Editorial

Colelitiasis y enfermedad por reflujo gastroesofágico

Desde hace años se ha puesto en relación la enfermedad por reflujo y la colelitiasis. La famosa triada de Saint (1) constituida por la asociación de hernia hiatal, colelitiasis y divertículos colónicos, muy en boga en los años 80, representaba una de las expresiones paradigmáticas de los problemas digestivos generados por la occidentalización. En este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas de Pozo y cols. (2) traen dos de las partes de la discutida (3) tríada de Saint: la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la colelitiasis. Lo cierto es que son muchas las preguntas que surgen y todas con una repercusión clínica inmediata.

La primera cuestión es: ¿realmente existe una asociación entre colelitiasis y enfermedad por reflujo gastroesofágico? Si tal asociación existe más allá del puro azar deberíamos buscar activamente la otra enfermedad en aquellos que sufran una de ellas y proporcionar una solución conjunta al problema o, al menos, considerar la necesidad de hacerlo.

Ambos son problemas frecuentes en nuestro país. Un 10% de la población tiene colelitiasis si se realiza una ecografía (4) y un 30% de la población tiene síntomas de reflujo, un 10% de forma semanal (5). La probabilidad de que un paciente con uno de los dos problemas sufra el otro es alta simplemente por la frecuencia, pero mayor aún si consideramos que ambas tienen al sobrepeso como factor de riesgo. Si no existe una asociación más allá del azar (3), no es razonable pensar en una actitud diagnóstica activa en ausencia de datos clínicos que la dirijan.

El aspecto terapéutico cuando ambos problemas coexisten es interesante. Es relativamente frecuente escuchar afirmaciones como, “ya que tiene las dos cosas, le operamos y arreglamos ambos” o “ya que vamos a operar una, operemos la otra que total sólo son unos minutos más”. Hasta qué punto estas afirmaciones son acertadas.

La mera coexistencia de ambos procesos no representa una indicación quirúrgica de tratamiento combinado y debemos evaluar singularmente cada una de ellas. Desde luego, si no existe indicación quirúrgica para ninguna de ellas, plantearse la necesidad de cirugía simplemente por la asociación de ambas parece carente de lógica. Por tanto, el problema se desglosa en dos circunstancias ¿debemos realizar una colecistectomía si se indica una funduplicatura? Y viceversa, ¿debemos realizar una funduplicatura si se va a realizar una colecistectomía? Sorprendentemente la literatura nos ofrece muy pocas respuestas.

La cuestión de realizar una colecistectomía durante una funduplicatura laparoscópica ha sido recientemente planteado en la literatura por el grupo de la Clínica Mayo de Jacksonville. Con una amplia serie de intervenciones consecutivas, Klaus y cols. (6) demuestran que la realización de una colecistectomía en pacientes a los que se realiza una funduplicatura no acarrea un aumento de la morbilidad, de la estancia hospitalaria ni tiene repercusiones relevantes sobre los resultados de la cirugía antirreflujo. Los autores recomiendan esta actitud, aunque la naturaleza retrospectiva del estudio y la enorme experiencia de Ron Hinder en estas intervenciones, nos deben inducir a evaluar nuestro medio y cada caso antes de aplicar esta recomendación.

Tampoco existe demasiada información respecto a la situación inversa: ¿se debe realizar una funduplicatura en pacientes con indicación de colecistectomía? Para encontrar un estudio que responda esta pregunta hay que remontarse hasta 1980, donde Stahlgreen y cols. (7) muestran en una serie de pacientes consecutivos las diferencias entre realizar una colecistectomía y asociar una funduplicatura en aquellos que tras un estudio mostraron una ERGE. Hay una diferencia en la morbilidad considerable, con un 1 frente al 8%, respectivamente. A pesar de ello, los autores aconsejan la realización de una funduplicatura en aquellos pacientes con ERGE sin esperar al fracaso del tratamiento médico, aunque probablemente pesaba mucho el hecho de la escasa eficacia del tratamiento médico en la década de los 70 (8).

En este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas (2), un grupo del Hospital Central de Asturias pone a nuestra disposición un estudio centrado en este último problema y que de alguna forma actualiza los resultados de Stahlgreen y cols., utilizando la vía laparoscópica y basando la indicación de funduplicatura asociada no sólo en el análisis objetivo de la ERGE, sino también con un control inadecuado de los síntomas con el tratamiento médico. Los resultados muestran que la adición de una funduplicatura aumenta el tiempo de quirófano (lo duplica) y prolonga ligeramente el tiempo de recuperación laboral (casi un día), pero no se asocia con una mayor morbilidad ni estancia hospitalaria. La experiencia del equipo quirúrgico (ninguna conversión a laparotomía en 442 intervenciones) probablemente es un factor decisivo en estos buenos resultados.

¿Debemos recomendar la intervención conjunta? La consecuencia de este estudio es que en pacientes con indicación de colecistectomía y bajo riesgo quirúrgico, la realización de una funduplicatura asociada es segura cuando se cumplan dos condiciones: indicación clínica para la funduplicatura y disponibilidad de un equipo quirúrgico experimentado. Es en estas condiciones cuando debemos ofrecerle al paciente que se va a someter a una colecistectomía entre seguir con tratamiento médico para el reflujo o asociar una funduplicatura en el mismo acto quirúrgico.

E. Rey

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Bibliografía

1. Burkitt DP, Walker ARP. Saint’s triad: confirmation and explanation. S Afr Med J 1976; 50: 2136.

2. Pozo F, Giganto F, Rodrigo L. Colelitiasis no complicada asociada con ERGE: resultados de la cirugía laparoscopica combinada en pacientes con bajo riesgo quirúrgico. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (4): 237-45.

3. Avidan B, Sonnenberg A, Schell TG, Sontag SJ. No association between gallstones and gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroesnterol 2001; 96: 2858-62.

4. Martínez de Pancorbo C, Carballo F, Horcajo P, Aldeguer M, Villa I, Nieto E, et al. Prevalence and associated factorsfor gallstone disease: results of a population survey in Spain. J Clin Epidemiol 1997; 50: 1347-55.

5. Díaz-Rubio M, Moreno-Elola-Olaso C, Rey E, Locke III GR, Rodríguez-Artalejo F. Symptoms of gastro-oesophageal reflux: prevalence, severity, duration and associated factors in a Spanish population. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 95-106.

6. Klaus A, Hinder RA, Swain J, Achem SR. Incidental cholecystectomy during laparoscopic surgery. Am Surg 2002; 68: 619-23.

7. Stahlgreen LH, Pagana TJ, Constantino GN. Funduplication for major reflux in patients with gallstones. Surg Gynecol Obst 1980; 150: 875-7.

8. Rey E, Díaz-Rubio M. Enfermedad por reflujo gastroesofágico: un siglo de historia. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95 (extraordinario): 18-24.