Nueva apreciación de los trastornos de la percepción y la motilidad gastrointestinal

J.-R. Malagelada

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona

INTRODUCCIÓN

Se conoce desde hace mucho tiempo la importancia que tiene en medicina la motilidad gastrointestinal y la percepción digestiva. Fisiológicamente, estas funciones clave garantizan que la alimentación y la digestión se realicen de forma normal y desapercibida, aspectos que son cruciales para la salud y el bienestar. Por el contrario, las alteraciones fisiopatológicas pueden traducirse en síntomas digestivos, muy frecuentes en la población general, que pueden ir desde lo simplemente molesto a lo totalmente incapacitante. De hecho, los trastornos más importantes pueden provocar malnutrición, desequilibrios metabólicos y deterioro general del organismo. Las alteraciones de la motilidad digestiva pueden deteriorar la homeostasia, inducir cambios en la flora intestinal y facilitar la translocación bacteriana desde el intestino hacia otras vísceras (Fig. 1).

El reconocimiento clínico de los trastornos de la motilidad y de la percepción gastrointestinal se basa en gran medida en la localización anatómica de su expresión sintomática (1-4). Así, por ejemplo, la disfagia, los síntomas de reflujo y el dolor torácico se asocian normalmente a los trastornos esofágicos o gastroesofágicos. El dolor o malestar abdominal alto, la saciedad precoz, las náuseas, los vómitos y otros síntomas de tipo dispéptico suelen atribuirse normalmente a disfunciones del estómago o de los primeros tramos del intestino delgado. La distensión abdominal es un síntoma un tanto misterioso que puede tener su origen en trastornos motores/sensitivos a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. La diarrea y el estreñimiento suelen deberse a trastornos del intestino delgado y/o del colon. Los síntomas anorrectales derivan normalmente de alguna disfunción del suelo pélvico, el colon distal o las estructuras esfinterianas.

Tradicionalmente, las afecciones clínicas se han dividido en trastornos somáticos -achalasia, gastroparesia, pseudoobstrucción intestinal crónica, etc.- y trastornos funcionales de la motilidad gastrointestinal -dispepsia, síndrome del intestino irritable y un sinnúmero de descripciones y síndromes clínicos. La distinción entre ambos grupos se ha basado en gran medida en si se podía o no demostrar algún fallo propulsor mediante las pruebas de imagen convencionales. Así, un paciente con dolor y distensión abdominal recurrente podía diagnosticarse de pseudoobstrucción intestinal crónica (si en la radiología se visualizaban asas intestinales dilatadas) o de síndrome del intestino irritable (si no se encontraba nada claramente anormal). La aplicación de pruebas diagnósticas más sofisticadas y discriminatorias (manometría intestinal, barostato, etc.), así como los estudios histológicos, han mostrado cada vez más frecuentemente que muchos pacientes considerados hasta entonces como funcionales presentaban anomalías fisiológicas o morfológicas demostrables. Por esta razón, se recomienda ser cautos antes de clasificar precipitadamente a estos pacientes bien como orgánicos o como funcionales.

Sin embargo, con independencia de la especificidad regional o diagnóstica, ¿existe algún mecanismo común a todos estos síntomas abdominales? A este respecto, las opiniones médicas han variado gradualmente. El razonamiento ha progresado desde la mera presentación de la cuestión como un dilema entre el tubo digestivo o el cerebro como fuentes de las manifestaciones clínicas hacia un concepto más integrado. Hoy contemplamos la hipótesis de que en la mayoría de los pacientes tanto el cerebro como el tubo digestivo son responsables de la producción de los síntomas (5,6). Esta evolución de nuestros conceptos acerca del origen de los trastornos de la motilidad y la percepción gastrointestinales surge en gran medida de datos procedentes de investigaciones que muestran que los mecanismos clave de la enfermedad (inflamación, hiperalgesia y dismotilidad) pueden inducirse a nivel cerebral o periférico, indistintamente (Fig. 2). En otras palabras, tanto el cerebro como el tubo digestivo -y, posiblemente, otras estructuras intermedias también- son capaces de desencadenar una inflamación local, de alterar la propulsión normal y de amplificar la percepción consciente de los estímulos mecánicos, todos ellos aspectos clave de estos trastornos digestivos (6,7). Además, comienza a aparecer nueva información que indica que la predisposición genética es un factor importante en la génesis de esos trastornos, aunque de momento no nos sea posible definir con seguridad la identidad de esos genes responsables (8). En resumen, los trastornos de la motilidad y de la percepción gastrointestinal, al igual que otras muchas afecciones médicas, derivan probablemente de una combinación de factores ambientales y genéticos que es la que determina la aparición de la enfermedad clínica a través de la alteración de múltiples mecanismos.

Revisemos en cierto detalle los datos concretos que avalan los conceptos anteriormente citados. En primer lugar, la inflamación neurógena del tubo digestivo, incluida la producida por actividades psicológicas como el estrés, es una afirmación que se basa en algunos datos. En nuestro laboratorio, por ejemplo, hemos demostrado que el estrés agudo experimental es capaz de provocar en individuos sanos la desgranulación de las células cebadas de la pared intestinal, la liberación medible de la triptasa mastocitaria en la luz intestinal, el aumento paralelo de las concentraciones luminales de histamina y de prostaglandina, a la vez que un incremento del flujo neto de agua (9). Las células cebadas desempeñan un papel muy especial y probablemente importante en la activación de los mecanismos proinflamatorios en la pared del tubo digestivo. En realidad, la inflamación neurógena puede actuar de manera coordinada con alteraciones de naturaleza bacteriana o inmunológica. Así, un proceso inflamatorio digestivo originalmente iniciado por una infección bacteriana patógena podría ser reactivado o perpetuado por el estrés. Esta es la secuencia clínica que se observa en muchos pacientes que presentan síntomas de intestino irritable tras sufrir una gastroenteritis. Estos individuos tienen más probabilidades de haber estado sometidos a estrés o de padecer trastornos psicológicos crónicos que los individuos expuestos a la misma infección que no presentan tales síntomas después de haberse curado la infección aguda. Igualmente, sabemos que en algunas formas inflamatorias de SII (síndrome del intestino irritable) existe una proliferación de células enterocromafines en la mucosa intestinal. La abundancia de estas células neuroendocrinas podría determinar una mayor síntesis y liberación de serotonina, con la consiguiente activación de la actividad propulsora y aumento del flujo luminal de agua (10). En estas condiciones pueden amplificarse los efectos proinflamatorios del sistema nervioso central.

Los reflejos medulares y autonómicos también podrían ser importantes. En nuestro laboratorio, por ejemplo, hemos demostrado que la activación simpática potencia la percepción visceral de los estímulos digestivos mecánicos. Realizamos un estudio en individuos sanos en el que utilizamos un dispositivo especial para aplicar una presión negativa a la parte inferior del cuerpo a la vez que inflábamos un pequeño balón en el interior del intestino delgado (11). La aplicación de una presión negativa en las piernas producía un aumento de la resistencia vascular, expresión de la estimulación autonómica simpática, al mismo tiempo que aumentaba el malestar abdominal ocasionado por la distensión del intestino por el balón. Curiosamente, no se modificó el malestar en las manos que producía un estimulador eléctrico cutáneo. Estos experimentos sugieren que la activación simpática potencia la percepción visceral, sin modificar la percepción somática. La ansiedad, las alteraciones del ánimo y la hipervigilancia también pueden influir en la función sensitiva y contribuir a la hipersensibilidad visceral de manera significativa (12).

Los factores dietéticos también son importantes. Concretamente, los lípidos tienen un efecto amplificador sobre la percepción visceral (13) y este fenómeno podría explicar el aumento característico de los síntomas que presentan los pacientes con trastornos digestivos funcionales cuando consumen comidas ricas grasas. Al mismo tiempo, los lípidos luminales también influyen sobre la motilidad digestiva a través de reflejos neuroendocrinos y podrían exagerar algunas de las alteraciones motoras que subyacen en la dispepsia, el síndrome del intestino irritable y otros trastornos funcionales frecuentes (14,15). En nuestro laboratorio hemos desarrollado un método original para infundir gas en el intestino y recogerlo a la salida. Los individuos normales son capaces de propulsar el gas por el intestino sin que ello origine síntomas ni retenciones significativas. Por el contrario, en los pacientes con síndrome del intestino irritable, hemos demostrado que se produce una retención anormal del gas infundido, coincidente con la presentación de síntomas abdominales. Estos efectos clínicos del gas parecen deberse tanto al estancamiento anómalo del mismo como a la hipersensibilidad visceral. Los síntomas inducidos por el gas son exacerbados por la presencia de lípidos en la luz intestinal.

¿Cuáles son las principales herramientas diagnósticas que podrían utilizar los clínicos para diagnosticar los distintos trastornos de la motilidad y la percepción gastrointestinales? La capacidad clínica del médico, facilitada por su habilidad a la hora de hacer la historia clínica, sigue siendo la mejor. Los pacientes con trastornos de la motilidad y, especialmente, los que tienen trastornos funcionales se diagnostican sobre todo mediante la perspicacia clínica. Una serie de consideraciones puramente clínicas, como la edad, la presencia o ausencia de síntomas de alarma, la motivación del paciente, la interacción con los familiares, etc., le permiten al clínico formular un diagnóstico tentativo y emprender ulteriores estudios. La endoscopia y las técnicas de imagen, como la TC, la ecografía, la resonancia magnética, etc., son relativamente complejas y caras, pero a veces son necesarias para descartar diversos trastornos orgánicos, como la úlcera, la enfermedad inflamatoria intestinal y los tumores, que pueden producir síntomas parecidos a los que producen los trastornos funcionales. Cuando los rasgos clínicos sugieren la posibilidad de una enfermedad inflamatoria intestinal o un cáncer potencialmente mortal, no hay duda que se ha de recurrir a estos procedimientos diagnósticos. En caso de duda, utilícense. Existe otro grupo de pruebas que podrían resultar bastante útiles para determinar si la fisiología digestiva es anormal, en contraposición con las técnicas de imagen, que detectan fundamentalmente lesiones morfológicas. Estas técnicas diagnósticas "fisiológicas" son la manometría gastrointestinal o las mediciones con el barostato y la valoración gammagráfica del tránsito intestinal. Curiosamente, estas técnicas aplicadas de forma adecuada pueden resultar extremadamente útiles para establecer el diagnóstico positivo de trastorno de la motilidad gastrointestinal o de alteración de la percepción. Sus principales desventajas consisten en que precisan instalaciones y conocimientos especiales, en que están disponibles sólo en los centros terciarios especializados y en que son relativamente insensibles. Así, la incapacidad para detectar alguna anomalía en la actividad contráctil, en la coordinación o de la sensibilidad no excluye la posibilidad de que más adelante se pueda demostrar un trastorno digestivo motor/sensitivo concreto. Por lo tanto, es obligado hacer un seguimiento de los casos sospechosos. También puede ser útil hacer una prueba terapéutica con cualquiera de los fármacos procinéticos o de otro tipo que se encuentran comercializados, siempre en el supuesto de que los pacientes sigan experimentando un alivio satisfactorio prolongado. El alivio transitorio podría sencillamente suponer un efecto placebo, lo que es frecuente en este grupo de enfermedades.

Finalmente, el diagnóstico clínico no debería ser simplemente un problema de elección entre lo funcional y lo orgánico. Existe un solapamiento considerable entre estas dos posibilidades y, además, la interpretación de los síntomas suele estar determinada por la intensidad y la sofisticación de la tecnología utilizada en el estudio de cada individuo (Fig. 3). Así, los pacientes vistos y tratados en una consulta de medicina general fundamentalmente tienden a no ser estudiados o a serlo sólo mediante pruebas básicas de imagen como la endoscopia o la ecografía. Puede que se les incluya en la categoría funcional, aunque en realidad presentan alteraciones motoras o sensoriales que hubieran sido demostradas si se les hubiera enviado a una unidad especializada y se les hubiera estudiado en profundidad. Y vice versa, hay pacientes con lesiones aparentes en las técnicas de imágenes cuyos síntomas podrían en realidad estar ocasionados por trastornos subyacentes y desconocidos. Considérese, por ejemplo, el caso no tan raro de un paciente con síntomas de reflujo gastroesofágico que no responde a los inhibidores de la bomba de protones, o el de un paciente con úlcera que sigue teniendo síntomas dispépticos después de la correcta erradicación del Helicobacter pylori y de la aplicación de un tratamiento antisecretor, o el paciente con cálculos biliares que sigue con síntomas después de la colescistectomía. Hay que admitir que tales estudios especializados de las alteraciones de la motilidad/percepción son prerrogativa de los centros sanitarios de tipo terciario, pero bien podrían representar el único planteamiento que permitiera al clínico demostrar de manera objetiva la existencia de una dismotilidad o de una anomalía sensitiva. Los pacientes con anomalías demostradas de la fisiología digestiva deben considerarse en todo análogos a los que presentan enfermedades "orgánicas" convencionales. Por el contrario, un estudio en profundidad con resultado negativo hace que el clínico se sienta más cómodo derivando al paciente para la evaluación especializada de un posible trastorno psicovisceral o para su observación y seguimiento (16,17).

El uso juicioso de los recursos médicos, el tratamiento de los pacientes con trastornos de la motilidad y sensitivos debe concebirse como el ascenso o el descenso, paso a paso, de una escalera cada vez más compleja y cara (18) (Fig. 4). Los pacientes con sospecha de padecer trastornos motores de naturaleza grave y/o incapacitante -incluidos, por ejemplo, los sospechosos de tener achalasia/espasmo esofágico, gastroparesia, pseudoobstrucción intestinal crónica o inercia colónica- resistentes a las medidas terapéuticas habituales deben ser enviados a centros de referencia adecuados, con el fin de que puedan beneficiarse de todos los recursos diagnósticos, incluidas las herramientas más sofisticadas. Existe una categoría intermedia de pacientes con sobrecrecimiento bacteriano inexplicado, SII postinfeccioso y formas habituales de los principales trastornos funcionales (dispepsia, SII-distensión abdominal, proctalgia, etc.). Estos pacientes quizá no precisen investigaciones en un centro terciario, excepto en los casos muy graves o resistentes, pero sí requieren un tratamiento farmacológico y una evaluación psicosocial. En la parte inferior de la escala existen muchos pacientes que presentan síntomas vagos e inespecíficos, tales como intolerancia a los alimentos y malestar general, asociados a molestias abdominales, que se mezclan con los trastornos psiquiátricos, entre ellos, los trastornos de somatización, etc. Para este grupo, lo mejor parecen ser los planteamientos conductistas más o menos formales, que de hecho siguen de forma espontánea muchos médicos. Tranquilizar es una medida importante para todos los grupos.

El tratamiento farmacológico comprende el empleo de diversos fármacos no muy convincentes en términos de su capacidad para producir mejorías generales, pero que pueden resultar útiles para aliviar síntomas concretos. Estos agentes son: la fibra, los antiespasmódicos, los antidepresivos tricíclicos y los procinéticos (19). Además, la industria farmacéutica está desarrollando y comercializando nuevos medicamentos que parecen más prometedores (20). Estos nuevos agentes se basan en evidencias experimentales, se han ensayado en estudios controlados y aspiran a producir un alivio general o plurisintomático. Entre ellos están los análogos de la somatostatina, diversos ligandos del receptor de 5-HT -como Alosetron (SII con diarrea predominante), Tegaserod (SII con estreñimiento predominante) y otros. La hipnoterapia y la psicoterapia dinámica también son útiles en ciertos pacientes funcionales, pero tienden a limitarse a centros muy especializados. La búsqueda de la eutimia no es un mal comienzo, pues el bienestar general parece ser un prerrequisito de -y estar en equilibrio con- un tubo digestivo de funcionamiento normal y silencioso. Hace siglos, William Shakespeare ya observó agudamente que "las comidas intranquilas provocan malas digestiones".

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