Editorial

Cápsula endoscópica: una nueva etapa en la historia de la endoscopia

Cuando en mayo de 2000 fueron comunicadas las primeras experiencias con cápsula endoscópica (CE) en 10 voluntarios (1), muchos comprendimos que se había iniciado una nueva etapa en la historia de la endoscopia digestiva, y que, por fin, era una realidad su particular “viaje alucinante” tanto tiempo esperado. El modelo de CE, una mezcla del dispositivo que el físico G. Iddan estaba desarrollando desde hacía casi dos décadas y del ideado por el Dr. P. Swain, comercializado por la empresa israelita Given Imaging con el nombre de M2A (1), fue el que logró llegar primero a la meta de todos los que habían iniciado la carrera, tratando de reproducir la ficción cinematográfica que había llevado a las pantallas R. Fleischer en 1966, basándose en una genial historia de I. Asimov. Alguno de los editoriales surgidos a raíz de este descubrimiento han hecho referencia a este clásico de la ciencia ficción (2), aunque modestamente debo decir que bastantes años antes había tenido yo la intuición y premonición de predecir el invento (3). Aprobada por la FDA en 2001 para uso clínico, la misma organización norteamericana le ha dado el espaldarazo cuando el 2 de julio de 2003 la declaró el “método diagnóstico de elección para las patologías del intestino delgado”. La FDA llegó a esta conclusión una vez analizados los datos obtenidos de 32 trabajos clínicos sobre CE publicados hasta esa fecha, que incluían a 691 pacientes, y comparar sus resultados con los obtenidos por otras técnicas de exploración del intestino delgado como endoscopia alta, colonoileoscopia, enteroscopia de pulsión, enteroscopia intraoperatoria, tránsito gastrointestinal, escáner abdominal y angiografía.

A pesar de que la CE, como suele pasar con todos las nuevas tecnologías, aún tenga detractores y un amplio grupo de escépticos entre los propios endoscopistas, no cabe duda de que poco a poco se va imponiendo como el mejor método de diagnóstico del intestino delgado (2,4). Diagnóstico que, hasta el momento de disponer de la CE, no era de la misma calidad, sensibilidad y especificidad que el del resto del tubo digestivo, y muchas veces quedaba incompleto. Los panendoscopios orales pueden llegar hasta rodilla duodenal inferior, mientras que la enteroscopia de pulsión no suele progresar más allá de la mitad del yeyuno. Asimismo, la exploración del íleon terminal con el colonoscopio no siempre es factible y, cuando lo es, habitualmente se limita a 20-25 cm. Por tanto, desde el punto de vista endoscópico existían demasiadas áreas ciegas en el intestino delgado para estar satisfechos. El diagnóstico de las lesiones de intestino delgado por CE se ha mostrado siempre superior en aquellos trabajos prospectivos que lo han comparado con el proporcionado por otros métodos de exploración más o menos tradicionales, como la radiología (5), la enteroscopia de pulsión (6), o el escáner obtenido después de enteroclisis intestinal (7). Es evidente que a la CE aún le queda mucho camino por recorrer, como la posibilidad de visualizar imágenes en tiempo real, conseguir identificar claramente el lugar en que son tomadas las imágenes, el poder desplazarla desde el exterior, y, por descontado, las posibilidades de obtener muestras para estudio histológico, o bien de poder hacer algún tipo de terapéutica. Claro que cuando todo esto sea posible, que lo será, la realidad estará en condiciones de superar a la ficción del viaje alucinante.

Aunque la CE transmite imágenes de esófago, estómago y colon, no puede considerarse por el momento como una metódica de exploración de estos órganos (2, 4), ya que en ellos la endoscopia tradicional resulta mucho más completa, precisa y útil. Lo mismo podemos decir del duodeno, aunque ciertamente en duodeno distal la precisión diagnóstica de la CE es competitiva.

La indicación fundamental de la CE es el estudio de la hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO), tanto en aquellos pacientes que tienen hemorragias recurrentes evidentes como en los que la pérdida hemática es insidiosa y se detecta por análisis de sangre oculta en heces. En esos pacientes con HDOO, cuando no se consigue realizar su diagnóstico tras las exploraciones convencionales, la CE permite diagnosticar lesiones que justifican las pérdidas sanguíneas en aproximadamente dos tercios de los casos, siendo las lesiones vasculares, erosiones y úlceras los hallazgos más frecuentes (8-10). Hasta ahora el diagnóstico de las HDOO se encomendaba a la enteroscopia de pulsión (11) o a la enteroscopia intraoperatoria (12), métodos con los que se obtiene el diagnóstico en un tercio de los pacientes. Cuando se compara la eficacia de la CE frente a la de la enteroscopia de pulsión en estos pacientes con HDOO, la de la CE es claramente superior (10).

Otra indicación de la CE aceptada en estos momentos es el estudio del dolor abdominal acompañado de diarrea crónica, ante sospecha de enfermedad de Crohn, y sin constatación o evidencia de la misma en las exploraciones convencionales (13-15). Ciertamente, al faltar el estudio histológico, se corre el riesgo de una sobrevaloración diagnóstica en este grupo de pacientes, etiquetando como enfermedad de Crohn a pacientes con lesiones que pueden corresponder a otras causas, como la toma continuada u ocasional de AINE, y, por qué no, a algún tipo de alergia alimenticia no valorado hasta la fecha. Precisamente, la CE se está mostrando útil en la identificación de lesiones intestinales iatrogénicas, tanto en pacientes que consumen AINE o anovulatorios, como en los que han sido sometidos a radioterapia o cirugía abdominales, comprobándose en el caso de la ingesta de AINE bastantes más lesiones intestinales de las que hasta ahora se pensaba que producían estos fármacos, tanto con los antiinflamatorios clásicos como con los anti Cox-2 (16). Asimismo, se consideran indicaciones de la CE, el estudio de algunos casos de malaabsorción, sobre todo cuando la evolución no es la esperada o cuando se sospeche la existencia de tumores como el linfoma intestinal primario. También está indicada en el estudio de extensión de pacientes con poliposis intestinales, como el Síndrome de Peutz-Jeghers, en los que puede estar indicada la exploración con CE como paso previo a decisiones terapéuticas. Por último, la CE puede estar indicada ante la sospecha de un tumor intestinal.

En este contexto, que nos muestra a la CE como el mejor método diagnóstico de la patología del intestino delgado, es en el que debemos valorar el trabajo de A. Caunedo y cols. que se publica en el presente número de Revista Española de Enfermedades Digestivas (17), autores que, por cierto pertenecen al grupo de pioneros que se ocuparon de la CE en nuestro país (18,19). Caunedo y cols. realizan un análisis retrospectivo de estudios con CE en 88 pacientes atendidos a lo largo de doce meses, y en los que la exploración fue indicada por las siguientes causas en orden de frecuencia: diarrea crónica en 33 enfermos, dolor abdominal no aclarado en 29, HDDO en 13, consumidores de AINE en 7, estudio de extensión de tumores gastrointestinales en 4 y en 2 controles. Es decir, un calco de las indicaciones aceptadas y comentadas más arriba. Al ser un grupo tan variado en cuanto a indicaciones, quizás las conclusiones más importantes de este trabajo pueden ser el constatar la gran frecuencia con que se encuentran lesiones con la CE (sólo en 11 pacientes la exploración no reveló ningún tipo de alteración), y que el tipo de lesiones más habituales son las erosiones y las malformaciones vasculares. Es decir, algo parecido a lo comunicado en bastantes de los trabajos publicados. Los autores han diagnosticado a 29 pacientes de enfermedad de Crohn, lo que significa el 33% de los casos estudiados. Personalmente considero que es una cifra muy alta con ese diagnóstico, máxime teniendo en cuenta que falta el estudio histológico, pero al no disponer de todos los datos clínicos ni de la evolución de los enfermos, entiendo que no puedo emitir ningún juicio de valor sobre dichos hallazgos, y que el juez soberano del tiempo se encargará de poner las cosas en su sitio. Llamar también la atención sobre el número de tumores intestinales diagnosticados, que efectuaron en 6 pacientes, y que responde a la cada vez más conocida y evidente realidad de la existencia de una amplia y variada patología neoplásica del intestino delgado.

Unas palabras sobre las contraindicaciones y las complicaciones de la CE. Se consideran contraindicaciones absolutas tanto la obstrucción como la pseudoobstrucción intestinales, y contraindicaciones relativas la existencia de disfagia, acalasia, gastroparesia, divertículo de Zenker, así como la cirugía gástrica resectiva y derivativa (20). En los casos de contraindicación relativa, y ante la necesidad perentoria de usar la CE, pueden utilizarse técnicas especiales para su introducción a intestino delgado, ayudándose de un panendoscopio oral. No debe realizarse una resonancia magnética en pacientes que no han expulsado la cápsula. En la actualidad, la existencia de un marcapasos no se considera una contraindicación.

Las complicaciones son raras, destacando la retención de la cápsula por acalasia, estenosis, divertículo de Zenker, divertículos de colon o en un seno piriforme, o el paso de la cápsula al árbol respiratorio. La más habitual y más importante es la retención en una estenosis, lo que puede requerir intervención quirúrgica para solucionar el problema, como ocurrió en una enferma de la serie de Caunedo y cols. La retención de la cápsula se produjo en 22 de los 1711 pacientes que incluyeron todas las comunicaciones presentadas sobre CE en la DDW de 2003 en Orlando, lo que significa el 1,28% de los enfermos, precisando cirugía para su resolución 18, es decir el 1,05% de los casos estudiados (21). Para evitar dicha complicación, Given Imaging ha desarrollado la llamada “capsule patency”, una falsa cápsula similar en forma y tamaño a la CE que se deshace en caso de retención, y que si se expulsa íntegra es señal de que la auténtica CE podrá atravesar todo el tubo digestivo. Actualmente esta falsa cápsula está en fase de ensayo.

En resumen, estamos ante una nueva etapa de la endoscopia digestiva, en la que debemos aprender a valorar situaciones nuevas, identificar y clasificar imágenes hasta ahora desconocidas, y a modificar la orientación terapéutica de algunos pacientes. No es momento ni de lanzar las campanas al vuelo ni de escepticismos o críticas infundadas. La mejor virtud es siempre ver las cosas con grandes dosis de equilibrio y moderación, también en el viaje alucinante de la endoscopia digestiva.

J. L. Vázquez-Iglesias

Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario Juan
Canalejo. La Coruña

BIBLIOGRAFÍA

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3. Vázquez-Iglesias JL. Endoscopia digestiva: Una fascinación diagnóstica y terapéutica, en un viaje alucinante camino del siglo XXI. Bol. Asociación Española Endoscopia Digestiva 1995; 3: 13-9.

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6. Appleyard M, Fireman Z, Glukhovsky A, Jacob H, Shreiver R, Kadirkamanathan S, et al. A randomized trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy for the detection of small bowel lesions. Gastroenterology 2000; 119: 1431-18.

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15. Eliakim R, Fischer D, Suissa A, Yassin K, Katz D, Guttman N, et al. Wireless capsule video endoscopy is a superior diagnostic tool in comparison to barium follow-through and computerized tomography in patients with suspected Crohn's disease. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2003: 15: 363-7.

16. Vázquez-Iglesias JL, González Conde B, Estévez Prieto E, Galdo F, Graña G, Martínez-Ares D, et al. A prospective study of Cox-2 inhibitors vs. non-specific NSAIDS induced small bowel lesions using video capsule endoscopy. Endoscopy 2003; 35 (Supl. II) A183.

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21. Rösch T. DDW reports 2003 Orlando: Capsule endoscopy. Endoscopy 2003; 35: 816-22.