Utilidad de la biopsia yeyunal en el estudio de la malabsorción intestinal en el anciano

B. Lobo, F. Casellas, I. de Torres¹, L. Chicharro y J. R. Malagelada

Servicios de Aparato Digestivo y ¹Anatomía Patológica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

RESUMEN

Fundamento: la estructura y función del intestino delgado en el anciano sano y en el joven no difieren. Por este motivo ante la sospecha clínica de malabsorción intestinal en el anciano siempre deben realizarse las pruebas necesarias para identificar su causa. Una prueba clave en el estudio de la malabsorción intestinal es la biopsia yeyunal, cuya utilidad, eficacia o complicaciones, son poco conocidas en el grupo de población de edad avanzada.
Objetivo: determinar la utilidad de la biopsia yeyunal con la cápsula de Watson en el anciano.
Pacientes: pacientes de edad superior a los 65 años, remitidos para biopsia yeyunal desde 1996 a 2001 por sospecha de malabsorción intestinal.
Resultados: se han incluido 47 pacientes. La biopsia obtuvo muestra útil para estudio histológico en 42 casos, obteniendo muestra en un segundo intento en 3 de los 5 fracasos iniciales. La histología demostró atrofia vellositaria parcial en 10 casos (22,2%), atrofia vellositaria completa en 5 (11,1%), linfocitosis intraepitelial en 5 (11,1%), y casos aislados de linfangiectasia intestinal, amiloidosis, yeyunitis inespecífica y enfermedad de Whipple. La histología fue normal en 19 casos (42%). El diagnóstico definitivo fue enfermedad celíaca en 14 pacientes, sobrecrecimiento bacteriano en 3, yeyunitis en 3, enfermedad de Whipple en 1, linfangiectasia en 1, gastritis atrófica en 3, amiloidosis en 1 (asociada a sobrecrecimiento bacteriano), y colitis isquémica en 1. La biopsia yeyunal fue esencial para el diagnóstico en 20 pacientes. No se registró perforación o hemorragia en ningún paciente.
Conclusión: en el estudio de la malabsorción intestinal del anciano, la biopsia yeyunal es un método diagnóstico útil y seguro para identificar la causa de la malabsorción.

Palabras clave: Malabsorción intestinal. Anciano. Biopsia yeyunal. Test del aliento de hidrógeno. Test de xilosa. Biopsia intestinal. Complicaciones biopsia.

INTRODUCCIÓN

Diversos estudios han demostrado que la estructura, arquitectura y función de la mucosa intestinal en el anciano no difiere de la del niño o del adulto joven (1,2). Incluso la absorción de D-xilosa no comienza a disminuir hasta después de los 80 años (3) de edad. Por lo tanto, la sospecha clínica o analítica de malabsorción en el anciano no debe atribuirse a la edad sino que debe ser estudiada de la forma adecuada, dado que puede indicar la existencia de patología del intestino delgado. La causa de la malabsorción intestinal en el anciano es también similar a la del joven (4,5). Entre las más comunes deben considerarse la enfermedad celíaca, sobrecrecimiento bacteriano, hipoclorhidria, enfermedad de Crohn, isquemia mesentérica y la enfermedad de Whipple (6-8).

Existe poca experiencia publicada acerca de la utilidad de las pruebas de cribaje para el estudio de la malabsorción intestinal en el anciano. En el niño y el adulto se utiliza con éxito la prueba del aliento de hidrógeno con D-xilosa (9). Esta prueba se basa en el hecho de que la xilosa administrada por vía oral y absorbida por difusión pasiva en el intestino delgado, ante una alteración de la integridad de la mucosa intestinal, no es absorbida y así alcanzará el colon donde será fermentada liberando hidrógeno. Este se absorbe y se elimina por el aliento, donde puede ser medido. Esta prueba tiene una buena sensibilidad y especificidad para discriminar pacientes con malabsorción debida a patología de la mucosa intestinal (9-11). En los pacientes de edad avanzada, la prueba del aliento de H₂ con D-xilosa también ha demostrado su utilidad, con una sensibilidad y especificidad similares a las que se obtienen en el adulto (12).

El estudio histológico de biopsias de la mucosa del intestino delgado es clave para el diagnóstico etiológico de la malabsorción intestinal. La obtención de biopsias intestinales puede conseguirse mediante endoscopia duodenal o con cápsulas de biopsia yeyunal. Las ventajas de las biopsias realizadas con cápsula frente a las realizadas con endoscopia son el tamaño de la muestra para examen histológico, la obtención de biopsias yeyunales en vez de duodenales y el bajo coste de la técnica. Sin embargo, tiene también inconvenientes como son la exposición a radiación y el tiempo relativamente prolongado que requiere la exploración (13). La cápsula de Watson es una variante de la cápsula de Crosby que se utiliza para obtener biopsias yeyunales desde 1957 (14). Aunque en el niño existe mucha experiencia en la obtención de biopsias yeyunales, conocemos muy poco sobre la utilidad y el riesgo de la biopsia yeyunal en el estudio de la causa de la malabsorción intestinal en el anciano (15). Por ello, nuestro objetivo ha sido analizar la rentabilidad de la biopsia yeyunal obtenida mediante cápsula de Watson en el diagnóstico de la malabsorción intestinal en la población de edad avanzada.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes

Se han estudiado de forma prospectiva aquellos pacientes con una edad mayor de 65 años que fueron remitidos a la Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas desde el año 1996 hasta el 2001 para la práctica de biopsia yeyunal por sospecha clínica de malabsorción intestinal. La sospecha de malabsorción se fundamentó en parámetros clínicos (diarrea crónica, astenia, pérdida de peso, etc.) y analíticos (anemia ferropénica, déficit de ácido fólico, déficit de vitamina B₁₂, hipocalcemia, hipocolesterolemia, hipoalbuminemia, serología celíaca positiva). Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado aceptando la realización de la biopsia yeyunal.

Método

En todos los pacientes se recogieron los datos clínicos, se practicó una prueba del aliento de hidrógeno con D-xilosa y posteriormente la biopsia yeyunal con cápsula de Watson.

Para realizar la prueba del aliento de H2 con D-xilosa (16) los pacientes acudieron en ayunas y sin haber recibido tratamiento antibiótico alguno en las dos semanas previas. Se administraron por boca 25 gramos de D-xilosa en 250 ml de agua, obteniéndose muestras del aliento exhalado antes de administrar la D-xilosa y posteriormente cada 30 minutos durante 5 horas. Se determinó la concentración de hidrógeno en partes por millón mediante cromatografía de gases (Quintron) y se expresó el resultado como incremento máximo sobre la producción basal de H₂. El resultado se consideró patológico, sugestivo de malabsorción intestinal, cuando el incremento fue mayor de 25 ppm.

Para la realización de la biopsia yeyunal los pacientes acudieron en ayunas. La cápsula de biopsia se deglute y, mediante cambios posturales, se consigue su progresión hasta superados al menos 10 cm distales al ángulo de Treitz, lo que se confirmó mediante control fluoroscópico, para conseguir muestras de mucosa yeyunal. El tiempo medio de dicha técnica es aproximadamente de unos 30 minutos, realizándose sin precisar anestesia y con mínima irradiación. Las muestras obtenidas en la cápsula se procesaron según técnica de rutina mediante fijación con formol y tinción con hematoxilina-eosina. Se valoraron la obtención de muestra útil, la morfología y arquitectura de la mucosa yeyunal (vellosidades, criptas, celularidad de la lámina propia, vasos sanguíneos y linfáticos) y las complicaciones de la técnica.

RESULTADOS

Pacientes

En total se incluyeron en el estudio 47 pacientes (24 mujeres y 23 varones) con una edad media de 72 años y un rango de 66 a 84 años. El tiempo medio de evolución de los síntomas consistentes con posible malabsorción, previa a la realización de la biopsia, fue de 17 meses, con un intervalo de confianza de 11,8 meses. Los síntomas de presentación más frecuentes fueron diarrea crónica en 27 casos (58%) y anemia en 19 (40%), seguidas de pérdida de peso en 7 (15%) y distensión abdominal en un caso aislado (2%).

Los datos analíticos más destacados fueron anemia en 19/44 (43%), déficit de vitamina B₁₂ en 10/29 (34%), hipoalbuminemia en 11/39 (28%), hipocolesterolemia en 11/44 (25%), hipocalcemia en 9/37 (24%) y déficit de ácido fólico en 1/26 (4%). La serología para celiaquía (anticuerpos antiendomisio y antigliadina) fue positiva en 3 de los 17 pacientes en los que se practicó (18%).

La prueba del aliento de H₂ con D-xilosa se realizó en 42 de los pacientes incluidos. La excreción media de H₂ basal fue de 16 ppm con un intervalo de confianza de 8,2 y el promedio del incremento sobre la basal de 69 ppm con un intervalo de confiaza de 34,0 ppm. La prueba fue anormal en 39 (93%) de los pacientes.

Resultado de la biopsia intestinal

Se obtuvo muestra útil para el estudio histológico en 42 casos (89%). En un segundo intento se consiguió muestra útil en 3 de los 5 pacientes (96%). El fallo en la obtención de muestra se debió a disfagia, dificultad para franquear el píloro, aftas bucales que dificultaron la introducción de la sonda por dolor y muestra procedente del estómago. No se registró perforación o hemorragia en ningún paciente.

Se observaron alteraciones histológicas en el 55% de las muestras de la biopsia mucosa intestinal obtenida. La alteración más frecuente fue la atrofia parcial (22%). Otros hallazgos fueron la atrofia total y la linfocitosis, cada una de ellas en el 11% de las muestras, yeyunitis en el 7% y casos aislados de amiloidosis, enfermedad de Whipple y linfangiectasia intestinal.

El diagnóstico etiológico probable de la malabsorción intestinal se obtuvo en el 57% de los pacientes. En más de la mitad de los casos el diagnóstico se realizó por los hallazgos de la biopsia intestinal realizada con cápsula. La patología más frecuente fue la enfermedad celíaca, que representó el 52%, seguida del sobrecrecimiento bacteriano (15%), gastritis atrófica (11%), yeyunitis (11%), amiloidosis, enfermedad de Whipple, isquemia intestinal y la linfangiectasia intestinal que configuran el 15% restante. En 10 pacientes diagnosticados de enfermedad celíaca mediante biopsia intestinal se había determinado previamente la existencia de anticuerpos antigliadina o antiendomisio, que fueron positivos solamente en 3 casos, dichos resultados son poco valorables dado que en algunos casos se realizó posteriormente a la introducción de la dieta sin gluten.

No hay un patrón histológico patognomónico de la enfermedad celíaca, sino una serie de hallazgos no específicos (atrofia vellositaria parcial o total, infiltración linfocitaria,…). Por ello, el criterio de confirmación utilizado para el diagnóstico de enfermedad celíaca fue una buena respuesta principalmente clínica (aumento de peso y disminución de la realización de diarrea), mejoría de parámetros analíticos y/o histológicos a la dieta sin gluten.

DISCUSIÓN

Con el objeto de determinar la utilidad y los riesgos de la biopsia intestinal con cápsula en el anciano se han analizado los resultados obtenidos en un grupo de 47 pacientes con una edad superior a 65 años, que habían sido remitidos para estudio de una posible malabsorción intestinal sospechada por datos clínicos-analíticos y confirmada en la mayoría de pacientes mediante el test del aliento de hidrógeno con D-xilosa. La utilidad de esta prueba de cribaje para la malabsorción intestinal ha sido valorada recientemente en el grupo de edad avanzada (12), y tiene las ventajas de no estar influida por la edad, ni la función renal. Los resultados obtenidos en el presente estudio demuestran que la histología yeyunal es patológica en más de la mitad de los pacientes de edad avanzada con sospecha de malabsorción, y que la biopsia descubre la etiología probable de la malabsorción intestinal en el 74% de los casos. Estos buenos resultados contrastan con los publicados en 1978 por Linaker y Calam (15), que describen una eficacia de la biopsia yeyunal en el anciano de solamente el 12%. Esta discrepancia probablemente puede explicarse por diferencias en la selección de los pacientes tributarios de la biopsia, debido al largo intervalo de tiempo que separa ambos estudios.

Atribuimos la malabsorción en los pacientes que no presentaban alteraciones histológicas en la biopsia yeyunal a sobrecrecimiento bacteriano (1 caso, confirmado por test del aliento de hidrógeno con glucosa) (17), ileítis isquémica (1 caso, evidenciada por colonoscopia y confirmada por histología) gastritis atrófica (3 casos, evidenciadas por histología), colitis colágena (1 caso, confirmada por histología realizada en muestra obtenida tras colonoscopia), diarrea secundaria a fármacos (1 caso, remitida la clínica de diarrea tras la retirada de flutamida y reproducción de la misma tras su reintroducción), 1 caso de diarrea de etiología infecciosa tras hallazgo de coprocultivo positivo para Blastocystis hominis, en el resto de pacientes la diarrea se orientó como síndrome diarreico crónico inespecífico con buena respuesta a loperamida.

En cuanto a las causas de la malabsorción intestinal, se observa que la enfermedad celíaca en este grupo de edad es la causa más frecuente de malabsorción. El diagnóstico de enfermedad celíaca se estableció en base a la existencia de lesiones histológicas yeyunales compatibles con dicho diagnóstico junto a buena respuesta a la dieta sin gluten, y no al hallazgo aislado de una serología positiva (18). El diagnóstico de la enfermedad celíaca en el anciano suele realizarse con mucho retraso, que en un estudio publicado alcanza hasta los 28 años de promedio (19). Dicho retraso en el diagnóstico en este subgrupo de la población tiende a ocurrir incluso cuando la presentación clínica de enfermedad celíaca sea la clásica (20). En otros casos, sin embargo, puede atribuirse a la atipicidad de su presentación clínica, en algunos casos silente, o a su presentación monosintomática con anemia, déficit de hierro, ácido fólico o hipocalcemia. Sin embargo, el diagnóstico precoz es trascendente ya que la incidencia de complicaciones importantes, incluido el linfoma intestinal, podrían prevenirse instaurando el tratamiento dietético adecuado a tiempo (21). Por este motivo es tan aconsejable aplicar exploraciones de cribado, como la prueba del aliento de hidrógeno con D-xilosa, y de confirmación, como la biopsia yeyunal, en casos de sospecha clínica de malabsorción en el anciano dada su utilidad para el diagnóstico, y el bajo riesgo de complicaciones yatrogénicas que conlleva.

En conclusión, los resultados del presente estudio sugieren que la biopsia yeyunal con cápsula de Watson en el anciano es un método diagnóstico útil y seguro para identificar la causa de la malabsorción intestinal.

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