Calidad de vida (GIQLI) y utilidad de la colecistectomía laparoscópica
en pacientes con disfunción vesicular o dolor crónico biliar alitiásico
(colecistitis crónica alitiásica)

M. Planells Roig, J. Bueno Lledó, A. Sanahuja Santafé y R. García Espinosa

Instituto de Cirugía General y Aparato Digestivo (ICAD). Clínica Quirón. Valencia

RESUMEN

Objetivo: evaluar la incidencia, manifestaciones clínicas y el papel de la colecistectomía laparoscópica (CL) en pacientes con diagnóstico de colecistitis crónica alitiásica (CCA) en comparación con un grupo control de pacientes intervenidos por colecistitis crónica litiásica (CCL).
Material y métodos: evaluación prospectiva de 34 pacientes con el diagnóstico de CCA en comparación con un grupo control de 297 pacientes con CCL. En el presente estudio analizamos: categoría clínica de presentación, repercusión de la enfermedad sobre la calidad de vida determinada mediante el Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI), cálculo de la utilidad de la intervención terapéutica (incremento de unidades de calidad de vida) mediante el GIQLI y efectividad clínica del procedimiento al año de la intervención.
Resultados: la incidencia de enfermedad biliar complicada fue superior en el grupo de CCA (27%) en comparación con el de CCL (13,8%). El análisis histológico reveló una incidencia de colesterolosis asociada a colecistitis crónica más alta en el grupo de CCA (64,9%). La determinación del GIQLI permitió evidenciar diferencias significativas entre el preoperatorio y el postoperatorio en ambos grupos de pacientes siendo la utilidad del procedimiento similar percentualmente en ambos grupos (73 vs 67.3%) implicando una importante mejoría en la calidad de vida de ambos grupos derivada de la intervención terapéutica.
Conclusiones: la incidencia de CCA es del 11 por cien en nuestro ambiente con una elevada asociación a colesterolosis en el examen histológico. La repercusión sobre la calidad de vida es comparable a la de la CCL siendo la utilidad de la colecistectomía laparoscópica similar. Dado que la colecistogammagrafía no es un método asequible en la práctica clínica diaria y que la colecistografía oral y la ecografía dinámica son herramientas útiles sólo cuando se obtienen resultados positivos, la evaluación clínica exhaustiva de los pacientes sigue siendo la base que permite la indicación de la CL sin temor al fracaso.

Palabras clave: Calidad de vida. Colecistectomía laparoscópica. Disfunción vesicular. Colecistitis crónica acalculosa.

INTRODUCCIÓN

La colecistitis crónica alitiásica (CCA) es una entidad controvertida que supone el 5 al 20 por cien de las colecistectomías practicadas (1-3). Los pacientes sufren de dolor biliar aunque los estudios ecográficos son negativos. Los múltiples intentos de obtener un algoritmo objetivo clínico y diagnóstico han fracasado. La mayoría de los pacientes son sometidos a múltiples y repetitivas exploraciones sin obtener un diagnóstico apropiado. Entre estos estudios diagnósticos se han incluido la ultrasonografía dinámica (USD), la colecistografía oral y la colecistogammagrafía dinámica (CGD) (1,4,5); sin ambargo, la fiabilidad de todos ellos en relación a la predicción del resultado clínico es incierta (6-9) y, en consecuencia, la indicación quirúrgica se basa aún en el cuadro clínico (10).

El propósito de nuestro estudio fue el análisis de los resultados obtenidos por nuestro grupo en comparación con los pacientes intervenidos por colecistitis crónica litiásica (CCL).

PACIENTES Y MÉTODOS

Se incluyeron en este estudio dos grupos de pacientes intervenidos durante el periodo 2001-2002: pacientes con diagnóstico preoperatorio de colecistitis crónica litiásica (CCL) y pacientes con el diagnóstico preoperatorio de colecistitis crónica alitiásica (CCA).

Al igual que en estudios previos (1,9) definimos como colecistitis crónica alitiásica (CCA) a un grupo heterogéneo de pacientes con las siguientes características: a) clínica de dolor hepático típico con ecografía hepatobiliar (practicada al menos en dos ocasiones) sin hallazgos patológicos y, por tanto, con diagnóstico clínico de disfunción vesicular (DFV); b) sintomatología de colecistitis aguda con ecografía hepatobiliar sin evidencias de litiasis pero con hallazgos radiológicos de colecistitis aguda (imagen en doble carril, distensión vesicular y Murphy ecográfico positivo). Estos pacientes fueron ulteriormente diagnosticados de disfunción vesicular (DFV) dada la persistencia del cuadro clínico de dolor hepático alitiásico; c) cuadro clínico de pancreatitis con elevación de la amilasa y/o amilasuria pero sin evidencia ecográfica de litiasis, barro biliar o lesión polipoidea en la vesícula biliar (LPVB). En este subgrupo, la exploración asociada fue la colangiorresonancia a fin de descartar patología de la vía biliar o periampular a la vez que de coledocolitiasis. En este grupo de pacientes se excluyeron otras causas de pancreatitis alitiásica tales como como: etilismo, traumatismo abdominal, hiperparatiroidismo, hiperlipemia o páncreas divisum; y d) pacientes con clínica de cólico hepático típico y/o de dispepsia biliar asociada a hallazgos ecográficos de LPVB.

Se definió como disfunción vesicular (DFV) a la presencia de dolor en epigastrio y/o en hipocondrio derecho con o sin irradiación dorsal de presentación postprandrial, duración variable y presentación crónica (al menos 3 episodios por mes), que respondía a los espasmolíticos o disminuía su frecuencia de presentación cuando el paciente seguía una dieta exenta de grasas (dieta de protección hepatobiliar). Todos los pacientes incluidos en esta categoría diagnóstica presentaban al menos 2 estudios ecográficos hepatobiliares con demostración de ausencia de litiasis biliar o lesiones polipoideas de vesícula biliar (LPVB). En este grupo de pacientes se practicaron como pruebas diagnósticos asociados: a) la prueba de la ureasa para la demostración del Helicobacter pylori; b) estudio radiológico baritado del tracto digestivo superior y/o esofagogastroscopia cuando estuvo indicada; y c) colecistografía oral o ultrasonografía dinámica, o ambas. Tan sólo en un caso se pudo practicar colecistogammagrafía dinámica.

La indicación de CL incluyó como en otros estudios (10): los síntomas biliares persistentes, el desarrollo de formas complicadas de CCA, tales como la colecistitis aguda y la pancreatitis biliar y, en el grupo de DFV, la demostración de colecistografía oral patológica y/o ecografía funcional patológica o bien la persistencia del cuadro clínico estricto con respuesta a espasmolíticos, a pesar de que los exámenes colecistográficos o ultrasonográficos sean negativos. Este último grupo de pacientes fue convenientemente advertido sobre la posible ineficacia de la intervención dado la inexistencia de exámenes complementarios fiables en la actualidad, con la excepción de la colecistogamagrafía, que no es asequible en la práctica clínica diaria.

La colecistografía oral se realizó según técnica habitual con comida de estímulo graso y medición de los diámetros vesiculares. Se consideró que la prueba era anormal cuando estos diámetros no descendieron a menos del 50% de los iniciales.

La ecográfia funcional se practicó de forma similar, con estímulo alimenticio graso. El vaciamiento vesicular se calculó mediante la siguiente fórmula:

(Volumen basal - Volumen postestímulo/
volumen basal) x 100.

En ausencia de un valor límite de normalidad universalmente aceptado, se decidió, al igual que en estudios previos (11), y de manera arbitraria, estimar como anormal un vaciamiento inferior al 50%.

Se evaluó el resultado de la intervención terapéutica en función de los siguientes parámetros: a) examen histológico de la pieza con demostración de hallazgos de colecistitis crónica con o sin colesterolosis asociada o eventualmente ausencia de alteraciones histológicas; b) repercusión sobre la calidad de vida expresada por el paciente según los criterios del "Gastrointestinal Quality of Life Index" (GIQLI) (12) valuado en el preoperatorio con el fin de objetivar el nivel de repercusión de la enfermedad sobre el paciente. En nuestro grupo, la puntuación máxima del GIQLI (pacientes sanos) es de 159 a 165 (en proporción a los valores considerados como sanos en publicaciones previas) dado que se excluyó en su momento el valor cero a fin de diferenciar los valores perdidos para el análisis; c) evaluación de la calidad de vida a los 3 meses de la intervención terapéutica, permitiendo el cálculo de la utilidad de la intervención definida esta como positiva cuando existió un incremento en al menos 20 unidades en el GIQLI con el fin de objetivar la ganancia en calidad de vida y por tanto la adecuación de la intervención terapéutica; y d) deguimiento clínico a un año a fin de evidenciar la ausencia de recurrencia del cuadro clínico, la curación clínica del paciente y lo acertado del diagnóstico y tratamiento realizado.

Todos los pacientes fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica de forma ambulatoria (CLA) siguiendo el método que hemos descrito previamente (13-15).

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 37 pacientes con diagnóstico clínico-ecográfico de CCA y 297 con CCL. La edad media fue de 44,2±14,2 años en el grupo de CCA y de 55,2±13,6 años en el grupo de CCL (p=0,001). La distribución por sexo fue similar en ambos grupos con una relación varón/hembra de 1/2,7 en el grupo de CCA y de 1/3,3 en el grupo de CCL (NS). No hubo diferencias en cuanto a la duración de la intervención 42,4±23,1 minutos en el primer grupo frente a 49,9±23,5 minutos en el segundo (p = 0,069).

En la tabla I se muestra la categoría diagnóstica y/o presentación clínica de los pacientes diagnosticados de CCA junto a los hallazgos histológicos (colecistitis crónica, colecistitis crónica asociada a colesterolosis).

En la tabla II se muestra la presentación clínica (categoría diagnóstica) en ambos grupos de pacientes. Debemos resaltar que la frecuencia de patología biliar complicada (colecistitis aguda, pancreatitis biliar) era superior en el grupo de CCA (27,0%) que en el de CCL (13,8%). El porcentaje de pacientes que requirieron ingreso previo debido a que la enfermedad biliar estaba complicada mantuvo la misma distribución (73 vs 13,8%; c2, 3,04; p= 0,011). La frecuencia de síntomas gastrointestinales asociados, fundamentalmente de tipo ulceroso o de reflujo gastroesofágico, no mostró diferencias significativas entre los dos grupos (51,4 vs 49,2%; c2, 0,063, NS).

Se practicaron exploraciones funcionales de la vesícula biliar en aquellos pacientes con diagnóstico estricto de DFV y que por tanto no presentaron ninguna complicación (CA o PB) o que presentaron como hallazgo ecográfico una LPVB. Se practicaron 13 colecistografías orales de las cuales 10 fueron positivas y 3 negativas. Sólo se practicó ecografía dinámica en 5 casos, siendo el resultado negativo en todos ellos.

El estudio histológico demostró colecistitis crónica en el 35,1% de los pacientes del grupo CCA y en el 93,2% de los pacientes del grupo CCL y colesterolosis asociada a colecistitis crónica en el 64,9% del primer grupo y en el 6,8% del segundo grupo (χ², 20,7 p<0,0001).

El GIQLI fue evaluado en 97 pacientes del conjunto analizado. En los pacientes del grupo de CCA (14) el valor preoperatorio fue de 119,1±28,6 en comparación con un valor postoperatorio de 143,1±24,1 (p<0,01). En los pacientes con CCL (83) el GIQLI preoperatorio fue de 128,9±25,4 y el postoperatorio de 146,9±17.3. Estos índices no se diferenciaron estadísticamente de los hallados en el grupo de CCA (p = 0,192 y 0,466, respectivamente).

La utilidad de la intervención terapéutica, definida como un incremento igual o superior en 20 puntos al GIQLI preoperatorio fue percentualmente similar en los 2 grupos, (57,1 vs 42,2%; χ², 1,08 p=0,297).

El seguimiento a los 7, 9 y 12 meses tras la intervención mostró un porcentaje de pacientes perdidos para el mismo similar en ambos grupos (27,0 vs 32,0%; NS), siendo el resultado de la intervención terapéutica satisfactorio (paciente asintomático) en el 73% frente al 67,3%, respectivamente. No se ha evidenciado diferencia en cuanto a morbilidad entre ambos grupos.

DISCUSIÓN

Uno de los dilemas más complejos y frecuentes para el cirujano es decidir qué consejo dar a un paciente remitido por presentar síntomas recurrentes de cólico hepático cuando la ecografía no demuestra la presencia de litiasis biliar (16).

La colecistitis crónica alitiasica (CCA) es una entidad clínica sometida a controversia, residiendo esta en varios aspectos: a) el diagnóstico histológico es necesariamente retrospectivo; b) hay un conjunto de enfermedades que originan síntomas clínicos similares que frecuentemente son diagnosticados antes de la intervención. Entre estas figura la colelitiasis, la coledocolitiasis, la disfunción del esfínter de Oddi, el reflujo gastroesofágico y el síndrome de colon irritable; c) no existe un método diagnóstico, salvo la colecistogammagrafía dinámica (CGG), que permita obtener un diagnóstico preoperatorio fiable, dado que los métodos utilizados en la práctica clínica (colecistografía oral y ecografía dinámica) no lo son; y d) la resolución de los síntomas con la colecistectomía no es absolutamente segura.

Aunque en el pasado la colecistectomía estaba reservada para pacientes con enfermedad litiásica complicada, la eficacia y seguridad probada de la CL obliga a que esta técnica sea considerada en el tratamiento de la CCA, si bien es fundamental que el clínico sea consciente de que la CL en la CCA no asegura el incremento sintomático (3,9,17). Por este motivo, el papel de la CL en el tratamiento de la disfunción vesicular sigue sin ser aceptado universalmente.

Bajo la denominación de CCA se incluyen dos entidades diferentes: a) la CCA verdadera, en la que no hay evidencia alguna de patología en el estudio ecográfico (al menos dos estudios con un intervalo superior a dos meses). En la CCA se incluirían a su vez otras dos entidades histológicas diferentes, la colecistitis crónica estricta y la colecistitis crónica asociada a colesterolosis (esta última no diagnosticada por los estudios ultrasonográficos o por la colecistografía oral). El patrón clínico de esta entidad incluye: la disfunción vesicular (DFV) o cólico biliar alitiásico, la colecistitis aguda alitiásica y la pancreatitis (esta última asociada a colesterolosis) (18). Debe tenerse en cuenta que la incidencia de colesterolosis en los pacientes con cuadro clínico de DFV oscila entre el 0 y el 60 por cien (19,20) y la ausencia de diagnóstico preoperatorio de colesterolosis no es infrecuente, ya que el rendimiento diagnóstico de la ecografía y/o la colecistografía es bajo (21) en esta situación; b) la CCA asociada a LPVB (lesiones polipoideas de vesícula biliar) es expresión, en la mayoría de los casos, de una colesterolosis vesicular cuya traducción clínica comprende la DFV (cólico hepático alitiásico) y la pancreatitis biliar como más comunes y cuyo sustrato histológico es la colesterolosis asociada o no a mayor grado de colecistitis crónica. En la mayoría de las series, los pólipos de colesterol constituyen las causas más frecuentes de LPVB (22,23). En este grupo está claramente aceptada la colecistectomía cuando existen síntomas biliares asociados (24) y el hallazgo histológico típico es la colesterolosis (25). Sorprendentemente la mayoría de los estudios sobre cólico hepático alitiásico, colecistitis crónica alitiásica y/o DFV no incluyen el análisis de pacientes con colesterolosis (8,26). En cualquier caso, la utilidad de la CL en el ámbito de la CCA ha sido demostrada en pacientes con o sin colesterolosis vesicular asociada a DFV (19), incluyendo la mejoría clínica de pacientes con o sin alteración de la fracción de eyección medida por la colecistogammagrafía dinámica (CGD). En el grupo de pacientes con colesterolosis, el porcentaje de alteración de esta es del 80 por cien.

La incidencia media de CCA en series de colecistectomías es del 23% (1) si bien, desde el punto de vista histológico, la CCA es una condición más frecuente de lo que se piensa (6,7,27). El cuadro histológico es similar al de la colecistitis crónica asociada a colelitiasis. La colesterolosis (28) puede dar la imagen de pequeños y múltiples pólipos en la ecografía, pero dado que usualmente es plana, se explica la baja sensibilidad de la ecografía para su detección (21), lo que conlleva la etiqueta, en pacientes con pancreatitis, de pancreatitis idiomática. En los casos en que la colesterolosis adopta la forma polipoide, es factible su detección ecográfica o colecistográfica (29), pero estos casos forman parte del grupo de LPVB.

En los pacientes con cólico biliar alitiásico se ha demostrado que la fracción de eyección de vaciamiento vesicular está disminuida y el examen histológico ha mostrado la existencia de colecistitis crónica, colesterolosis o bien ausencia de hallazgos histológicos anormales (8,19,30). La significación de los hallazgos histológicos en la CCA no es clara (31), ya que el grado de inflamación puede no estar relacionado con los síntomas (32). Por otra parte, aunque la mayoría de los pacientes que se benefician de la CL presentan una alteración de la contractilidad vesicular (en los estudios en que se ha practicado colecistogammagrafía), el grupo de pacientes con contractilidad normal también se beneficia de la CL en un porcentaje no desdeñable (8,19,30-33). En este grupo de pacientes, la frecuencia de alteraciones histológicas es similar. Por tanto, una vesícula histológicamente normal puede presentar una baja FE, debido presumiblemente a discinesia (34,35). Por esta razón, la selección de casos candidatos a cirugía basada en el cuadro clínico es aún hoy en día de considerable importancia (10,36) existiendo grupos en los que la selección de pacientes para cirugía se basa en la clínica y un solo estudio ecográfico (10).

En tanto el cuadro clínico de debut sea una categoría complicada como colecistitis aguda o pancreatitis, el manejo de estos pacientes no representa ningún problema, ya que la indicación quirúrgica es clara (19). Sin embargo, el diagnóstico de DFV es infrecuentemente considerado en pacientes con síntomas sugestivos de cólico hepático en los que la ecografía no evidencia colelitiasis (17). La mayoría de estos pacientes se quejan de epigastralgia o dolor en HD, con o sin irradiación a escápula, exacerbado por la ingesta de alimentos (típicamente postprandial). Debido a la negatividad de la ecografía, muchos de estos pacientes son sometidos a múltiples y repetidas exploraciones sin que ninguna de ellas demuestre hallazgos patológicos y son incluidos en el grupo diagnóstico de síndrome de intestino irritable o de dispepsia funcional (17).

Por tanto, la mayor relevancia de la CCA (20) reside en que los pacientes entren en una secuencia de exploraciones múltiples y repetidas con resultados variables, pero generalmente normales. Finalmente, son diagnosticados por exclusión de dispepsia de tipo funcional y, en consecuencia, no reciben tratamiento efectivo alguno. Se trata por tanto, de una enfermedad frustrante para el médico (por su desconocimiento) y para el propio paciente, que requiere repetidas consultas médicas, numerosas exploraciones complementarias pero sin que ello solucione el problema clínico del paciente. Aún más, debido a la frecuente falta de conocimiento entre los profesionales médicos sobre la CCA, la indicación quirúrgica es puesta en duda por estos en todas las áreas de especialidad relacionadas (cirujanos, radiólogos, gastroenterólogos, etc.) generando nuevas y repetidas consultas médicas y nuevas re-exploraciones.

Existen evidencias científicas crecientes que indican que los pacientes diagnosticados de DFV tienen una alteración funcional que determina un anormal vaciamiento vesicular, que puede provocar un dolor abdominal que remeda al cólico biliar típico (11,27,37) y que precisa para su diagnóstico la demostración de que existe tal trastorno del vaciamiento (11). La alteración funcional causante del cuadro clínico puede ser ocasionada a su vez por tres entidades diferentes: a) disfunción del esfínter de Oddi; b) síndrome del conducto cístico; y c) dismotilidad o discinesia vesicular que a su vez puede ser intrínseca o primaria o secundaria a colecistitis crónica (17,38). Esta última es debida a la contracción de la vesícula biliar asíncrona con la relajación del esfínter de Oddi y es el origen de los síntomas que presentan los pacientes con CCA y una colecistogammagrafía con una FE menor del 35%.

La prueba de elección en el diagnóstico de la DFV es la colecistogammagrafía dinámica (8,11). Sin embargo, debido a su complejidad y a su difícil acceso en la práctica clínica, otras alternativas, como la ultrasonografía dinámica, están siendo estudiadas y valoradas (11,33).

Múltiples estudios han demostrado la eficacia de la CL en pacientes con DFV y CGG demostrativa de disminución en la fracción de eyección (30,33,39). Los resultados (17) indican que los pacientes con DFV sometidos a CL mejoran llamativamente independientemente del resultado histológico, lo que sugiere que no sólo la alteración histológica es la responsable del cuadro clínico. La eficacia de la CL es igual en los pacientes con DFV y hallazgos histológicos patológicos que en el grupo de pacientes en que la histología no demuestra cambios patológicos.

La complejidad del diagnóstico preoperatorio de CCA/DFV reside en la falta de pruebas clínicamente utilizables y fiables. La colecistografía oral informa sobre la función vesicular, dado que la ausencia de opacificación de esta se relaciona con la existencia de una colecistitis aguda o crónica (20). Aún más, la visualización de la misma a las 24 horas de practicada en una radiografía simple de abdomen se asocia a colesterolosis y esta entidad se encuentra en el 60 por cien de los pacientes con DFV (19). La ecografía funcional (USD) permite una valoración semicuantitativa del vaciamiento vesicular por extrapolación de los cambios de volumen que causa el estímulo colecistokinético (11). Los resultados utilizados mediante el método elipsoide son los óptimos en la práctica de la USD, aunque está sometida a una variabilidad importante tanto inter- como intraobservador (11). Además, los cambios en la morfología vesicular asociados o no a vaciamiento, la propia secreción y los episodios de vaciamiento y rellenado vesicular son fenómenos incontrolables que pueden falsear las medidas de volumen con USD (40,41). Por tanto, la fiabilidad de la USD (11) no es ni mucho menos pareja a la CGD y cuando es realizada según una técnica simple, carece de valor diagnóstico en la disfunción vesicular tomando a la CGD como prueba de referencia. A su vez, la correlación entre la USD y la colecistografía oral es baja lo que ocasiona una dificultad diagnóstica objetiva que obliga a recurrir al cuadro clínico para establecer la indicación quirúrgica.

De nuestro estudio se pueden derivar las siguientes conclusiones: a) la incidencia de CCA fue del 11,1%, sensiblemente inferior a la publicadas en otras series quirúrgicas; b) la prevalencia de síntomas gastrointestinales asociados fue similar en los dos grupos analizados; c) el detrimento en calidad de vida secundario a CCA es similar al generado por la CCL cuando se utiliza el GIQLI para determinar la repercusión de la enfermedad; d) el porcentaje de pacientes con enfermedad biliar complicada y/o que precisaron ingreso hospitalario por categoría de enfermedad biliar complicada fue superior en el grupo de pacientes con CCA; e) la utilidad de la intervención terapéutica medida mediante la diferencia del GIQLI pre- y postoperatoria es similar en ambos grupos derivándose lo apropiado de la indicación terapéutica; f) el examen histológico mostró alteraciones en el 100% de los casos siendo la incidencia de colesterolosis del 64,8%, valor similar a estudios previamente publicados y superior al grupo de CCL; g) el seguimiento a un año demostró la eficacia clínica de la CL en los pacientes con CCA; y h) la colecistografía y la ecografía dinámica mostraron resultados heterogéneos e incluso contrarios, por lo que la indicación de CL se basó en último lugar en las manifestaciones clínicas de DFV o bien en los antecedentes de colecistitis o pancreatitis biliar y, por tanto, la selección clínica continua vigente al igual que otros autores.

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