los pilotos (hombres), la mortalidad por cáncer de cerebro aumentó significativamente: n = 23, SMR 2.01 (IC 95% 1.15-3.28); mientras que la mortalidad por melanoma no: n = 10, SMR 1.88 (IC 95% 0.78-3.85). La mortalidad por cáncer de mama entre las auxiliares de vuelo (mujeres) fue similar a la de la población general: n = 71, SMR 1.06 (IC 95% 0.77-1.44). La mayoría de cánceres estaban disminuidos en todos los grupos de trabajadores y no hubo evidencia de un patrón dosis-respuesta significativo para los cánceres considerados. En general, la mortalidad fue baja para la mayoría de cánceres en comparación con hallazgos anteriores. Respecto al cáncer de cerebro, aunque los pilotos mostraron un aumento significativo de mortalidad, el riesgo relativo (RR) calculado no fue estadísticamente significativo; por lo que, ante los hallazgos no concluyentes, se sugirió que la incidencia y mortalidad del cáncer de cerebro debería volver a evaluarse en futuros estudios.
Lee et al. 201916, realizó un estudio de cohortes entre trabajadores de la industria del transporte aéreo en Corea, durante 2002 - 2015. Su objetivo fue evaluar la incidencia de diferentes cánceres en los trabajadores de este sector, comparándola con otros dos grupos de trabajadores (empleados del gobierno y toda la población trabajadora). Mientras que el SIR no pudo estimarse para muchos tipos de cánceres en mujeres por falta de datos, para todos los cánceres de manera general se obtuvo un aumento significativo: 2.27 (IC 95% 1.79-2.84) en comparación con los empleados del gobierno, y 2.09 (IC 95% 1.65-2.62) en comparación con toda la población trabajadora. La leucemia también mostró un aumento significativo del SIR comparado con el grupo de empleados del gobierno (1.86; IC 95% 1.15-2.84), y con el grupo de toda la población trabajadora (1.77; IC 95% 1.10-2.70). Por lo tanto, los trabajadores de la industria del transporte aéreo tuvieron un riesgo aumentado de leucemia en comparación con otros grupos poblacionales. Además, las mujeres tuvieron un mayor riesgo para la incidencia de “todo tipo de cáncer” comparado con su grupo de referencia, mientras que los hombres tuvieron una disminución estadísticamente significativa para esta categoría.
En la cohorte retrospectiva de Olsen et al. 201917, se valoró la incidencia de melanoma en ingenieros de vuelo y pilotos australianos, durante 2011 - 2016. En esta cohorte, 114 desarrollaron melanoma (51 invasivo, 63 in situ). Más del 50% de los melanomas se produjeron en el tronco y el subtipo predominante fue el melanoma de extensión superficial. El SIR para el melanoma invasivo fue 1.20 (IC 95% 0.89-1.55) y para el melanoma in situ 1.39 (IC 95% 1.08-1.78). Por lo que se concluye, que los pilotos tuvieron un riesgo modestamente elevado de melanoma in situ, pero no de melanoma invasivo en comparación con la población general.
Pinkerton et al. 201818, también realizó un estudio de cohortes, pero en 6.095 mujeres auxiliares de vuelo estadounidenses, entre 1970 - 2005, con el objetivo de evaluar la incidencia de diferentes cánceres (tiroides, ovario, útero, cuello uterino y melanoma). La incidencia de cáncer de tiroides, ovario y útero no fue elevada. Tampoco se observaron relaciones positivas significativas entre la exposición y la respuesta; sí se observaron relaciones positivas débiles y no significativas para el cáncer de tiroides con la radiación cósmica y los husos horarios cruzados, y para el melanoma en relación con la alteración circadiana. En definitiva, se encontró poca evidencia de un mayor riesgo de estos cánceres por la exposición a la radiación cósmica ocupacional o por la alteración circadiana entre las auxiliares de vuelo.
En otro estudio de cohortes retrospectivo realizado por Pinkerton et al. 201619, se valoró la incidencia del cáncer de mama en 6.093 mujeres auxiliares de vuelo estadounidenses, entre 1953 - 1991. En este estudio, la relación de la incidencia de cáncer de mama con la exposición a radiación cósmica estuvo modificada por la paridad, aun así, el exceso de riesgo relativo ajustado a mujeres con paridad ≥ 3 no fue estadísticamente significativo. En conclusión, la incidencia del cáncer de mama no se asoció con la exposición acumulada a la radiación cósmica o la interrupción del ritmo circadiano.
Por último, Kojo et al. 201320, llevó a cabo un estudio de casos y controles anidado, durante 1953 - 2011. Valoró la incidencia de cáncer de piel en 736 mujeres auxiliares de vuelo de Finlandia (44 casos y 692 controles). Entre los casos, 9 fueron melanomas y 35 fueron por carcinoma basocelular. La dosis de radiación cósmica acumulada no reveló un incremento de riesgo de cáncer de piel: odds ratio (OR) ajustado 0.75 (IC 95% 0.57-1.00). Entre las auxiliares de vuelo, los casos con cáncer de piel tuvieron mayores puntuaciones en características personales (color de pelo, ojos y piel; antecedentes de cáncer de piel en familiares de primer grado y fototipo) que los controles: OR ajustado 1.43 (IC 95% 1.01-2.04). Según los resultados, no parece haber evidencia clara en la relación entre radiación cósmica y cáncer de piel, por lo que se recomendó realizar más estudios y con mayor tamaño muestral.
Discusión
El objetivo principal de esta revisión sistemática fue identificar el riesgo de neoplasias en los trabajadores expuestos a la radiación cósmica, a través del análisis de la literatura científica existente. Teniendo como objetivo secundario, conocer los posibles tipos de neoplasias desarrollados por la exposición laboral a dicha radiación.
Durante esta revisión se recuperaron cuatro revisiones sistemáticas y seis estudios observacionales. Dado el efecto que se pretendía estudiar, como el tipo de exposición, no fue posible encontrar ensayos clínicos, pues se entiende que no es viable ni ético exponer de manera experimental a un grupo de personas a radiación para analizar en ellos los efectos producidos, y compararlo con otro grupo que no haya sido expuesto.
Es por este motivo, por el que se podría intentar explicar que la calidad de las revisiones sistémicas analizadas con AMSTAR-2 haya obtenido un nivel de confianza críticamente bajo. Pues en dicha guía de valoración, la mayoría de ítems se centran en ensayos clínicos; mientras que nuestra revisión sistemática, y las revisiones analizadas, se centran principalmente en estudios observacionales, especialmente cohortes.
De entre los artículos revisados, seis2,12,14,15,17,20 analizaron el riesgo de cáncer de piel. De ellos, sólo Miura et al12 y Hammer et al14 hallaron un riesgo aumentado tanto de incidencia como de mortalidad. Di Trolio et al2 en su revisión, también informó sobre la existencia de mayor incidencia en una serie de estudios, pero los aumentos no siempre fueron significativos. Mientras que Olsen et al17 diferencia entre melanoma in situ y melanoma invasivo, revelando un riesgo elevado únicamente para el melanoma in situ.
Sobre el cáncer de mama, Co et al13 y Dreger et al15, coinciden en que la mortalidad entre las auxiliares de vuelo es similar a la de la población general. Pinkerton et al19, por su parte, concluye que la incidencia estuvo modificada por la paridad, aun así, el exceso de riesgo ajustado no fue estadísticamente significativo. El único de entre nuestra revisión que menciona riesgos sistemáticamente elevados de incidencia de cáncer de mama en la tripulación aérea femenina fue Hammer et al14 en su revisión sistemática.
De una manera más general, Hammer et al14 y Dreger et al15, hablan de una disminución de la incidencia y mortalidad para la mayoría de cánceres estudiados. Dreger et al15 hace referencia al efecto del trabajador saludable como posible explicación de estos resultados, ya que son trabajadores sometidos a reconocimientos médicos periódicos, con más frecuencia que la población general. Lee et al16 distingue según sexo, encontrando un mayor riesgo para “todo tipo de cánceres” entre el sexo femenino, en comparación con su grupo de referencia; mientras que en el sexo masculino hubo una disminución estadísticamente significativa para la misma categoría. Pinkerton et al18, tampoco encontró un aumento de riesgo significativo entre los tipos de cánceres que estudió (tiroides, ovario, útero y melanoma).
Hallazgos contradictorios se obtuvieron también al analizar el riesgo de cáncer de cerebro. Mientras que Hammer et al14 habla de un aumento en algunos de los estudios de su revisión, Dreger et al15 obtuvo un aumento significativo de mortalidad, aunque al analizar el riesgo relativo en el mismo estudio, los resultados no fueron significativos.
Por último, Lee et al16 en su cohorte, obtuvo un riesgo aumentado de leucemia en comparación con otros grupos poblacionales analizados.
Las principales limitaciones compartidas de los estudios revisados han sido la posible interferencia de factores del estilo de vida no analizados, como la exposición solar en tiempo de ocio que puede relacionarse con el aumento de riesgo a cáncer de piel, y la falta de poder estadístico por el pequeño número de casos encontrados o de estudios analizados.
Además, estos trabajadores están expuestos a otros riesgos ocupacionales, como la alteración del ritmo circadiano, cuya valoración se suele realizar a través de los registros de horas de vuelo y rutas realizadas, lo cual dificulta la posibilidad de analizarlo como un factor independiente, dada su estrecha relación con la manera de valorar la exposición a la radiación cósmica.
Otras limitaciones presentes han sido los posibles sesgos de recuerdo, por el aumento de participación y respuesta de aquellos trabajadores que hayan padecido un cáncer, y de detección, ya que como comentábamos anteriormente estos trabajadores se someten a controles de salud con mayor asiduidad que el resto de la población.
Conclusiones
Por todo lo anteriormente expuesto, podemos concluir que no existe evidencia suficiente que demuestre el riesgo de neoplasias entre pilotos, auxiliares de vuelo y astronautas, por estar expuestos a la radiación cósmica. En definitiva, sería necesario realizar más estudios que ayudaran a aclarar dicha relación, aumentando la potencia estadística y minimizando la posibilidad de sesgos.
