Resección endoscópica de pólipos difíciles de colon

F. Pérez Roldán, P. González Carro, M. L. Legaz Huidobro, M. C. Villafáñez García¹, S. Soto Fernández,
A. de Pedro Esteban, O. Roncero García-Escribaño y F. Ruiz Carrillo

Unidad de Aparato Digestivo. Servicio de Medicina Interna. ¹Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario
La Mancha-Centro. Alcázar de San Juan, Ciudad Real

 

RESUMEN

Antecedentes: existen discrepancias sobre qué tratamiento realizar en pólipos de 2 o más centímetros, si quirúrgico o polipectomía endoscópica.
Objetivos: analizar la eficacia y complicaciones de la polipectomía endoscópica en pólipos difíciles de colon.
Pacientes y métodos: durante 8 años se han realizado 147 polipectomías en 142 pacientes. La técnica utilizada fue la inyección submucosa de adrenalina 1:10.000 o de suero fisiológico en la base del pólipo, seguida de resección con asa de diatermia en el menor número de fragmentos. Si quedaba remanente del pólipo, se trató con electrocoagulación o con argón plasma. Últimamente se han usado hemoclips profilácticos en pólipos de grueso pedículo. Se definió curación del pólipo, cuando se resecaba completamente en una o varias sesiones de polipectomía. Se consideró fracaso de polipectomía, cuando el pólipo no pudo resecarse completamente o tenían un carcinoma invasor.
Resultados: la edad media fue 67,9 años (4-90), con 68 hombres y 79 mujeres. Había 74 pólipos sesiles, siendo la localización más frecuente sigma. La histología más habitual fue tubulovelloso. Se curaron el 96,6% de los pólipos, no consiguiéndolo en 4 carcinomas invasivos y en un pólipo velloso de ciego. Todos los pólipos pediculados se resecaron en una sesión, mientras que la media de colonoscopias en los sesiles fue 1,35±0,6 (1-4). La polipectomía fue curativa en todos los carcinomas in situ menos uno. Como complicaciones aparecieron 2 perforaciones y 8 hemorragias (5,4%), sin mortalidad asociada.
Conclusiones: la polipectomía endoscópica de pólipos difíciles (≥ 2 cm) es una técnica eficaz y segura, no exenta de complicaciones. Se consigue un alto porcentaje de resección completa, con escasas recidivas. Se debería considerar como técnica de elección para este tipo de pólipos, excepto para el carcinoma invasor.

Palabras clave: Colonoscopia. Polipectomía. Pólipos difíciles. Colon.

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INTRODUCCIÓN

La endoscopia digestiva inicialmente supuso una buena herramienta para el diagnóstico de enfermedades del tubo digestivo. Pero desde que Wolff y Shinya (1) introdujeron la polipectomía endoscópica en los años 70, el manejo de los pólipos de colon ha cambiado drásticamente.

La polipectomía de colon por endoscopia cada vez es más segura y a la vez ambiciosa, sin olvidar que el precio de los tratamientos endoscópicos son las complicaciones secundarias a la polipectomía. Estas complicaciones son más frecuentes en los pólipos sesiles y de más de 2 cm de tamaño, y generalmente se circunscriben en dos tipos: hemorragia (del 0,8 al 1,5%) y la perforación (0,25-0,5%) (2,3-6).

Las técnicas utilizadas para la resección son diversas, pero en general se realiza inyección de suero fisiológico o adrenalina 1:10.000 en la base seguida de la resección mediante asa de diatermia (7-10). Recientemente se ha introducido argón plasma para fulgurar los restos de pólipos grandes o para hemostasia, con muy buenos resultados (11,12).

En este trabajo se quiere poner de manifiesto una serie retrospectiva de resección de pólipos difíciles de colon mediante endoscopia, describiendo la eficacia y las complicaciones acaecidas.

PACIENTES Y MÉTODOS

Durante el periodo comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 2002 se han realizado 8.175 colonoscopias, de las cuales 882 han sido con polipectomía asociada. De estas polipectomías, 147 fueron realizadas sobre pólipos difíciles entendiendo por esto, aquellos pólipos de 2 o más centímetros independientemente que sean sesiles o pediculados (13% aproximadamente). La manera utilizada para medir el tamaño del pólipo fue tomando como referencia la pinza de biopsia abierta.

La preparación del colon se realizó mediante técnica estándar de dieta sin fibra ni residuos 48 horas antes de la colonoscopia, y posteriormente se anadía un laxante osmótico (senósidos o fosfatos). La colonoscopia se realiza mediante técnica estándar con videocolonoscopios Olympus CF-130HL, CF-VL, CF-Q140L y CF-Q145L, este último modelo sólo en el año 2002 (Olympus Optical Co, Hamburgo, Alemania). Como fuentes de electrocoagulación se usaron inicialmente un bisturí Erbe modelo HF-100 Olympus Europe, y posteriormente desde el año 1998, un bisturí SóNring de gas argón modelo Arco-2000 (SóNring Medizintechnik, Hamburgo, Alemania). La aguja de esclerosis y asa de polipectomía eran estándar, siendo desde el año 2000 de un solo uso.

La técnica utilizada fue inyección de adrenalina diluida 1:10.000 en la base del pedículo o inyección submucosa en los sesiles; si el pólipo sesil era de más de 3 cm se levantaba con suero fisiológico con un volumen variable. Luego se resecaba con asa de diatermia si era posible en un fragmento o en el menor número de fragmentos (resección piecemeal) intentando recuperar todos (Fig. 1). Con la incorporación del argón-plasma, si quedaba algún remanente del pólipo, se fulguraba con argón. Como profilaxis de hemorragia postpolipectomía se ha usado la inyección de adrenalina diluida 1:10000, y en algún caso de pólipo de grueso pedículo se ha colocado endoloop, que son las técnicas más comúnmente utilizadas. Pero durante el año 2002, a los pólipos de grueso pedículo se les colocó hemoclips de forma profiláctica previa a la resección con asa de polipectomía (Fig. 2). No se utilizó el marcaje con tinta china del lugar de la polipectomía, ni se usó la cromoendoscopia en el diagnóstico de pólipo residual, excepto durante el año 2002.

Una vez recuperado el pólipo, era enviado a anatomía patológica para su estudio y se clasificaron histológicamente en hiperplásicos, tubulares, vellosos o mixtos, con o sin displasia y con o sin carcinoma, y si este era in situ o invasor. Se ha definido un grupo de pólipos misceláneo, que abarca los pólipos juveniles, hamartomas, inflamatorios y lipomatosos.

Se consideró curación del pólipo cuando se resecaba completamente bien en una o varias sesiones de polipectomía, e independientemente de la técnica endoscópica utilizada. Además en el caso de los pólipos sesiles, era necesario tener una comprobación endoscópica e histológica de que no existía pólipo residual. Se consideró fracaso de polipectomía, a aquellos pólipos que no pudieron resecarse completamente y que fue necesario enviarlos a cirugía, aquellos que se negaron a continuar con el tratamiento endoscópico o los que tenían carcinoma invasor. Por último, se consideró recidiva del pólipo cuando una vez curado apareció un pólipo o una neoplasia en el lugar de la polipectomía previa durante su seguimiento.

El seguimiento de los pólipos resecados en su totalidad (curación del pólipo) variaba en función de la histología:

-Si no había displasia grave o carcinoma, se consideraba curado y las revisiones se realizaban en función del tipo de pólipo: los no adenomatosos variaban en función de su enfermedad de base, los adenomas tubulares se revisaron a los 6 meses los sesiles y a los 12 meses los pediculados (si la evolución era adecuada se revisaron cada 1-2 años), y los adenomas vellosos y tubulovellosos se revisaron a los 6 y 12 meses el primer año, y si la evolución fue favorable se revisaron cada 1-2 años.

-Si aparecía displasia grave o carcinoma in situ y el borde de resección estaba libre, se consideraba curado, y se hacía una revisión a los 3, 6 y 12 meses; si la evolución era la adecuada, se revisaba anualmente. Si estaba afectado el borde de resección, se recomendaba cirugía resectiva, pero en aquellos pacientes con enfermedades asociadas graves o negativas del enfermo, se realizaba revisión de la escara en 1-2 meses y se tomaban biopsias. Si las biopsias eran negativas, realizábamos un seguimiento cada 3 meses durante 1 año. Si las biopsias eran positivas para malignidad, eran enviados a cirugía salvo negativa expresa.

-Si aparecía carcinoma invasor, se derivaba a cirugía para resección salvo negativa expresa del paciente.

Por último, se utilizó el programa estadístico Rsigma para realizar la base de datos y para el análisis estadístico de las variables paramétricas y no paramétricas.

RESULTADOS

Se han resecado 147 pólipos difíciles durante este periodo de tiempo en 142 pacientes. Durante el seguimiento, hubo 96 pacientes (67,6%) en los que apareció algún pólipo independientemente del tamaño. El número de pólipos que se descubrieron y resecaron durante el seguimiento fue 2,6±2,09 (1-11). En este estudio, el seguimiento medio fue de 43,27±24,8 meses (7-97).

La edad media fue de 67,9±12,6 años (rango 4-90), no existiendo diferencias entre sexos. Se realizaron las polipectomías a 68 hombres y a 79 mujeres (53,7%).

El motivo de la polipectomía fue variado: 127 pólipos (86,4%) se resecaron únicamente por la presencia de pólipos, 12 pólipos (8,2%) aparecieron en el seguimiento de pacientes operados de cáncer de colon, y 8 pólipos (5,4%) se resecaron previamente a una resección quirúrgica de una neoplasia de colon para poder realizar una cirugía menos extensa y mutilante.

En cuanto al tipo de pólipo, hubo 73 pediculados y 74 pólipos sesiles. En general, la media de colonoscopias para resecar los pólipos fue de 1,17±0,49 (1-4). Todos los pólipos pediculados se resecaron en una sola sesión. En los pólipos sesiles, la media de colonoscopias fue 1,35±0,6 (1-4); aquellos pólipos de <4 cm necesitaron 1,11±0,32 (1-2) colonoscopias para resecarlos en su totalidad. Los pólipos sesiles de 4 o más centímetros requirieron 1,76±0,86 colonoscopias (1-4) para una polipectomía completa.

La localización más habitual de estos pólipos fue en sigma, tal y como se aprecia en la tabla I. Como era de esperar, el 50% de los pólipos medían menos de 3 cm, y un 15% su tamaño fue superior a 5 cm (Tabla II).

El tipo histológico más frecuente fue el adenoma tubulovelloso, tanto en los pediculados como en los sesiles, tal y como se aprecia en la tabla III. Hubo 23 carcinomas in situ (curación 96,6%) y 4 carcinomas invasivos. De estos, fueron a cirugía 3 y se negó un paciente. En el grupo de pólipos misceláneos, hubo un hamartoma, un pólipo inflamatorio, 2 pólipos juveniles, y 1 pólipo inflamatorio con displasia moderada en un paciente con colitis ulcerosa. Apareció displasia leve o moderada en 35 pólipos de los 114 pólipos que tenían histología tubular, velloso o tubulovelloso (19 pediculados y 16 sesiles).

En cuanto a las complicaciones, hubo 8 hemorragias (5,4%) y 2 perforaciones (1,3%). Cuatro de las hemorragias aparecieron en pólipos pediculados, y el resto de las complicaciones aparecieron en los sesiles. Las perforaciones ocurrieron, una de ellas en un pólipo sesil de 4x3 cm en ángulo esplénico que no se pudo sellar mediante hemoclips y la otra, en un pólipo sesil de 7 cm situado en recto-sigma que resultó ser un carcinoma invasivo (biopsias previas de adenoma velloso con displasia moderada). Sólo se necesitó cirugía en las 2 perforaciones, y no hubo mortalidad asociada. En cuanto a las hemorragias, 1 apareció en un grueso pedículo que cedió con inyección de adrenalina 1:10.000 y con argón; las otras 7 hemorragias se controlaron con adrenalina 1:10.000 en 4 de ellos, otros 2 con argón, y el último con la colocación de hemoclips. últimamente, se han utilizado hemoclips en 4 pólipos pediculados para prevenir el sangrado, no apareciendo complicación alguna.

La eficacia de la polipectomía varió en función del pólipo, según fuera pediculado o sesil, pero en general se consiguió en 142 pólipos (96,59%). Los pólipos pediculados fueron resecados todos, con curación completa en el 100% independientemente del tamaño. No hubo invasión tumoral del pedículo en ningún caso. En los pólipos sesiles, hubo 5 pacientes con resección incompleta: un velloso de ciego de 7 cm y 4 carcinomas invasores. En total necesitaron cirugía 5 pacientes:

-Perforación de adenoma tubulovelloso: sutura de la perforación y se comprueba resección completa del pólipo.

-Carcinoma invasor de 2 cm de recto: resección anterior baja y se comprueba la resección completa por endoscopia.

-Carcinoma invasor de 2,5 cm en colon descendente: hemicolectomía, con fracaso de la polipectomía.

-Carcinoma invasor de 7 cm en recto (perforación): resección anterior baja, con fracaso de la polipectomía.

-Fracaso de polipectomía de pólipo sesil velloso de 7 cm en ciego: hemicolectomía.

Hubo una paciente con un carcinoma in situ que se negó a operarse tras la resección inicial incompleta (edad avanzada y enferma pluripatológica), y que recidivó como carcinoma invasivo a los 12 meses. Además, tenía un carcinoma invasor que se resecó parcialmente y se fulguró con argón, con baja eficacia. Necesitó la colocación de una prótesis de colon paliativa por obstrucción al año del diagnóstico inicial. Falleció a los 6 meses de la colocación de la prótesis por diseminación tumoral y edad avanzada.

La técnica utilizada más común fue la resección con asa de polipectomía previa a la inyección de adrenalina diluida (79,6%), sobre todo en los pediculados. En los pólipos sesiles de gran tamaño, se realizó con frecuencia inyección de suero fisiológico seguida con la resección en trozos del pólipo. Necesitaron tratamiento asociado el 36,74%, usándose con más frecuencia argón, sobre todo en los pólipos sesiles (55,4%).

DISCUSIÓN

Desde la introducción de la resección endoscópica de pólipos en los años 70 por Wolf y Shinya (1), la polipectomía endoscópica se ha convertido en una técnica habitual dentro de cualquier Servicio de Aparato Digestivo. Los pólipos difíciles suponen un reto en cuanto al tratamiento, habiendo discrepancia en cuanto al mismo. Hay autores que los consideran preferiblemente quirúrgicos debido a los problemas asociados que conllevan, como ser un procedimiento de riesgo, la posibilidad de una resección endoscópica inadecuada y a la elevada posibilidad de la coexistencia de malignidad. Estos pólipos son considerados por diferentes autores como de mayor dificultad y peligro para la resección endoscópica, y suelen necesitar una resección fragmentada, y por ello su tratamiento endoscópico permanece controvertido (2,7-18).

No debemos olvidar que la cirugía tiene mayor mortalidad (2-4%) y también mayor morbilidad (10%) que la polipectomía endoscópica (11). Por otra parte, alguna de las cirugías que se realizan requieren una colostomía permanente o no, con el detrimento de la calidad de vida del enfermo junto con la morbimortalidad que conlleva.

Se entiende por pólipos grandes o difíciles, aquellos pólipos pediculados o sesiles (más frecuentemente) de 2 o más centímetros de diámetro, tal y como lo describió Christie (2) y otros autores posteriormente (11). Hay pocos trabajos publicados que evalúen el tratamiento endoscópico de estos pólipos, su eficacia, seguridad y coste frente a la cirugía. En la tabla IV, se pueden analizar las principales series publicadas hasta la fecha (4,5,7,8,11-18), incluida la de nuestro hospital.

El método de resección habitual utilizado es la resección con asa de polipectomía. Generalmente se asocia la inyección de adrenalina 1:10.000 ó 1:20.000 (hasta 10 ml) en la base para prevenir la posibilidad de hemorragia tras la resección (7-9). También está demostrada la eficacia de la inyección submucosa de suero salino sólo (incluso volúmenes de más de 20 ml) o asociado a epinefrina para levantar dicho pólipo, y facilitar la resección en fragmentos que debe oscilar entre 1 y 2,5 cm (3,10,13,14). En este trabajo hemos usado adrenalina 1:10.000 en los pólipos pediculados y en los sesiles de ≤3 cm. En los pólipos de >3 cm usamos la inyección submucosa de suero fisiológico, con un porcentaje de resección completa muy elevado.

Para evitar la aparición de recidivas de los pólipos resecados o que quede tejido residual sobre todo en pólipos sesiles, se ha introducido la fulguración con gas argón de la base del pólipo tras la resección con asa de diatermia (12) con buenos resultados. Desde que incorporamos argón en 1998 para complementar la resección de los bordes o del tejido residual de pólipos sesiles, se ha podido comprobar el menor número de colonoscopias para conseguir la curación. No debemos olvidar, la utilidad que supone explorar la escara bajo inmersión de agua o la tinción con índigo carmín, y así poder completar la resección del pólipo. Recientemente se ha introducido la magnificación para conseguir la resección completa de la lesión y evitar las recidivas posteriores (19).

En cuanto a la localización del lugar exacto de la polipectomía para la toma de biopsias posteriores (sobre todo en los pólipos sesiles con carcinoma in situ), se puede conseguir mediante la inyección (tatuaje) con tinta china en el lugar de la resección. El tatuaje con tinta china en colon es una técnica segura, exacta y fidedigna, tanto para facilitar una futura localización endoscópica como para marcar lesiones antes de la cirugía (20-23). Sólo se ha realizado tatuaje con tinta china en el año 2002, con muy buenos resultados en los seguimientos posteriores.

Además, el uso de colorantes vitales permite visualizar de manera más exacta los bordes de los pólipos sesiles y sobre todo, en los plaños, facilitando la resección completa de dichos pólipos. El colorante más usado es el índigo carmín (19,24), tal y como hemos usado en nuestra unidad en el último año.

Para medir la profundidad o grado de invasión del pólipo en la pared del colon se puede utilizar la ecoendoscopia. Su utilidad está demostrada en los pólipos sesiles vellosos y de más de 2 cm de tamaño (24,26), ya que permite visualizar la integridad de la 3? capa hiperecogénica (submucosa). Este hecho permite visualizar la accesibilidad del tumor a un tratamiento local (polipectomía endoscópica o exéresis local por vía transanal), o por el contrario, mostrar el estadio avanzado T2-T3 de la lesión. Sin embargo, la ecoendoscopia no puede detectar la malignización focal limitada a la mucosa y muscularis mucosae. No debemos olvidar la eficacia de la ultrasonografía endoscópica para el seguimiento de los pólipos resecados con carcinoma in situ, y por supuesto, indicar la cirugía en aquellos que la invasión tumoral rompe y rebasa la submucosa.

La polipectomía de pólipos difíciles tiene diferente eficacia en función del tipo de pólipo resecado, variando si son pediculados o sesiles (7,11,12,14-18). La eficacia en general oscila entre el 74% de Brooker (18) y el 100% de Kanamori (15), tal y como se puede apreciar en la tabla IV. En los pólipos pediculados la resección completa es prácticamente del 100%, incluidos los que hay que resecar en fragmentos debido a su tamaño. La excepción la constituye el carcinoma que invade el pedículo sobrepasando el borde de resección (7,16,17). En cuanto a los pólipos sesiles, la eficacia y curación del pólipo va a depender de varios factores (7,11-18): tamaño del pólipo (8,12-15,18,20,21), técnica utilizada (11,12), experiencia del endoscopista (16,18), y tipo histológico junto a la presencia de carcinoma asociado (7,12,13,16,18,20,21). La eficacia de nuestra serie ha sido del 100% en los pólipos pediculados, y del 93,2% en los sesiles. Ha habido 4 pacientes con carcinoma invasor, que necesitaron cirugía posterior excepto un paciente que se negó.

Por último, no se deben olvidar las complicaciones de la polipectomía. En general, se considera que puede ocurrir una complicación cada 300-700 colonoscopias diagnósticas (3), y que las complicaciones se relacionan directamente con la experiencia del endoscopista, siendo más frecuentes en las polipectomías. Las complicaciones descritas en la literatura son muy variadas, destacando la hemorragia (1-2%), perforación intestinal (0-3%), quemadura transmural, pneumoperitoneo, atrapamiento del asa, perforación de íleon y colon, tromboflebitis (si tiene catéter intravenoso), distensión abdominal, cuadro vasovagal, septicemia, alteraciones electrocardiográficas, vólvulo e incarceración en hernia inguinal (3-6). Las cuatro primeras complicaciones se relacionan claramente con la terapéutica endoscópica, y generalmente con la polipectomía. La hemorragia y perforación están relacionadas con el tamaño del pólipo, su morfología (sesil o pediculado) y su localización (5,6).

Mención especial merece el tratamiento de las complicaciones, que cada vez es más factible. En la hemorragia postpolipectomía, el tratamiento incluye la estrangulación del tallo, colocación de endoloop, inyección de adrenalina o suero frío, electrocoagulación, argón plasma (12) o combinación de las mismas (3,6); si fracasan dichas técnicas, se puede realizar embolización arterial del punto sangrante (5) o resección colónica (6). En nuestra serie, hemos usado inyección de adrenalina, hemoclips o argón plasma. En el último año del estudio, hemos usado hemoclips profilácticos en el tallo de pólipos pediculados para prevenir la hemorragia con buenos resultados, aunque este método hemostático previo a la sección del pólipo pediculado no tiene estudios controlados que demuestren su eficacia. No ha habido ningún caso de sangrado que haya necesitado cirugía para su control.

La perforación se puede abordar mediante tratamiento conservador, sutura simple o plastia con peritoneo (3,5). En los últimos años se ha publicado la posibilidad de colocar hemoclips en perforaciones pequenas y realizar tratamiento conservador en casos seleccionados. En las dos perforaciones (pólipos de 4 y 7 cm) que aparecieron en nuestra serie fue necesario realizar, en uno sutura simple de la perforación y en otro una resección anterior baja por tratarse de un carcinoma invasor. En ambos casos, tanto el tipo de corriente usado (mezcla) como el tiempo de los pulsos de corriente fueron similares a los usados en todas las resecciones de la serie; como único dato diferencial, fue la potencia total utilizada para resecar ambos pólipos sesiles de base amplia, que fue superior. De hecho, en ambos casos se produjo lesión térmica de todo el espesor de la pared intestinal en la base del pólipo. En cuanto a las demás complicaciones, generalmente suelen solventarse mediante tratamiento conservador.

En resumen, la polipectomía endoscópica de pólipos grandes (≥ 2 cm de tamaño) es una técnica segura, eficaz y más económica que la cirugía, pero no está exenta de complicaciones. Tiene un elevado porcentaje de resección completa, y un escaso número de recidivas si se realiza con una técnica adecuada, junto a una baja frecuencia de complicaciones. Se debería considerar como la técnica de elección en este tipo de pólipos, excepto en aquellos que presentasen carcinoma invasor, no se resecase completamente el pólipo o aparecieran complicaciones. A estos pacientes se les debe remitir a un servicio de cirugía para ser operados, bien por laparoscopia bien mediante cirugía abierta.

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