Cartas al Director

 

Sangrado digestivo masivo no objetivable con angiografía pero sí con TAC

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Palabras clave: Tracto gastrointestinal. Angiografía. Tracto gastrointestinal. Hemorragia. Embolización.

Key words: Gastrointestinal tract. Angiography. Gastrointestinal tract. Hemorrhage. Therapeutic embolization.

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Sr. Director:

Los sangrados arteriales de diversas etiologías son una indicación frecuente de procedimientos percutáneos diagnóstico-terapéuticos (1-4).

La embolización de la arteria gastroduodenal es ampliamente practicada; suele ser de ejecución sencilla a través de un abordaje femoral o braquial y es eficaz en la resolución de hemorragias que pueden amenazar la vida del paciente. En ocasiones la cateterización supraselectiva de la arteria gastroduodenal es dificultosa y obliga a utilizar materiales especiales (5). En este trabajo presentamos un caso de un paciente con sospecha de sangrado activo por la arteria gastroduodenal. Durante la embolización no se objetivó extravasado de medio de contraste al tubo digestivo pero un TAC realizado tras el procedimiento demostró su existencia en el interior de la cavidad gástrica.

Caso clínico

Se trata de un paciente varón de 73 años con antecedentes de úlcera duodenal, vagotomía con piloroplastia 6 años atrás y episodios de anemización que requirieron transfusión de sangre en 1987 y octubre de 2002.

El paciente es ingresado por astenia y melenas presentando una Hb de 5,5 g que obligó a transfusiones de concentrados de hematíes. Se realizaron dos endoscopias que resultaron negativas. Ante la anemización severa y el resultado de las dos endoscopias, se realizó un aortograma que demostró un aneurisma de aorta abdominal con una morfología irregular, pero no se demostró extravasado de medio de contraste. Un estudio selectivo también fue negativo (Fig. 1).

Ante la sospecha de sangrado por la arteria gastroduodenal, se planteó una cateterización supraselectiva y embolización que se presentaba especialmente dificultosa por su morfología, por lo que se realizó con un microcatéter (rapid transit de 3F Cordis Miami- Fl-USA), y una guía de 0,014' (Boston Scientific Fremont-CA-USA). Como material de embolización se utilizaron espirales GDC electro-largables de 7x30 (Boston Scientific. Fremont-CA-USA); un control angiográfico demostró la oclusión del segmento arterial embolizado.

Tras la embolización, se practicó un TAC para estudiar el aneurisma de aorta abdominal confirmándose los hallazgos angiográficos, sin hallarse evidencia de fístula aorto-entérica pero sí la presencia de material radiodenso en la porción más declive del estómago, probablemente en relación con extravasado de la arteriografía previa (Fig. 2).

En un reciente trabajo, se han diagnosticado sangrados digestivos, en casos con arteriografías negativas, mediante la administración de anticoagulantes en el 37,5% de los casos, sin complicaciones graves (6). En otro trabajo se intentaron identificar factores que influyeran en los resultados de la embolización de sangrados digestivos de causa no varicosa pero ninguna de las variables estudiadas demostró influir en los resultados obtenidos. El hecho de que se produjera extravasado de contraste o no en el diagnóstico tampoco supuso ninguna diferencia en el seguimiento de los pacientes (4,7).

En el caso aquí descrito no se objetivó sangrado aorto-entérico ni por la arteria gastro-duodenal, y teniendo en cuenta la situación clínica del paciente se decidió la embolización empírica de la arteria gastroduodenal, considerándola responsable de la anemización extrema del paciente. Es de destacar que el TAC posterior evidenció la presencia de contraste en estómago que no se objetivó que pudiera haber venido de ningún otro punto, por lo que se asumió que provenía del estudio angiográfico previo. Este hecho demuestra que a pesar de no ver el extravasado de contraste en la angiografía este se produjo y un método como el TAC puede objetivarlo aunque sea una mínima cantidad.

En este caso se demuestra la mayor sensibilidad del TAC para detectar extravasados mínimos de contraste no detectables por la angiografía, reafirmando la postura de que cuando hay una sospecha fundada de sangrado a partir de la arteria gastroduodenal se debe embolizar aunque no se objetive extravasado angiográfico.

J. M. Carreira, E. Górriz Gómez¹ y R. Reyes Pérez¹

Departamento de Radiología. Universidad de Santiago de Compostela. Servicio de Radiodiagnóstico.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña. ¹Unidad de Radiología
Vascular Intervencionista. Hospital Universitario Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

 

Bibliografía

1. Hagiwara A, Yukioka T, Ohta S, Matsuda H, Shimazaki S. Nonsurgical management of patients with blunt hepatic injury: efficacy of transcatheter arterial embolization. AJR 1997; 169 (4): 1151-6.

2. Pulido-Duque JM, Carreira JM, Reyes R, Maynar M. Transcatheter embolization of a post-trauma gluteal hemorrhage. Case Report. Minim Invas Ther 1998; 7 (1): 59-62.

3. Defreyne L, Vanlangenhove P, De Vos M, Pattyn P, Van Maele G, Decruyenaere J, et al. Embolization as a first approach with endoscopically unmanageable acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage. Radiology 2001; 218: 739-48.

4. Carreira JM, Reyes R, Pulido JM, Travieso MM, Górriz E, Pardo MD, et al. Diagnosis and percutaneous treatment of gastrointestinal hemorrhage. Rev Esp Enferm Dig 1999; 91 (10): 684-8.

5. Seppanen SK, Leppanen MJ, Pimenoff G, Seppanen JM. Microcatheter embolization of hemorrhages. Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20: 174-9.

6. Ryan JM, Key SM, Dumbleton SA, Smith TP. Nonlocalized lower gastrointestinal bleeding: provocative bleeding studies with intraarterial tPA, heparin, and tolazoline. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 1273-7.

7. Schenker MP, Duszak R Jr, Soulen MC, Smith KP, Baum RA, Cope C, et al. Upper gastrointestinal hemorrhage and transcatheter emboloterapy: clinical and technical factors impacting success and survival. J Vasc Intervent Radiol 2001; 12: 1263-71.