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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.96 no.7  jul. 2004

 

TRABAJOS ORIGINALES


Colecistectomía laparoscópica en el tratamiento de la litiasis biliar:
¿cirugía mayor ambulatoria o corta estancia?

A. Martínez Vieira, F. Docobo Durántez, J. Mena Robles, I. Durán Ferreras, J. Vázquez Monchul,
F. López Bernal y E. Romero Vargas

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

 

RESUMEN

Objetivo: analizar los factores clínicos y quirúrgicos que en una serie de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica ambulatoria influyeron en la decisión del momento del alta y cuál fue la aceptación de los pacientes al alta.
Pacientes y método: en este estudio fueron incluidos 81 pacientes consecutivos procedentes de la lista de espera quirúrgica en quienes se realizó una colecistectomía laparoscópica electiva a lo largo del año 2002. Es un estudio retrospectivo y comparativo que incluye dos grupos de pacientes: los del grupo A fueron dados de alta entre 24 a 48 horas tras la intervención; los del grupo B lo fueron en menos de 24 horas. Analizamos las características clínicas, quirúrgicas y evolución postoperatoria de ambos grupos de pacientes
Resultados: el grupo A estaba compuesto por 53 pacientes. El Grupo B por 28 pacientes. Los factores con significación estadística que determinaron que el alta se prolongara más de 24 horas fueron: las incidencias o complicaciones postquirúrgicas precoces (p=0,017), la no tolerancia oral de alimentos (p=0,002) y las dudas o inseguridad de los pacientes ante el alta determinada por la tradición cultural (62,3%; p=0,0003).
Conclusiones: la colecistectomía laparoscópica ambulatoria es un procedimiento seguro y realizable, con un elevado porcentaje de aceptación y escasas complicaciones. Quizás se deba cambiar la tradición cultural para obtener mejores resultados.

Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica ambulatoria. Calidad percibida. Cirugía mayor ambulatoria.

 

INTRODUCCIÓN

La cirugía mayor ambulatoria (CMA) se caracteriza por atender procesos quirúrgicos, que realizados con cualquier modalidad anestésica, requieren un postoperatorio corto. Por esta razón, los pacientes pueden ser dados de alta a las pocas horas de la intervención (1). Cuando estos pacientes necesitan un periodo de recuperación de más de 24 horas de ingreso, con el consiguiente incremento del coste económico, estamos ante lo que se conoce con el concepto de cirugía de corta estancia (CCE).

La colecistectomía laparoscópica se ha perfeccionado de tal manera que, empleada para el tratamiento de la litiasis biliar no complicada, ha entrado a formar parte de las ofertas de los programas de CCE y, actualmente, de los de CMA (2,3).

Para que el desarrollo de esta actividad quirúrgica se lleve a cabo tanto en CMA como en CCE, son necesarias varias condiciones: una adecuada selección de los pacientes, el establecimiento de protocolos para cada una de las fases y una valoración posterior de la asistencia ofrecida. Si estas condiciones están teóricamente presentes tanto en CMA como en CEE, ¿cuáles son los factores que determinan el ingreso hospitalario y que marcan la diferencia entre los dos tipos de programas?

El objetivo del presente estudio es analizar los factores clínicos y operatorios en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en una UCMA, que puedan ser determinantes para decidir el alta el mismo día de la intervención (CMA propiamente dicha) o tras 24 horas de ingreso hospitalario (cirugía de corta estancia).

PACIENTES Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio retrospectivo de una serie de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por litiasis biliar no complicada durante el año 2002, en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria del “Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla”. Todos estos pacientes eran potencialmente candidatos de ambulatorización.

Las condiciones necesarias para ser incluidos en el programa de colecistectomía laparoscópica ambulatoria fueron: a) padecimiento de cólicos biliares de repetición o colecistitis crónica litiásica; b) demostración ecográfica de la colelitiasis con vía biliar permeable no dilatada; c) normalidad de las enzimas hepáticas y bilirrubina total inferior a 1 mg/dl; d) ASA I-II; y e) condiciones sociales que garanticen que en el momento del alta se esté acompañado de un adulto responsable, número de teléfono, traslado al domicilio y evacuación urgente.

Todos los pacientes siguieron los trámites habituales establecidos en la unidad de CMA: firma del consentimiento informado; realización y aceptación de estudio preanestésico; ingreso en la unidad una hora antes de la intervención, en ayunas; reserva de sangre según grupo sanguíneo y premedicación programada vía oral con midazolan y omeprazol. En quirófano recibieron anestesia general balanceada. Se administró antibioterapia profiláctica con cefazolina, y se aplicó un vendaje de miembros inferiores en aquellos pacientes que presentaban problemas venosos distales u obesidad. En todos los casos se realizó una colecistectomía laparoscópica según la técnica europea. Durante el postoperatorio inmediato se mantuvo la monitorización en la sala de despertar, pasando, tras valoración por el anestesista, a las salas de hospitalización, donde se realizaron los controles habituales por la enfermería y el seguimiento por el cirujano. Este fue también el encargado del alta hospitalaria. Una vez decidida esta, se informó convenientemente al paciente y a la persona encargada de su cuidado del tratamiento a realizar (analgesia con ketorolaco o paracetamol) y las instrucciones a seguir durante el postoperatorio, así como las referencias en caso de necesidad (teléfono de urgencias), hoja a cumplimentar para valoración del proceso y citación en consultas externas para revisión al mes de la intervención.

Los criterios para ser incluidos en nuestro estudio fueron: a) no haber sido necesaria la conversión a laparotomía; b) haber sido intervenidos por los mismos dos cirujanos; y c) haber sido dados de alta el mismo día o al día siguiente de la intervención.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos (A y B) dependiendo del momento en el que se les dio el alta: el grupo A estaba formado por pacientes que fueron dados de alta entre las 24 y las 48 horas de la intervención y que requirieron un día de ingreso hospitalario. Los pacientes del grupo B fueron dados de alta en menos de 24 horas y no requirieron ingreso hospitalario.

Los datos analizados en ambos grupos de pacientes fueron: sexo, edad, distancia del centro de CMA al domicilio del paciente (mayor o menor de 20 kilómetros); ASA, índice de masa corporal (IMC), cifra de bilirrubina total; semestre del año en el que se realizó la cirugía; cirujano que realizó la intervención (se tipifican como I ó II); momento de inicio de tolerancia a dieta oral; incidencias postoperatorias surgidas (dolor no controlable, vómitos) y complicaciones (sangrado por las heridas quirúrgicas, necesidad de drenaje abdominal, etc.); situación del paciente al mes de la intervención y estudio anatomopatológico de la vesícula biliar extirpada.

El análisis estadístico de los datos se realizó con ayuda del programa SPSS v.11.0. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la pruebas del Chi cuadrado (prueba exacta de Fischer). La prueba t de Student para datos no apareados la utilizamos para la comparación de medias. Consideramos significativas las p<0,05.

RESULTADOS

De los 91 pacientes intervenidos mediante colecistectomía laparoscópica durante el año 2002, se han incluido en esta revisión a 81 pacientes, que son los que cumplían los criterios de: a) alta entre 24 y 48 horas, requiriendo ingreso hospitalario (grupo A=53, 65% de los pacientes); o b) alta en menos de 24 horas, sin requerir ingreso (gupo B=28, 35% de los pacientes).

En el grupo A el 91% eran mujeres y el 9% varones; la mediana de edad fue de 54 años. El 41% de los pacientes tenían su domicilio a menos de 20 kilómetros del centro hospitalario. El 38% presentaban un ASA I, y el 62% un ASA II. El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 29 kg/m2 y la media de bilirrubina total de 0,69 mg/dl. El cirujano I realizó el 60% de las colecistectomías y el cirujano II el 40%. El 65% de estos pacientes se sometieron a la cirugía durante los seis primeros meses del año y el 35% restante durante la segunda mitad del 2002. Surgieron incidencias y complicaciones postoperatorias en 9 pacientes (16,9%). Estas consistieron en dolor no controlable (3 casos), vómitos (2 casos), colocación de drenaje abdominal, que fue retirado al día siguiente (2 casos), manchado de sangre del apósito (1 caso), problema respiratorio leve tras extubación (1 caso). El 79,2% de los pacientes (11 casos) toleró la dieta oral el mismo día de la intervención. El resto de pacientes, 33 casos (62,3%), refirieron un motivo social que determinó finalmente el ingreso hospitalario, manifestado fundamentalmente como inseguridad y dudas ante el alta. Al mes de la intervención el 93% de los pacientes se encontraban asintomáticos. Dos pacientes presentaron alguna complicación derivada de la cirugía: una hernia umbilical a través de la incisión del trócar y una infección de herida quirúrgica. El informe anatomopatológico definitivo, que se obtuvo aproximadamente a los veinte días de la intervención, mostró: colecistitis crónica inespecífica en el 84% de los casos, colesterolosis en el 12% y adenomiomatosis en el 4%. (tabla 2)


En el grupo B, el 64% fueron mujeres y el 36% varones. La mediana de edad fue de 50 años. El 51% de pacientes tenía el domicilio a menos de 20 kilómetros del hospital. El 44% de los pacientes presentaban un ASA I y el 56% un ASA II. El IMC medio de los pacientes era de 31 kg/m2 y la bilirrubina total de 0,75 mg/dl. El cirujano I realizó el 65% de las colecistectomías y el cirujano II, el 35% restante. El 30% de estos pacientes se sometieron a la cirugía durante los seis primeros meses del año y el 70% durante la segunda mitad del 2002. No surgió ninguna incidencia postoperatoria inmediata y ningún paciente mostró duda o inseguridad ante la propuesta de alta hospitalaria el mismo día de la cirugía. En ningún caso fue necesaria la colocación de drenaje abdominal. El 100% de los pacientes toleró dieta oral el día de la intervención. El alta hospitalaria se concedió a las 10 horas de la intervención como término medio. Al mes de la intervención, tan sólo un paciente refería diarrea. En el 73% de los pacientes, el estudio anatomopatológico mostró la existencia de una colecistitis crónica inespecífica, en el 18% colesterolosis y en el 9% restante adenomiomatosis.

Respecto a la variable sexo de los pacientes, se observó un mayor porcentaje del mujeres respecto al de hombres en el grupo que requirió ingreso hospitalario; sin embargo, este dato se comprende por el mayor número total de mujeres intervenidas y porque el grupo A contiene a más pacientes que el grupo B (65 frente al 35%).

Del análisis de los datos se obtienen diferencias estadísticamente significativas en las siguientes variables: a) la necesidad de ingreso disminuyó significativamente durante el segundo semestre del año 2002, en relación con el primero, como cabría esperar como consecuencia del desarrollo de la curva de aprendizaje; b) las incidencias y complicaciones en el postoperatorio eran causas de ingreso (p=0,017); c) la no tolerancia a la dieta oral era un motivo obvio de ingreso (p=0,002); y d) la duda e inseguridad de los pacientes ante la propuesta de alta el mismo día de la cirugía fue un motivo muy significativo de ingreso (p=0,0003).

DISCUSIÓN

El término cirugía mayor ambulatoria (CMA) atiende a pacientes con procesos subsidiarios de cirugía, realizados con cualquier tipo de anestesia, que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que los pacientes no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta pocas horas tras el procedimiento (1).

La CMA permite un aumento de la actividad quirúrgica sin estar limitada por la disponibilidad de camas, reduce el coste por proceso en un 25-30%, frente a la cirugía con ingreso, disminuye la estancia hospitalaria del paciente y supone una menor interferencia en su vida diaria y laboral (4).

El nivel de complejidad de los procesos que se realizan en CMA está aumentando. Pero, este avance supone la necesidad de que los pacientes requieran un periodo de recuperación más prolongado, con el consiguiente incremento del coste. Entramos en lo que se conoce como Cirugía de Corta Estancia (CCE), que resuelve procedimientos quirúrgicos con estancias hospitalarias de entre uno y tres días, utilizando los recursos hospitalarios durante el menor tiempo posible (5), aunque con mayor coste económico que la CMA.

En estos momentos, para muchos autores, la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la litiasis biliar no complicada, es, junto con el tratamiento de la hernia inguinal, el procedimiento laparoscópico que puede ser realizado de manera ambulatoria con mayor seguridad y eficacia (6,7).

Para que el programa de CMA se lleve a cabo son necesarios los siguientes requisitos: adecuada selección de pacientes según una serie de criterios clínicos, analíticos y sociales; establecimiento de protocolos para cada una de las fases del proceso; evaluación postoperatoria correcta y valoración de la calidad de la asistencia ofrecida. Para valorar esta última es necesario centrarse en indicadores de morbilidad y calidad percibida por el paciente (8). Uno de los indicadores más utilizados es la tasa de incidencias y complicaciones surgidas durante el postoperatorio (9). Según lo que se desprende de nuestro análisis, y coincidiendo con lo descrito en otras series (10,11), las incidencias postquirúrgicas precoces (sangrado, vómitos...) y el estado clínico del paciente después de la intervención (dolor, no tolerancia a dieta) son factores que, con mayor frecuencia, determinan la necesidad de hospitalización e ingreso en régimen de CEE, incrementando el coste del proceso. La prevención de dichas incidencias es la mejor forma de evitar el ingreso hospitalario; para llevar a cabo esta prevención son importantes medidas como: utilizar una técnica quirúrgica exquisita y depurada que evite, junto a los procedimientos analgésicas adecuados, la aparición de dolor postoperatorio no controlable (12) y el empleo racional de antieméticos (13) con instauración progresiva de la dieta oral, que favorezca la tolerancia alimenticia temprana. Otras complicaciones que condicionarían ingresos no esperados (sangrados, drenajes…) se prevendrían mediante una hemostasia cuidadosa en quirófano que evite el manchado de los apósitos cutáneos; el empleo de drenajes abdominales cuando sea necesario; la antisepsia estricta para la prevención de infecciones; el uso de procedimientos antitrombóticos en pacientes de riesgo y el manejo adecuado de las enfermedades asociadas que, con frecuencia, presentan los pacientes (diabetes mellitus, hipertensión arterial, asma, etc.).

También es importante la experiencia del cirujano que interviene y da el alta y la de todo el personal integrante de la unidad, tanto más cuanto, en el mayor porcentaje de los pacientes que quedan ingresados han sido intervenidos durante los primeros meses de 2002. El aprendizaje progresivo por parte de todo el personal, ha permitido una reducción del 50% de los ingresos de una noche a favor del alta el mismo día de la intervención, en la segunda mitad de 2002, sin que esto signifique un aumento de las complicaciones postoperatorias o una merma en la calidad de la asistencia ofrecida. Este hecho demuestra la importancia de la denominada curva de aprendizaje y la necesidad de esta para la consecución de los objetivos fundamentales de la CMA: ambulatorización sin disminución de la calidad ofrecida y percibida. En la actualidad, nuestra cifra de altas el mismo día de la intervención se sitúa en el 73% de las pacientes, cifra similar a la descrita en otras series (14-16).

Por último, es necesaria la aceptación del alta por el paciente y el conocimiento de cómo continuar la recuperación en su domicilio, para lo cual se le debe de informar con claridad a él y a su familia de las instrucciones a seguir, y la disposición de un sistema bien desarrollado y que funcione correctamente (17), de seguimiento, detección de complicaciones vía telefónica y resolución de las mismas por el cirujano correspondiente. Aún así, muchos pacientes, sin referir realmente ningún motivo clínico optan por permanecer ingresados un día, ya que prefieren la vigilancia y los cuidados profesionales directos. Esta causa “social” de ingreso, es un factor que incrementa significativamente el porcentaje de ingresos no esperados en CMA. Está condicionada fundamentalmente por la creencia tradicional de que un mayor periodo de asistencia sanitaria proporcionaría mejores resultados que los obtenidos con el régimen ambulatorio; sin embargo, tal y como se desprende de las encuestas de satisfacción de la calidad asistencial percibida por los usuarios, el alta antes de las 24 horas desde la intervención no disminuye dicha calidad, y tampoco implica un mayor número de complicaciones al mes de la cirugía. La única forma eficaz de evitar estos ingresos es la información exhaustiva y la individualización de los pacientes.

Concluimos que la colecistectomía laparoscópica ambulatoria es un procedimiento seguro y realizable, con un elevado porcentaje de aceptación. En general, las incidencias surgidas en el postoperatorio temprano pueden ser consideradas, de manera estadísticamente significativa, causas determinantes de ingreso de los pacientes. Variables como, la duda e inseguridad del paciente al alta, pueden ser factores importantes a la hora de determinar el ingreso. Se debe cambiar la tradición cultural de que mayor tiempo de ingreso mejora la calidad asistencial y los resultados. La información exhaustiva y la individualización de los pacientes son medidas eficaces y válidas para evitar los ingresos por causa social (duda e inseguridad del paciente al alta). Creemos que, siempre que el estado clínico en el postoperatorio sea el adecuado, debe optarse por el alta el mismo día de la intervención.

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