Hemorragia digestiva secundaria a coriocarcinoma con metástasis gástricas y colónicas

J. Molina Infante, I. Beceiro Pedreño, C. Ripoll Noiseux, I. Marín Jiménez, C. González Asanza y
P. Menchén Fernández-Pacheco

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

 

RESUMEN

El coriocarcinoma metastático es una infrecuente tumoración de células germinales con una marcada tendencia hemorrágica debido a su origen trofloblástico. La invasión del tubo digestivo ocurre en menos del 5% de los casos. A pesar de ser una enfermedad maligna con buena respuesta a la quimioterapia, la hemorragia gastrointestinal ensombrece el pronóstico. Presentamos un caso de un paciente de 37 años con un coriocarcinoma diseminado en el que la presentación clínica fue hemorragia digestiva en forma de melenas, encontrándose por endoscopia lesiones metastáticas en estómago y colon derecho.

Palabras clave: Coriocarcinoma. Hemorragia digestiva.

 

INTRODUCCIÓN

La invasión tumoral metastática del tubo digestivo es un evento infrecuente que puede condicionar hemorragia digestiva. El diagnóstico suele realizarse durante autopsias, estudios radiológicos o intervenciones quirúrgicas, siendo rara su detección en exploraciones endoscópicas. Los tumores que más frecuentemente metastatizan son el melanoma, cáncer de pulmón y mama, seguidos en frecuencia por el adenocarcinoma renal, los tumores de células germinales y los tumores de cabeza y cuello (1).

En un paciente con enfermedad tumoral diseminada y hemorragia digestiva, el abordaje endoscópico debe individualizarse en función de las características de la enfermedad y el paciente, ya que puede proporcionar información etiológica acerca del origen de la hemorragia, así como posibilidad de examen histológico de las lesiones y terapéutica si fuera preciso.

CASO CLÍNICO

Varón de 37 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés que ingresa por astenia, pérdida de peso, fiebre mayor de 38 ºC y hematuria moderada durante el mes previo. La exploración física era normal. Los análisis de laboratorio mostraron anemia normocrómica y normocítica (hemoglobina 7,7 g/L) y elevación de los reactantes de fase aguda (fibrinógeno 838 mg/dl, LDH 2811 mg/dl). En la radiografía de tórax se objetivaron múltiples nódulos diseminados bilateralmente en “suelta de globos” de tamaños entre 2 y 8 centímetros. La tomografía axial computerizada abdominal demostró lesiones hipodensas diseminadas en hígado, bazo, riñones y vejiga sin objetivar masas mediastínicas ni retroperitoneales, mientras que la ecografía testicular era normal.

Al séptimo día del ingreso, el paciente presentó cuadro de hemorragia digestiva en forma de melenas e hipotensión arterial que requirió trasfusión de cuatro unidades de concentrados de hematíes. En la endoscopia alta de urgencias se objetivó una lesión submucosa de 3 centímetros en el cuerpo alto gástrico con una úlcera cicatrizada en su vértice, sin visualizar restos hemáticos. Se suspendió la exploración por intolerancia del paciente. Los niveles séricos de la unidad beta de gonadotropina humana coriónica (beta-hCG) eran de 9,281 UI/l (normal menos de 5), sin existir otros marcadores tumorales elevados. Dados los hallazgos negativos de la endoscopia, se realizó una colonoscopia para descartar la existencia de otras lesiones potencialmente hemorrágicas, donde existían 2 masas polipoideas de 3 cm en colon derecho (Fig. 1). El análisis histológico de las biopsias mostró un carcinoma glandular pobremente diferenciado sugestivo de coriocarcinoma.

Se inició tratamiento con quimioterapia combinada con cisplatino a pesar de no haber hallado tumoración primaria. Desafortunadamente, el paciente falleció tres semanas después del inicio del tratamiento.

DISCUSIÓN

El coriocarcinoma no gestacional es un infrecuente tumor trofloblástico de células germinales que se disemina por vía linfática y sanguínea a partir de las gónadas, retroperitoneo o mediastino. Debido a su origen celular, las lesiones metastáticas producen gonadotropina coriónica y tienen marcada tendencia hemorrágica, por lo que clínicamente pueden causar hemorragias en las zonas de implante. Las localizaciones más características son pulmones, cerebro, huesos y ganglios linfáticos, mientras que el tracto gastrointestinal se afecta en menos del 5% de los casos (2). El estómago es el órgano más afectado (característicamente fundus y cuerpo alto), aunque existen casos publicados de metástasis en intestino delgado y colon (3-7); sin embargo, no hemos encontrado una publicación que comunique la presencia simultánea de metástasis gástricas y colónicas hemorrágicas como debut de la enfermedad.

Independientemente de la estirpe histológica del tumor primario y la vía de acceso al tubo digestivo, las células tumorales no pueden atravesar la barrera capilar de la muscularis mucosae, por lo que se implantan a nivel submucoso. Por tanto, a medida que la tumoración crece a nivel submucoso, aumenta la probabilidad de compresión de órganos vecinos y de ulceraciones mucosas por disminución del aporte vascular. De hecho, la morfología característica de las lesiones metastáticas gastrointestinales suele corresponder a tumoraciones submucosas y masas polipoideas ulceradas (1), por lo que puede ser necesario el uso de técnicas de biopsia más agresivas para obtener material histológico adecuado.

La existencia de marcadores tumorales específicos facilita el diagnóstico. La elevación de los niveles séricos de beta gonadotropina coriónica humana (B-hCG) se encuentra en el 100% de los coriocarcinomas y es altamente característica de esta estirpe histológica, mientras que puede existir elevación de alfa fetoproteína en coriocarcinomas de histología mixta (carcinoma embrionario, teratoma, tumores del saco embrionario).

El pronóstico del coriocarcinoma metastático es bueno, con una tasa de supervivencia a los 5 años del 70-80%. Sin embargo, la existencia de una complicación hemorrágica digestiva, favorecida por los efectos derivados de la quimioterapia, ensombrece el pronóstico del paciente. El tratamiento de elección es la quimioterapia combinada con dosis altas de cisplatino, etopósido y bleomicina, encontrándose en fase experimental el uso combinado de quimioterapia y trasplante autólogo de médula ósea para pacientes que no consiguen remisión completa (8).

El tratamiento específico de las metástasis gastrointestinales es controvertido, ya que exigiría un conocimiento topográfico exacto de las localizaciones metastáticas mediante un exhaustivo estudio endoscópico, laparoscópico o angiográfico. Existen comunicaciones aisladas sobre resección quirúrgica de lesiones aisladas gástricas o de intestino delgado (3,7,9) o embolización por angiografía (5), pero no se ha demostrado beneficio en la supervivencia con estas medidas.

Podemos concluir, por tanto, que ante todo varón joven con tumoración diseminada no filiada y hemorragia a diversos niveles de la economía (vesical y digestiva en nuestro caso), se debe realizar exploración testicular, TC toracoabdominal y determinación de B-hCG y alfafetoproteína para descartar la presencia de tumores de células germinales. En caso de hemorragia digestiva, es aconsejable llevar a cabo la correspondiente exploración endoscópica en busca de metástasis gastrointestinales; si no es posible o la endoscopia es negativa, la angiografía terapéutica y la cirugía pueden ser de utilidad para el control de la hemorragia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hsu C, Chen J, Changchien S. Endoscopic features of metastatic tumors in the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 1996; 28: 249-53.        [ Links ]

2. Sheinfeld J. Nonseminomatous germ cell tumors of the testis: current concepts and controversias. Urology 1994; 44: 2-14.        [ Links ]

3. Zerbib P, Prieur E, Khory-Helou A, Catala P, Pruvot FR, Chambor JP. Hemorrhagic digestive metastases from testicular choriocarcionoma. Ann Chir 2002; 127: 300-1        [ Links ]

4. Odelowo OO, Naab T, Dewitty RL. Metastatic choriocarcinoma presenting as a bleeding duodenal ulcer. J Assoc Minor Phys 2001; 12: 144-8.        [ Links ]

5. Rosenblatt GS, Walsh CJ, Chung S. Metastatic testis tumor presenting as gastrointestinal hemorrhage. J Urol 2000; 164: 1655.        [ Links ]

6. Garcia AO, Mahfoud C, Tallarico O, Cohen R, Milano C, Bonfanti L. Acute low digestive hemorrhage in testicular choriocarcinoma. Acta Gastroenterol Latinoam 1997; 27: 81-2.        [ Links ]

7. Ho H, Zuckerman MJ, Boman D. Gastrointestinal hemorrhage due to choriocarcinoma involving the duodenum. J Clin Gastroenterol 1988; 10: 146-50.        [ Links ]

8. Bokemeyer C, Harstrick A, Beyer J, Metzner B, Ruther U, Hartman JT et al. The use of dose- intensified chemotherapy in the treatment of metastatic nonseminomatous testicular germ cell tumors. German Testicular Cancer Group. Semin Oncol 1998; 25: 24-32.        [ Links ]

9. Galloway SW, Yeung EC, Lau JY, Cheng CS. Laparoscopic gastric resection for bleeding metastatic choriocarcinoma. Surg Endosc 2001; 15: 100.        [ Links ]