Incidencia y variables que influyen en la recurrencia de infección por Helicobacter pylori

B. J. Gómez Rodríguez, M. Rojas Feria, M. J. García Montes, R. Romero Castro, P. Hergueta Delgado, F. J. Pellicer Bautista y
J. M. Herrerías Gutiérrez

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

RESUMEN

Objetivos: a) determinar la frecuencia de reinfección por H. pylori durante un seguimiento de cuatro años tras la erradicación; y b) evaluar la influencia de distintos factores en la aparición de dicha recurrencia.
Pacientes y métodos: se llevó a cabo el estudio en 208 pacientes, 121 varones y 87 mujeres; con una edad media de 50 años y un intervalo entre 18 y 81 años. Los pacientes habían sido tratados previamente y en todos ellos se comprobó la eficacia de la erradicación. Para determinar las tasas de recurrencia, se comprobó el status de H. pylori mediante test de aliento posterradicación anualmente durante cuatro años. Como posibles factores relacionados con la recurrencia de la infección se consideraron la edad, el sexo, el hábitat rural o urbano, el tabaquismo, el régimen terapéutico utilizado, el método de comprobación de la erradicación y el valor de la prueba del aliento (‰ unidades d) al mes de completar la terapia.
Resultados: se reinfectaron un 9,6% de los pacientes observados durante el seguimiento. En el primer año posterradicación sufrieron reinfección el 6,7% (14/208 pacientes), en el segundo el 1,9% (4/208), en el tercero el 1% (2/208) y en el cuarto el 0%. En el análisis multivariante, resultaron factores de riesgo la menor edad de los pacientes y los valores elevados del test de aliento.
Conclusiones: la tasa de reinfección anual fue de 2,4 pacientes-año. La menor edad de los pacientes y un valor más elevado en el test de aliento posterradicación serían factores predictivos de reinfección. Sería recomendable un seguimiento con pruebas de aliento anuales, sobre todo, en menores de 50 años, para la detección de reinfección y así evitar complicaciones ulcerosas ulteriores.

Palabras clave: Reinfección. Recrudescencia. Recurrencia. Erradicación. Helicobacter pylori. Test de aliento.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

La infección por Helicobacter pylori es un factor esencial en la patogénesis de la enfermedad ulcerosa péptica, el linfoma MALT y el adenocarcinoma gástricos. La erradicación de la bacteria cura la úlcera activa y, a largo plazo, da lugar a una drástica reducción de la reaparición de la úlcera y sus complicaciones (1).

Existen dos tipos de recurrencia de la infección por H. pylori, una vez erradicada la bacteria tras un tratamiento efectivo. Un mecanismo sería la recrudescencia, definida como la detección de una cepa de la bacteria similar a la aislada previamente a la erradicación. El otro mecanismo es la verdadera reinfección, esto es, cuando el paciente es infectado por una cepa distinta de H. pylori (2,3).

La tasa de reinfección se sitúa en países subdesarrollados entre el 6,25% en algunas zonas de la población asiática (4) y el 2,4% en ciertas áreas de la población india (5). Por el contrario, la tasa en países desarrollados es inferior al 1%. En España existen pocos estudios sobre reinfección, destacando el de Ramos y cols. (6) que halla una tasa de recrudescencia de 4,7% y el de Gisbert y cols., que encuentra tasas de recurrencia del 3,6% a los 6 meses, 1,5% al año y 1,5% a los 2 años, representando la mayoría recrudescencias en lugar de verdaderas reinfecciones (7).

Los objetivos fundamentales en este estudio fueron en primer lugar, determinar la tasa anual de reinfección por H. pylori hasta cuatro años después de haber realizado tratamiento erradicador efectivo contra la bacteria. En segundo término, evaluar la influencia de distintos factores en la reaparición de infección por el microorganismo.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se incluyeron 221 pacientes erradicados, que acudían a revisión a consultas de Digestivo, siendo el método diagnóstico de curación de la infección la negatividad del test de aliento con ¹³C-urea, excepto en los pacientes con úlcera gástrica, en los que se tomaron múltiples biopsias de antro y cuerpo para test de la ureasa rápida y estudio histológico que debían ser ambos negativos.

Las indicaciones del tratamiento frente a la infección por H. pylori fueron: ulcus duodenal en 159 pacientes (73%); dispepsia en 30 (12%); ulcus gástrico en 18 (9%); manifestaciones cutáneas en 8 (3%); y otras causas en 6 (3%). Las pautas de tratamiento empleadas fueron: inhibidor de bomba de protones, claritromicina y amoxicilina en el 61% de los pacientes; ranitidina citrato de bismuto con uno o dos antibióticos en el 16% de los casos, triple terapia clásica (bismuto, ranitidina y metronidazol o tetraciclinas) en el 9%; y cuádruples terapias y otras en el 14% del total.

Para determinar las tasas de recurrencia de la infección se realizó un seguimiento anual de los pacientes durante 4 años, comprobando el status de H. pylori mediante la realización de test de aliento con ¹³C-urea.

La realización de la prueba del aliento se hacía en ayunas de 6 horas, administrándose inicialmente una solución de 200 ml de agua con 2 gramos de ácido cítrico, y recogiéndose una muestra basal de aliento. Inmediatamente después el paciente ingería una solución de 100 mg de ¹³C-urea en 50 ml de agua. Tras unos 30 minutos se procedía a recoger una segunda muestra postdosis de aliento. Ambas muestras eran analizadas mediante un espectrómetro de masas, siendo la diferencia entre ambas determinaciones el resultado del test, emitido en unidades δ, definida como la expresión en tantos por mil de la relación de ¹³C/¹²C del paciente respecto del estándar. Como punto de corte para una interpretación negativa de la prueba se estableció un valor inferior a 5 átomos por mil.

Se agruparon a los pacientes en: reinfectados, en los que se detectaba recurrencia de infección cuando alguna de las pruebas era positiva; y no reinfectados, cuando todos los tests de aliento durante el seguimiento eran negativos.

Como posibles factores predictivos de recurrencia de la infección por H. pylori se consideraron: la edad, el sexo, el hábitat rural o urbano, el tabaquismo, el tipo de terapia erradicadora usada, los métodos diagnósticos para confirmar la erradicación (prueba del aliento frente a histología más prueba de ureasa rápida) y el valor medio en cada grupo del test de aliento al mes de la erradicación.

A continuación se llevó a cabo un estudio estadístico multivariante, mediante un modelo de regresión logística no condicional para evaluar la influencia de las variables estudiadas en la recurrencia de infección por H. pylori. Además se utilizó el método de Kaplan y Meier para estudiar la evolución temporal de las reinfecciones.

El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Área Hospitalaria correspondiente, ajustándose a las normas éticas internacionales.

RESULTADOS

Del total de los pacientes incluidos completaron el seguimiento 208 pacientes, 121 varones y 87 mujeres; con una edad media de 50±13 años y un intervalo de 18 y 81 años. Se perdieron 13 sujetos (6%) que no acudieron a alguna de las revisiones anuales, por lo que fueron excluidos del estudio.

Durante el seguimiento posterradicación se hallaron recurrencias en 20 de los 208 pacientes, lo que representa una incidencia de 2,4 pacientes-año.

Según el método de Kaplan y Meier la probabilidad en el tiempo de sufrir reinfecciones en el primer año posterradicación fue del 6,7% (14/208 pacientes), en el segundo del 1,9% (4/208), en el tercero del 1% (2/208) y en el cuarto del 0%.

El grupo de pacientes reinfectados era más joven que los que no sufrieron recurrencia de la infección (promedio de edad: 44,25 años frente a 51,5 años, p=0,005). El aumento en la edad de los pacientes resultó ser un factor protector frente a la recurrencia (Tabla I) en el estudio multivariante y mostró una Odds Ratio de 0,915 (intervalo de confianza del 95% entre 0,803 y 0,979).

Según el método de Kaplan y Meier aplicado sobre grupos de edad predefinidos (Tabla II), se halló que el mayor porcentaje de reinfecciones (15,15%) ocurrió en los sujetos con edades comprendidas entre los 35 y 49 años. El 65% de reinfectados (13/20) tenían una edad inferior a 49 años.

El valor promedio del test de aliento posterradicación en reinfectados fue superior al de no reinfectados (1,8 frente a 0,4; p = 0,042). En la regresión logística el valor de la prueba del aliento tras la terapia erradicadora se mostró como factor predictivo de recurrencia de infección con una Odds Ratio de 3,267 (intervalo de confianza del 95% entre 0,684 y 15,599).

No se han apreciado diferencias entre ambos grupos en el sexo, hábitat rural o urbano, hábito tabáquico de los sujetos, régimen erradicador empleado y método de confirmación de la erradicación. Según el estudio multivariante ninguna de estas variables es predictiva de reinfección.

Durante el seguimiento se diagnosticó un caso de ulcus secundario a la ingesta reciente de antiinflamatorios no esteroideos en el grupo de los no reinfectados frente a cinco casos de úlcera duodenal y un caso de reaparición de urticaria crónica en el grupo de los reinfectados. Todos estos pacientes fueron retratados con éxito, sin que llegaran a producirse complicaciones ulcerosas.

DISCUSIÓN

La recurrencia de infección por H. pylori hallada en este estudio es del 2,4 pacientes-año, acorde con las publicadas previamente.

En una revisión que incluye a países con distinto nivel desarrollo, se observa una incidencia anual entre el 0 y el 10% (8). Archimaditis y cols. estudian a 165 pacientes con ulcus duodenal siendo la recrudescencia del 9,7%, la reinfección al segundo año del 9,3%, al tercer año del 2,3% y del 0% a partir del cuarto año (9). En España, Monés y cols. en un estudio sobre 85 enfermos con úlcera péptica obtienen una cifra de recurrencia al año del 3,4% (10). Della Libera halla en Brasil una tasa de reinfección en el primer año tras la erradicación del 7,6% (11). En Japón, donde existe una alta prevalencia de infección por H. pylori, se han publicado cifras de reinfección anual del 0,8% (12). Existen distintos trabajos que analizan la reinfección sobre enfermos erradicados por MALT gástrico (13,14,15); uno de los cuáles obtiene unas tasas elevadas a los 22 meses (14%) (16).

Para diferenciar recrudescencia de reinfección se requiere la detección de distintas cepas bacterianas, bien mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o el análisis de polimorfismos genéticos (RFLP). No obstante, existe controversia en si la definición de reinfección requiere que la cepa reinfectante sea la misma u otra diferente de la inicial. Más aún, el paciente podría estar previamente infectado por varias cepas de forma simultánea. (17-20). En este estudio no se han realizado técnicas genéticas, por lo que no podemos conocer la cepa infectante ni diferenciar aquellos pacientes que han sufrido recrudescencia o reinfección verdadera.

Se han propuesto distintos factores como coadyuvantes de la recurrencia de la infección, como la falta de inmunidad natural para la reinfección o el bajo nivel socioeconómico (21). La totalidad de los pacientes de la nuestra serie pertenecían a un nivel medio, por lo que no hemos estudiado la influencia de este factor. En nuestro estudio los pacientes reinfectados tenían una menor edad, tal y como se ha publicado anteriormente, llegando a constituir un factor de riesgo la erradicación a edades tempranas (22,23). Otros trabajos citan como factores de riesgo la presencia de H. pylori en la placa dental (24-26), o el reservorio de la infección en el ámbito familiar (27-29).

Otro aspecto motivo de controversia son las implicaciones clínicas de la reinfección por H. pylori. Tras la reinfección pueden ocurrir diversas circunstancias: la reaparición de la infección con o sin síntomas pero sin lesiones, la recidiva ulcerosa con reaparición de la clínica y complicaciones (fundamentalmente con sangrado), y la recidiva de linfoma MALT gástrico, tras haber regresado histológicamente después de la erradicación de H. pylori (13,14).

La recurrencia ulcerosa en pacientes reinfectados oscila en distintas series entre el 3 y el 60% (30-32), siendo en el presente estudio del 20%. La mayoría de los trabajos demuestran, además, que la erradicación es más efectiva que el tratamiento con antisecretores de mantenimiento para prevenir recidivas y complicaciones ulcerosas. En nuestra serie se logró evitar dichas complicaciones retratando a los pacientes reinfectados (33-36).

Todos estos aspectos plantean dudas sobre el manejo de los sujetos reinfectados, preguntándose algunos autores si debería seguirse una comprobación periódica y mantenida del status de infección por H. pylori en estos pacientes y una nueva erradicación cuando estuviera indicado clínicamente, sobre todo, en casos de linfoma MALT o hemorragia ulcerosa (37-39).

La prueba del aliento debería ser la prueba diagnóstica de primera elección para la detección de reinfección, por su nula invasividad y capacidad para explorar toda la cavidad gástrica. En un ensayo clínico multicéntrico publicado recientemente en nuestro país se ha validado esta técnica en el diagnóstico de la infección de H. pylori y el control de su erradicación (40), ofreciendo una alta sensibilidad en ambos casos, si bien en la segunda indicación se aconseja bajar el punto de corte a 4,6 átomos por mil. Otros autores lo bajan incluso hasta el 3,5 átomos por mil (41). En nuestra experiencia, si el nivel de corte de interpretación se hubiese bajado a 3,5 ‰, se hubieran detectado hasta un 15% de pacientes (3/20 reinfectados) en los que posteriormente se detectó reinfección, y que por lo tanto, se hubieran considerado como no erradicados al inicio del seguimiento. En el grupo de no reinfectados no se detectaba ningún sujeto al bajar el punto de corte. Por ello, un resultado negativo de esta prueba con un valor entre 3,5 y 5 ‰ debe ser valorado con prudencia (7), e incluso debería plantearse repetir la prueba o compararla con otros métodos como la histología o el test de ureasa rápida.

Atendiendo a nuestros resultados, se podría proponer en aquellos pacientes erradicados y asintomáticos, especialmente menores de 50 años, el seguimiento mediante prueba de aliento anual, durante los tres primeros años, para detectar una posible reinfección, que se beneficiara de un retratamiento, antes de la aparición de complicaciones. En cambio, en los pacientes erradicados sintomáticos se debería realizar endoscopia digestiva alta diagnóstica.

Como conclusión, la tasa de reinfección por H. pylori en nuestro medio tras 4 años de seguimiento fue de 2,4 pacientes-año. Parece ser que la menor edad de los pacientes favorece la reaparición de la infección, por lo que consideramos conveniente un seguimiento anual mediante prueba del aliento durante los tres primeros años tras la erradicación, sobre todo en pacientes menores de 50 años.

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