Pioderma gangrenoso asociado a colitis ulcerosa: respuesta a infliximab

A. López San Román, F. Bermejo, I. Aldanondo¹, E. Carrera, D. Boixeda y E. Muñoz Zato¹

Servicios de Gastroenterología y ¹Dermatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

RESUMEN

Dentro de las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal, el pioderma gangrenoso plantea con frecuencia dificultades terapéuticas. Presentamos el caso de un enfermo diagnosticado de colitis ulcerosa, inactiva en ese momento, que presentó un pioderma gangrenoso en miembros inferiores y no respondió a esteroides y azatioprina. Se administró una dosis de 5 mg/kg de infliximab obteniendo una rápida mejoría de las lesiones y la completa curación a los 3 meses. Infliximab puede ser útil en manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal, como el pioderma gangrenoso, si no responden a los tratamientos habituales.

Palabras clave: Infliximab. Colitis ulcerosa. Pioderma gangrenoso.

INTRODUCCIÓN

Aunque las indicaciones del tratamiento con infliximab en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) van quedando establecidas mediante investigación clínica, existen una serie de circunstancias cuya rareza determina que la evidencia disponible vaya apareciendo sobre todo en forma de series cortas o de casos clínicos aislados. Un ejemplo típico son las manifestaciones extraintestinales que pueden condicionar la aproximación terapéutica a la misma (1-3). Entre estas manifestaciones extraintestinales, destacan por su frecuencia las mucocutáneas, como el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso (PG). Este último constituye una lesión especialmente destructiva, que en ocasiones lleva un curso independiente de la EII y plantea problemas terapéuticos importantes. Hemos atendido a un paciente diagnosticado de colitis ulcerosa que presentó un PG en miembros inferiores sin respuesta a esteroides y azatioprina. El tratamiento de esta afectación requirió el empleo de infliximab, obteniendo una respuesta completa al mismo.

CASO CLÍNICO

Varón de 45 años, afecto de una pancolitis ulcerosa de 12 años de evolución y bajo tratamiento profiláctico con mesalazina a dosis de 1200 mg/d. Consultó en otro centro por aparición de unas lesiones bilaterales, en cara anterior de piernas, ulceradas de centro necrótico y bordes violáceos, con tendencia destructiva, identificadas mediante clínica y biopsia como PG. La colitis estaba clínicamente inactiva, y esta situación se confirmó mediante endoscopia y biopsia. Se inició tratamiento local acompañado de prednisona vía oral a 1 mg por kg de peso y día, y azatioprina a dosis ajustadas por actividad TPMT (tiopurina metiltransferasa) a 2,5 mg por kg de peso y día. Al mes las lesiones no mejoraron, por lo que se solicitó traslado a nuestro centro.

A su llegada, las lesiones mostraban un importante componente de ulceración y necrosis, así como gran actividad inflamatoria (Fig. 1). Los valores de la proteína C reactiva (7,1 mg/l) y la velocidad de sedimentación (26 mm/h) estaban ligeramente elevados. Tras mantener dos semanas el tratamiento previo, tiempo durante el que se volvió a confirmar tanto la ausencia de actividad mediante endoscopia como el diagnóstico histológico mediante nueva biopsia de la lesión cutánea (histología con marcado infiltrado inflamatorio de neutrófilos y linfocitos, y ulceración que alcanza la zona más profunda de la biopsia), y ante el empeoramiento de las lesiones se informó al paciente de las posibilidades de tratamiento. Se optó por solicitar el empleo de infliximab (Remicade^®, Centocor, Malvern, Pennsylvania, EE.UU.) en uso compasivo. Mientras tanto, se descartaron infección activa, positividad de anticuerpos antinucleares y presencia de infección tuberculosa activa o latente, mediante intradermorreación con PPD (inicial y segunda dosis a la semana), anamnesis y radiografía de tórax (4). Trascurridos 2 meses desde el inicio del tratamiento con prednisona y azatioprina, se administró una perfusión de infliximab a dosis de 5 mg por kg de peso, con lo que se objetivó una mejoría rápida de las lesiones (Fig. 2). La curación final completa se obtuvo 3 meses después.

El paciente ha continuado bajo tratamiento con azatioprina, siendo posible la retirada de esteroides a los 3 meses sin reaparición de la actividad extraintestinal. Se ha planteado la posibilidad de administrar reinfusiones, si ello fuera necesario, aunque trascurridos 12 meses no ha recurrido la lesión cutánea.

DISCUSIÓN

Las manifestaciones extraintestinales complican el curso y el tratamiento de la EII en un porcentaje apreciable de pacientes (1,2). Dentro de las manifestaciones extraintestinales mucocutáneas, el PG aparece en el 1-5% de los pacientes con EII (5,6), aunque en nuestro medio la incidencia ha sido algo inferior (0,7% de colitis ulcerosas) (7). Es más típico de la colitis ulcerosa que de la enfermedad de Crohn, y se manifiesta inicialmente como pústulas dolorosas que aumentan de tamaño formando úlceras con bordes violáceos y base necrótica; pueden ser múltiples y dejan cicatriz tras la curación. Se localiza más frecuentemente en las extremidades inferiores (6).

El PG puede responder al tratamiento de base de la EII, pero su relación con la actividad de esta es menos evidente que en otras manifestaciones extraintestinales mucocutáneas como el eritema nodoso (5). Así, en ocasiones lleva un curso independiente y, como sucedió en nuestro caso, precisa un tratamiento específico, para el que existen numerosas alternativas empíricas, como esteroides, azatioprina (estos dos fármacos fueron utilizados sin éxito en el caso que presentamos), ciclosporina (8) y otros fármacos.

Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico antiTNF-α que ha demostrado su eficacia en pacientes con enfermedad de Crohn (9,10). Su utilidad en el tratamiento de la colitis ulcerosa está siendo objeto de investigación en la actualidad (11-13). La respuesta a este fármaco de las manifestaciones extraintestinales mucocutáneas tipo PG ha sido recientemente descrita en algunas publicaciones de casos aislados o series cortas (14-24), y abre nuevas perspectivas en su manejo. La lesión dermatológica respondió bien en la mayoría de los estos casos. Incluso en una reciente serie retrospectiva de 13 pacientes (12 con enfermedad de Crohn y 1 con colitis ulcerosa) con PG, la eficacia de infliximab alcanzó el 100% (25). La pauta de administración de infliximab utilizada en los casos publicados es muy diversa; en muchos de ellos se optó por una infusión inicial y otras en las semanas 2 y 6, y en un porcentaje significativo se administraron nuevas dosis con posterioridad. En nuestro paciente se optó por una única infusión del fármaco, como en dos de los casos de la serie de Regueiro y cols. (25). Será preciso determinar en futuros estudios cuál es la pauta terapéutica más adecuada en estos pacientes. Las recomendaciones del Grupo Español de Estudio de la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa apuntan a la conveniencia de administrar 3 dosis en estos casos, tal como se hace ya en la enfermedad de Crohn inflamatoria, en la que antes se recomendaba una dosis única (26).

La patogenia del PG no está totalmente aclarada pero parece tratarse de una lesión mediada por mecanismos inmunes similares a los de la EII. Por ello, diversas terapias que actúan para controlar la respuesta inflamatoria, como infliximab, han sido utilizadas en su tratamiento. Así mismo, se ha especulado sobre si el efecto de infliximab en el PG es consecuencia de la curación de las lesiones intestinales de la EII subyacente, o se trata de un efecto directo del fármaco sobre las lesiones de la piel (20). Nuestro caso (sin actividad inflamatoria intestinal en el momento de instaurar el tratamiento) parece apoyar esta última opción.

Aunque es difícil extraer conclusiones, dada la escasa evidencia disponible y lo poco estructurado de su recogida, hay que tener en cuenta que la administración de infliximab en perfusión puede ser una herramienta útil en situaciones en las que manifestaciones extraintestinales de la EII, como el PG, adquieran protagonismo clínico y no respondan a los medios habituales de tratamiento.

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