Cartas al Director

 

Metástasis pancreática tardía de cáncer renal

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Palabras clave: Cáncer. páncreas. metástasis. riñón.

Key words: Cancer. pancreas. metastasis. kidney.

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Sr. Director:

El cáncer renal (CR) se caracteriza por poder metastatizar tardiamente. La metástasis pancreática (MP) de CR como presentación exclusiva de enfermedad metástasica es extremadamente infrecuente y sólo unos 100 casos han sido publicados hasta el año 2000 (1). En la literatura nacional, salvo error u omisión sólo hemos encontrado dos casos publicados de MP por CR (2,3) Presentamos un nuevo caso y revisamos la epidemiología, clínica y terapéutica de MP.

Mujer nacida en 1918 con antecedentes personales de nefrectomía derecha en 1985 por presentar un carcinoma renal de células claras (estadio II), colectomía subtotal en octubre 1993 por adenocarcinoma de colon izquierdo a 45 cm del margen anal (T3N1M0). En control rutinario por su neoplasia de colon en 1995 se observa en la TAC (Fig. 1), una tumoración sólida homogénea y muy vascularizada situada en la cola de páncreas de 4 x 3,5 cm de bordes bien delimitados sin observarse infiltración vascular. Con la sospecha de tumoración pancreática primaria, se interviene en diciembre 1995 y se efectúa pancreatectomía corporocaudal y esplenectomía con un postoperatorio sin incidencias. La lesión es, macroscópicamente, una formación nodular de 4 x 4,5 x 4 cm, de coloración pardo-rojiza, blanda y homogénea. En el estudio histológico se trata de una neoformación de estirpe epitelial constituida por áreas sólidas y trabeculares con elementos proliferantes de citoplasmas claros finamente granulados y núcleos redondeados pequeños centrales e hipercromáticos compatible con metástasis pancreática de carcinoma renal de células claras. La paciente realizó controles periódicos hasta mayo 2001 que presenta una hemoptisis y es diagnosticada mediante TAC de metástasis pulmonares bilaterales que no presentaba en los controles previamente efectuados y fallece en enero 2002.

La existencia de MP parece ser más frecuente que lo que clásicamente se pensaba, pero aparecen en el contexto de una enfermedad tumoral ampliamente diseminada (4). La MP aislada es excepcional y causada por diversos tumores primarios. Existe discrepancia sobre qué órgano metastatiza más frecuentemente en el páncreas, aunque los tumores de colon, riñon, piel, pulmón y ovario son los causantes de la mayor parte de MP (1,4,5). Entre el 2 y el 4,5% de los tumores pancreáticos son MP y esa cifra se eleva al 42% si el paciente ha sido diagnosticado previamente de una neoplasia (4).

Un 25% de los pacientes afectos de CR presentan metástasis en el momento del diagnóstico, y otro 25% presenta metástasis de forma tardía, que se localizan en el pulmón, huesos, cerebro, hígado, y entre el 1 y el 2,8% en el páncreas (2,6). Las MP de CR pueden aparecer de forma sincrónica (15%) (1), pero lo normal es que aparezcan tardíamente (3,5), con un periodo de latencia que oscila entre 3 meses y 24 años y con una media de 8,5 años (1-3). El mecanismo de producción de la MP de un CR puede ser hematógena o linfática pero no por extensión directa (6).

La clínica que produzca la MP dependerá de su localización y es similar a la producida por un tumor primario pancreático (TPP): ictericia obstructiva, sangrado intestinal, dolor abdominal, pérdida de peso, pancreatitis, diabetes mellitus, etc. (4,5). Un 20% de MP no producen síntoma alguno y se diagnostican en el seguimiento rutinario de la neoplasia primaria (1,3). La edad media de los pacientes con MP de CR es 62 años. La MP puede localizarse en la cabeza del páncreas (41%), ser multifocal (22%) o afectar difusamente (15%) (1) y suele ser única y grande (1).

Ante una lesión única solitaria en el páncreas se tiende a pensar más en un TPP que en una MP, lo que conlleva una alta tasa de diagnósticos erróneos preoperatorios. Las MP se observan en la ecografía como nódulos hipoecoicos bien delimitados (1). En la TAC y RM se presentan como lesiones muy vascularizadas (especialmente las MP de CR), habitualmente de gran tamaño con márgenes bien definidos sin infiltración retroperitoneal, ganglionar o vascular (1,5,6). La multifocalidad o la afectación tumoral difusa es más frecuente en las MP que en los TPP (1,6). El PET para descartar enfermedad extrapancreática puede ser de gran utilidad. Las MP de CR pueden confundirse por su ya citada alta vascularización con un tumor neuroendocrino (1,4,5). El diagnóstico diferencial postoperatorio puede plantearse con un TPP de células claras, pero las MP de CR presenta inmunoreacción positiva al gp200, CK7, vimentina y negativa al CEA, CK20, kras, totalmente contraria a la de un TPP (1).

El tratamiento de elección ante una MP solitaria sin extensión extrapancreática que pueda técnicamente ser resecada es la resección (1-4,6). El tipo de técnica a realizar (duodenopancreatectomía cefálica o pancreatectomía corporocaudal) dependerá de la localización tumoral. En ciertos casos, debido a la multifocalidad de la MP será necesaria la duodenopancreatectomía total. Ningún tratamiento adyuvante es efectivo en las metástasis de CR (6).

Las supervivencias publicadas tras resección de MP por cáncer renal oscilan entre los 12 meses y los 6 años con una media de 1,3 años (1,2). La supervivencia al año es del 80% y a los 5 años del 29 al 35% (6), mejores resultados que los obtenidos en los pacientes con TPP (1,4). Un largo intervalo libre de enfermedad, no producir síntomas, no ser multifocal y presentar necrosis extensa son factores pronósticos positivos de las MP (1).

J. M. Ramia, K. Muffak, J. Villar, A. Mansilla, D. Garrote y
J. A. Ferrón

Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática. Servicio de
Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Virgen de las
Nieves. Granada

 

Bibliografía

1. Thompson LDR, Heffess CS. Renal cell carcinoma to the pancreas in surgical pathology material. Cancer 2000; 89: 1076-88.

2. Díaz J, Rodríguez J, Galindo A, Lázaro R, De la Rosa P. Metástasis solitaria pancreática metacrónica de un adenocarcinoma renal. Rev Esp Enferm Dig 1993; 83: 467-9.

3. García A, Sánchez-Bustos F, Cambronero J, Liva, Santos A. Usera G. Metástasis pancreática de adenocarcinoma renal. Cir Esp 2000; 67: 296-8.

4. Z'graggen K, Fernandez del Castillo C, Rattner DW, Sigala H, Warshaw A. Metastases to the pancreas and their surgical extirpation. Arch Surg 1998. p. 133413-7.

5. Sheth S, Fishman E. Imaging of uncommom tumors of the pancreas. Radiol Clin N Am 2002. p. 1273-87.

6. Kassabian A, Stein J, Jabbour N, Parsa K, Skinner D, et al. Renal cell carcinoma metastasic to the pancreas: a single institution series and review of the literature. Urology 2000; 56: 211-5.