Diagnóstico mediante endoscopia de la infección por Helicobacter pylori en pacientes
con úlcera gastroduodenal y hemorragia digestiva: test rápido de ureasa e histología

M. Castro-Fernández, D. Sánchez-Muñoz, E. García-Díaz, J. Miralles-Sanchiz¹ y J. Vargas-Romero²

Servicios de Aparato Digestivo, ¹Patología y ²Microbiología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

RESUMEN

Introducción: el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori, mediante endoscopia, en pacientes con úlcera gastroduodenal y hemorragia digestiva está limitado por la disminución de la sensibilidad de los métodos invasivos habituales, test de la ureasa e histología. Existen controversias sobre el valor diagnóstico de practicar, en estos pacientes, alguna, ninguna o ambas pruebas diagnósticas.
Objetivos: valorar los resultados del test rápido de ureasa y la histología, practicados simultáneamente, en el diagnóstico de infección por Helicobacter pylori (H. pylori) en pacientes con úlcera gastroduodenal y hemorragia digestiva.
Pacientes y métodos: incluimos 173 pacientes, 98 varones y 75 mujeres, edad media de 62 años (18-88), con hemorragia digestiva por úlcera duodenal (115) o gástrica (58), diagnosticados por endoscopia en las primeras 24 horas del ingreso. Ningún paciente había recibido tratamiento erradicador frente a H. pylori ni consumido inhibidores de la bomba de protones o antibióticos en al menos las dos semanas previas al ingreso. Investigamos la presencia de H. pylori mediante la obtención de dos biopsias antrales, para estudio histológico (hematoxilina-eosina) y una o dos biopsias, también antrales, para el test rápido de ureasa. En los casos con test de ureasa e histología negativos se practicó test del aliento con urea marcada con ¹³C. Consideramos presencia de infección cuando al menos una de las pruebas invasivas o el test del aliento eran positivos y ausencia de infección cuando las dos pruebas invasivas y el test del aliento eran negativos.
Resultados: ciento cincuenta y dos pacientes (88%) presentaban infección por H. pylori, 104 (90%) en el grupo con úlcera duodenal y 48 (83%) en el grupo con úlcera gástrica. El test de ureasa resultó positivo en 119 casos (78%) y la histología en 112 casos (74%). Con ambos métodos diagnosticamos 134 de los 152 casos (88%) (p < 0,05). Ambos métodos fueron positivos en 97 casos y negativos en 39 casos. En 18 de estos 39 casos el test del aliento resultó positivo.
Conclusiones: la histología y el test de ureasa tienen un valor diagnóstico similar en la detección de H. pylori en pacientes con úlcera gastroduodenal y hemorragia digestiva. El test de la ureasa, por la rapidez del resultado, debe ser el método de elección, pero puede ser conveniente obtener biopsias adicionales y, ante un resultado negativo, realizar estudio histológico, obteniéndose con ambos métodos una mayor precisión diagnóstica.
La negatividad del test de la ureasa y/o de la histología no descarta la infección por H. pylori.

Palabras clave: Helicobacter pylori. Test de ureasa. Histología. Diagnóstico de H. pylori. Hemorragia digestiva alta.

INTRODUCCIÓN

La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) es la causa más frecuente de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal. La prevalencia de esta infección en las úlceras duodenales y gástricas es del 90-95 y 80-85% respectivamente (1,2). Los pacientes con enfermedad ulcerosa gastroduodenal pueden desarrollar complicaciones graves, como hemorragia digestiva o perforación, siendo necesario realizar un diagnóstico preciso de la infección por H. pylori, ya que su erradicación reduce considerablemente las recidivas ulcerosas y sus complicaciones (3-5). Disponemos de diversos métodos diagnósticos de infección por H. pylori, ya sean invasivos, que precisan la práctica de gastroscopia y biopsias gástricas (test rápido de la ureasa, histología y cultivo) o no invasivos (test del aliento con urea ¹³C, detección de antígenos en heces y serología), que presentan ventajas e inconvenientes, en relación a disponibilidad, rapidez en resultados, coste o exactitud diagnóstica, etc. (6-9). Los métodos invasivos, especialmente el test de la ureasa, muestra una baja sensibilidad diagnóstica en los casos de úlcera gastroduodenal con hemorragia digestiva y, en estos casos, se ha sugerido la obtención de biopsias únicamente para histología o realizar un método diagnóstico no invasivo (6,7,10-14). No están aclaradas las causas que motivan el descenso de la sensibilidad diagnóstica de los métodos invasivos en los casos de hemorragia digestiva, y tampoco está totalmente definido qué método diagnóstico debemos emplear en estos casos.

El objetivo de este estudio es analizar el valor diagnóstico del test rápido de la ureasa y de la histología en pacientes con úlcera gastroduodenal y hemorragia digestiva.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes

Se incluyen 173 pacientes, 98 varores y 75 mujeres, con edad media de 62 (18-88) años con hemorragia digestiva por úlcera duodenal (115 casos) o gástrica (58 casos), diagnosticados por gastroscopia realizada en las primeras 24 horas del ingreso. Ningún paciente presentaba hemorragia activa o restos hemáticos rojizos en estómago o duodeno. Todos los pacientes habían iniciado tratamiento con omeprazol intravenoso, con dosis variables (40-160 mg) y durante un periodo inferior a 24 horas. Ningún paciente había recibido tratamiento erradicador para H. pylori ni referían consumo de inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antibióticos en al menos las dos semanas previas al ingreso hospitalario.

Métodos diagnósticos

En todos los pacientes se investigó la infección por H. pylori mediante la obtención de biopsias antrales, dos para estudio histológico (tinción con hematoxilina-eosina) y una o dos para realizar el test rápido de la ureasa (Jatrox^®-H.p.-Test). En los casos con úlcera gástrica se tomaron biopsias de la lesión para confirmar su naturaleza benigna. El test rápido de la ureasa se consideró positivo cuando se producía el viraje de color (de amarillo a rojo) en las primeras 24 horas, tras introducir la muestra en un pocillo con el reactivo y 0,5 ml de agua destilada. El estudio histológico se realizó sin conocimiento del resultado del test rápido de la ureasa. Se consideró un diagnóstico histológico positivo cuando se observaron formas bacterianas morfológicamente compatibles con H. pylori en el glicocálix del epitelio de superficie, junto a las alteraciones inflamatorias propias secundarias.

No se consideró la posibilidad de falsos positivos del test de ureasa ni de la histología.

En los casos con negatividad a los dos métodos invasivos se realizó un test de aliento con urea 13C, (TAUKIT- Isomed Farmacéutica. Madrid), a las 6-8 semanas de la hemorragia digestiva, tras un mínimo de 2 semanas sin consumo de IBP, y de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Las muestras se analizaron mediante un espectrofotómetro de masas y se consideraron positivas cuando el valor incremental de ¹³C (diferencia entre muestra basal y a los 30 minutos) era superior a 5 unidades delta (>5‰).

Criterios de infección por H. pylori

Se consideró que el paciente presentaba infección H. pylori cuando existía positividad en al menos uno de los dos métodos invasivos practicados (test rápido de la ureasa o estudio histológico con hematoxilina-eosina), o al test del aliento.

Se consideró que el paciente no presentaba infección H. pylori cuando los dos métodos invasivos y el test del aliento eran negativos.

Estudio estadístico

Los datos se estudiaron analizando la significación estadística de las diferencias porcentuales obtenidas al comparar los resultados de los distintos métodos diagnósticos que se evaluaron, aplicando las pruebas del Chi cuadrado, exacto de Fisher y test de McNemar. Consideramos los resultados como estadísticamente significativos cuando obteníamos una p <0,05. Se calcularon los intervalos de confianza al 95%.

RESULTADOS

Ciento cincuenta y dos de los 173 pacientes (88%) tenían criterios de infección por H. pylori, 104 (90%) con úlcera duodenal y 48 (83%) con úlcera gástrica.

Los resultados obtenidos con los distintos métodos diagnósticos se detallan en la tabla I .

El test rápido de la ureasa fue positivo en 119 de los 152 casos con criterios de infección (78%), y la histología en 112 casos (74 %), con diferencias sin significación estadística. Ciento treinta y cuatro de los 152 casos (88%) se diagnosticaron correctamente al asociar el resultado de los dos métodos diagnósticos. Existían diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05) al comparar este resultado con el obtenido con los dos métodos diagnósticos de forma independiente.

DISCUSIÓN

La prevalencia de la infección por H. pylori en la población con úlcera gastroduodenal es muy elevada. En las úlceras gástricas y duodenales se han comunicado prevalencias del 60-100% y del 90-100% respectivamente (1,2), siendo similares en la enfermedad ulcerosa no complicada o con hemorragia digestiva, especialmente si se excluye la población consumidora de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (15). En nuestro estudio las prevalencias de la infección en la úlcera duodenal y gástrica resultaron del 90,4 y 82,7% respectivamente. Esta alta prevalencia no justifica que, en la práctica clínica, no realicemos las investigaciones pertinentes y asumamos que todos los pacientes con enfermedad ulcerosa gastroduodenal, no consumidores de AINE, están infectados por H. pylori. El test rápido de la ureasa, en pacientes que requieran endoscopia, se considera el método invasivo de elección por su sencillez, precisión y rapidez del resultado (16,17), aunque presenta una disminución de la sensibilidad diagnóstica en los casos de úlcera gastroduodenal con hemorragia digestiva, como otros métodos invasivos (6,11,13,18,19). Nuestro grupo había constatado esta problemática en un estudio previo, incluyéndose pacientes con úlcera gastroduodenal no complicada y con hemorragia digestiva (20). Algunos autores han recomendado que, en pacientes con úlcera gastroduodenal y hemorragia digestiva, se practique únicamente histología, con aparente menor pérdida de sensibilidad (21-23), en vez del test de la ureasa, o no practicar ningún test invasivo y realizar un test no invasivo (test del aliento o determinación de antígenos en heces) tras superarse la hemorragia digestiva (7,10). No es aconsejable la práctica de serología (24). La histología es un método en el cual influyen diversos factores para la correcta identificación de la bacteria, como el tipo de tinción utilizada, el entusiasmo o experiencia del observador, así como la cantidad y calidad del material remitido para estudio. La causa de la disminución de la sensibilidad diagnóstica del test de ureasa en la úlcera gastroduodenal sangrante sigue siendo motivo de controversia, considerándose diversas circunstancias, como la presencia de sangre en estómago, que podría inducir un aclaramiento transitorio del H. pylori por efecto bactericida del suero (7,25), o migración de la bacteria hacia el cuerpo gástrico, por cambios en el pH intragástrico, disminuyendo la densidad bacteriana antral, o bien que la albúmina del suero sanguíneo provoque un efecto tampón sobre el indicador de pH empleado en el test de ureasa que impediría el viraje de coloración (26). El tratamiento con IBP, habitual en estos pacientes, puede reducir de forma transitoria el número de bacterias en la mucosa gástrica y favorecer su migración hacia cuerpo gástrico, por el incremento del pH intragástrico, originándose resultados falsos negativos de los métodos diagnósticos (6,27). El origen de los falsos negativos del test de la ureasa y de la histología pueden ser similares. Nuestros pacientes estaban expuestos, en el momento de la exploración endoscópica, a los efectos del omeprazol intravenoso, aunque por un periodo inferior a 24 horas, y no, en cambio, a la presencia de sangre reciente en la cavidad gastroduodenal.

En nuestro estudio no observamos que un método sea superior al otro en la capacidad de detección de H. pylori (78 vs 74%), aunque sí existe mayor valor diagnóstico, como cabría esperar, cuando se practican ambos métodos (test de la ureasa e histología) simultáneamente (88 vs 74-78%; p <0,05).

Opinamos que el test de la ureasa, por su sencillez y la rapidez del resultado, es el método invasivo de elección, pero puede ser conveniente obtener biopsias adicionales y, en casos de ser negativo, realizar estudio histológico, con la consiguiente mejora en la capacidad diagnóstica (28). Es probable el incremento de la sensibilidad de ambos métodos diagnósticos con la obtención de biopsias simultáneas de antro y de cuerpo gástrico (12,14). La positividad con alguno de estos métodos sería suficiente para establecer el diagnóstico, pero cuando ambos métodos son negativos, considerando la disminución de la sensibilidad de los métodos invasivos en casos de hemorragia digestiva, se debería investigar la infección con otros métodos, como el test del aliento o determinación de antígeno en heces, una vez superada la fase aguda del proceso hemorrágico y suspendido el tratamiento con IBP.

No obstante, aún se precisan nuevos estudios para determinar que método diagnóstico de infección por H. pylori resulta más fiable o es más lógico realizar en pacientes con úlcera gastroduodenal con hemorragia digestiva.

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