SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.96 número10Influencia del rofecoxib sobre la carcinogénesis cólica experimental en ratasFormación investigadora durante la residencia MIR: Encuesta de satisfacción índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.96 no.10  oct. 2004

 

TRABAJOS ORIGINALES


Estudio epidemiológico de la enfermedad inflamatoria intestinal en la zona norte de Huelva

A. Garrido, M. J. Martínez1, J. A. Ortega1, A. Lobato1, M. J. Rodríguez1 y F. J. Guerrero2

Unidad de Digestivo. 1Medicina Familiar y Comunitaria. 2Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Riotinto. Huelva

 

RESUMEN

Objetivo: conocer los distintos aspectos epidemiológicos de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en la zona norte de la provincia de Huelva.
Material y métodos: se realizó un estudio retrospectivo (1980-1996) y prospectivo (1996-2003) sobre los pacientes diagnosticados de EII en la zona norte de Huelva con 77.856 habitantes. Se ha analizado la distribución de enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU), sexo, edad y hábito tabáquico en el momento del diagnóstico, agregación familiar, antecedentes de apendicetomía, fenotipo (extensión y tipos clínicos), manifestaciones extraintestinales y necesidad de tratamiento inmunosupresor y/o quirúrgico.
Resultados: se estudiaron 70 pacientes con EII, 40 con CU y 30 con EC. Un total de 39 (55,7%) eran varones (55% en EC frente a 56,6% en CU; NS) y 31 (44,3%) mujeres (45% en EC frente a 43,3% en CU; NS). La media de edad en el momento de diagnóstico fue de 44,7±19,32 para CU frente a 32,3±16,43 para EC (p<0,001). La asociación familiar fue del 7,1%. Referían apendicectomía previa el 2,5% de los pacientes con CU frente a 36,7% de los pacientes con EC (p < 0,001), igualmente el hábito tabáquico era más frecuente en la EC 66,7% que en la CU 12,5% (p < 0,001).
La extensión de la CU fue: proctitis 20%; proctosigmoiditis/colitis izquierda 42,5%; colitis extensa 25% y pancolitis 12,5%; en la EC, el 43,3% presentaba afección de íleon terminal, el 20% afección del colon y el 36,7% afección de colon e intestino delgado. El patrón fue inflamatorio en el 56,7% de los pacientes, estenosante en el 26,7% y fistulizante en el 16,7%. Se presentaron manifestaciones extraintestinales en el 7,5% de los pacientes con CU, 1 caso precisó cirugía y 1 tratamiento inmunosupresor; el 16,8% de los pacientes con EC presentaron manifestaciones extraintestinales, 10 precisaron cirugía y 12 tratamiento inmunosupresor o biológico.
El análisis de regresión logística multivariante mostró que la menor edad y el hábito tabáquico fueron factores de riesgo para EC, frente a mayor edad en CU, en la que además el tabaco se mostró como factor de protección.
La tasa de incidencia media de EII a partir de 1996 y expresada en casos/100.000 habitantes/año fue de 5,2 para CU y 6,6 para EC.
Conclusiones
: la tasa media de incidencia en nuestro medio es de 5,2 casos/100.000/habitantes/año para CU y 6,6 para EC. Los pacientes afectos de EC se diagnostican a una edad significativamente menor que aquellos con CU; el hábito tabáquico es un factor de riesgo para la EC mientras que protege de la CU. Las características de la EII en nuestro medio no difieren sustancialmente de las de otras regiones de España.

Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal. Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Epidemiología. Incidencia.

 

INTRODUCCIÓN

La EII comprende tres entidades (CU, EC y colitis indeterminada) bien definidas en sus aspectos clínico-patológicos (1,2); sin embargo su etiopatogenia permanece desconocida, y de ahí la importancia de la investigación epidemiológica en esta enfermedad, capaz de documentar la variabilidad de la enfermedad y las causas de la misma, para finalmente poder establecer el origen de la enfermedad y así aplicar un tratamiento eficaz. En la actualidad se piensa que existe una interacción entre factores extrínsecos (medioambientales) e intrínsecos (inducidos genéticamente), que permiten que la enfermedad se exprese. La epidemiología estudia todas las posibles circunstancias extrínsecas implicadas.

La incidencia de la EII en nuestro medio ha ido en constante aumento en las últimas décadas (3,4), estabilizándose desde los años 80 entre 10-15 casos/100.000/año (5), y también se ha documentado variaciones según las diversas áreas geográficas (6).

Clásicamente, la CU y la EC son enfermedades asociadas a niveles socioculturales elevados, con mayor capacidad económica (7) y áreas urbanas e industrializadas.

Hasta la fecha no hay estudios epidemiológicos sobre EII realizados en nuestra área sanitaria, por lo que con el presente trabajo pretendemos conocer la distribución de la EII y su variabilidad en la zona norte de la provincia de Huelva, de marcado carácter rural y nivel socioeconómico medio-bajo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio epidemiológico, descriptivo y poblacional, realizado desde 1980 a 2003, en forma retrospectiva desde 1980 a 1996 y prospectivamente desde 1996 a 2003, que abarca el conjunto de enfermos diagnosticados de EII del Área Sanitaria Norte de Huelva con una población total de 77.856 habitantes, que dependen exclusivamente de un único centro hospitalario, situado en la población de Riotinto. Dicha área sanitaria comprende tres comarcas: a) Andévalo: próximo a la capital de la provincia con población que está empleada principalmente en el sector servicios; b) Cuenca Minera: tradicionalmente empleada en minería y hoy día en franca regresión económica; y c) Sierra: de marcado carácter rural, dedicada a la agricultura y ganadería.

Criterios de inclusión: se han incluido todos los pacientes diagnosticados de EII, 40 con CU y 30 con EC en nuestro medio, que cumplen los criterios diagnósticos descritos por Truelove (8) y Lennard-Jones (9), respectivamente. Todos ellos son controlados de manera habitual en el Hospital de Riotinto, bien en régimen ambulatorio o en módulo de hospitalización, de edad superior a los 14 años en el momento del cierre de este estudio.

Los pacientes fueron identificados en el estudio retrospectivo mediante la revisión de los archivos de endoscopia, consulta externa de Aparato Digestivo y los archivos generales del hospital, y en el estudio prospectivo mediante la detección de casos incidentes. En todos los enfermos se realizó un seguimiento clínico hasta el cierre del estudio.

De forma protocolizada en todos los casos se recogieron datos de filiación: sexo, edad en el momento del diagnóstico de la enfermedad y región de procedencia del paciente; también se recogieron antecedentes de la totalidad de familiares afectos para calcular el porcentaje de asociación familiar, así como antecedentes personales de apendicectomía y hábito tabáquico en el momento del diagnóstico.

En cuanto a la CU se aplicó la extensión que correspondía a la exploración endoscópica más reciente y con mayor profundidad de penetración, de acuerdo a los siguientes criterios: proctitis cuando estaban afectos los 15 cm proximales al margen anal, proctosigmoiditis con afección de recto y sigma, colitis izquierda con alteraciones hasta ángulo esplénico, colitis extensa hasta el ángulo hepático y pancolitis cuando todo el colon presentaba lesiones. Además se tuvo en cuenta la presencia o no de manifestaciones extraintestinales, así como la necesidad de tratamiento inmunosupresor y/o cirugía.

En cuanto a la EC la extensión se subdividió en: ileítis, ileocolitis, colitis y otras. Como patrón clínico se utilizó la clasificación de Lennard-Jones (10) en inflamatorio, estenosante y fistulizante. De igual forma se recogió la presencia o no de manifestaciones extraintestinales, y la necesidad de tratamiento inmunosupresor, biológico o quirúrgico.

Se estableció la tasa de incidencia, es decir, el número de casos nuevos producidos cada año, por cada 100.000 habitantes.

Análisis estadístico: el estudio estadístico se realizó en el programa RSIGMA. Los resultados globales de la muestra se expresaron como media con desviación estándar o porcentaje, ambos con intervalo de confianza del 95%. La comparación de variables cualitativas se realizó mediante el test de Chi-cuadrado.

En los dos análisis de regresión logística multivariante se incluyeron 5 variables predictoras de interés clínico (edad, sexo, región de procedencia, consumo de cigarrillos y apendicectomía previa), tomando como variable dependiente la presencia de EC frente a CU o a la inversa, según los casos. Las regiones que no presentaron significación estadística en el modelo multivariante no se incluyeron en las tablas. La edad se tomó como variable continua y el resto como variables dicotómicas. El nivel de significación estadística se estableció para valores de p < 0,05.

RESULTADOS

En el área estudiada 70 enfermos cumplen los criterios diagnósticos de EII: 40 (57%) CU y 30 (43%) EC. La tasa de incidencia media bruta de EII a partir de 1996 y expresada en casos/100.000 habitantes/año fue de 5,2 para CU y 6,6 para EC.

La tabla I muestra las características generales de los pacientes de la muestra, destacando una menor edad en el momento del diagnóstico de aquellos con EC, así como mayor porcentaje de apendicectomía previa y hábito tabáquico. La relación hombres/mujeres (22 varones/18 mujeres en CU y 17 varones/13 mujeres en EC) y las manifestaciones extraintestinales fueron similares entre EC y CU, si bien esta última precisó menos necesidad de tratamiento inmunosupresor y/o biológico así como de cirugía.


La extensión de la enfermedad, expresada en porcentaje con IC del 95% fue para la CU: en la proctitis del 20% (9,6-36,1), en la proctosigmoiditis/colitis izquierda del 42,5% (27,4-59), en la colitis extensa del 25% (13,2-41,5) y en la pancolitis del 12,5% (4,7-27,6); en la EC, el 43,3% (26-62,3) presentaba afección de íleon terminal, el 20% (8,4-39,1), afección del colon y el 36,7% (20,5-56,1), afección de colon e intestino delgado. El patrón clínico era inflamatorio en el 56,7% (37,7-74) de los pacientes, estenosante en el 26,7% (13-46,2) de los pacientes y fistulizante en el 16,7% (6,3-34,5) de los pacientes.

La apendicectomía previa fue mucho más frecuente dentro de los pacientes con EC y patrón clínico fistulizante (80%, IC 95% 29,9-98,9) que en aquellos con patrón estenosante (25%; IC 95% 4,5-64,4) o inflamatorio (29%; odds ratio = 16,7; IC 95 % 11,4-56, p<0,02).

En cuanto a la región de procedencia, la tabla II muestra como dato de interés la baja incidencia de EC en la comarca Sierra.


En el análisis de regresión logística mutivariante aparecieron como factores asociados a CU una mayor edad, el hábito no fumador y la procedencia de la región Sierra, mientras que una menor edad, el hábito tabáquico y la procedencia de la Cuenca minera se asociaron a la EC (Tablas III y IV).


El análisis univariado de todos los pacientes de la muestra arrojó resultados similares, pero a diferencia del multivariante encontró que el antecedente de apendicectomía era factor protector frente a la CU (OR=0,05, coeficiente 3.070, p < 0,01), mientras que se constituía en factor de riesgo en los pacientes con EC (OR=20, coeficiente 3.070, p < 0,01); este antecedente perdía valor en el análisis multivariado debido al tamaño muestral y al factor colaborador del hábito tabáquico.

Sólo falleció un paciente de nuestra serie a lo largo del estudio a consecuencia de una mononucleosis de evolución fatal en un varón de 25 años, portador de una ileítis de Crohn y sometido a tratamiento inmunosupresor con azatioprina (11).

La prevalencia de la EII referida al último año del estudio fue de 95 casos/100.000 habitantes.

DISCUSIÓN

Se han publicado numerosos estudios epidemiológicos en relación con la EII, no obstante la información de que disponemos en España es más limitada, donde una revisión sistemática indica un aumento progresivo en las cifras de incidencia tanto para la CU, que oscila entre 0,6-8 casos/100.000 habitantes/año con una media de 3,8, como para la EC que oscila entre 0,4-5,5 casos/100.000 habitantes/año con una media de 0,9 (12); en dicho estudio se recoge igualmente una mayor asociación con la residencia urbana y regiones geográficas de mayor desarrollo económico.

Nuestros datos, que provienen de una región situada al sur de Europa, de marcado carácter rural y pobre desarrollo económico, son similares a los procedentes de otras áreas geográficas (13-19), lo que indica que las diferencias son cada vez más discretas. Por esta razón, en un futuro próximo las tasas de EII en los países en vías de desarrollo probablemente tenderán a igualarse a las de mayor desarrollo económico. De esta forma, desaparecerá el denominado gradiente Norte-Sur, que se documentó en el estudio epidemiológico colaborativo europeo (20), en el cual participaron cuatro áreas españolas (Vigo, Sabadell, Mallorca y Motril). En este estudio quedó por dilucidar si este efecto podía ser debido al desarrollo tecnológico de la medicina que permite diagnosticar correctamente enfermos con diarrea crónica, con un mejor acceso de la población a una medicina de calidad, o bien se debe a factores como la industrialización, variaciones en los hábitos dietéticos, etc.

Al igual que en el nuestro, la mayoría de estudios españoles no encuentran diferencias en la distribución de la enfermedad en relación con el sexo (21-23), pero sí en cambio el diagnóstico de EC a una edad más precoz, con una frecuencia máxima de diagnóstico entre los 15-40 años, siendo su edad media de 33,53 años (17,18), similar a los pacientes de nuestra serie.

La forma de expresarse la enfermedad en cuanto a extensión y comportamiento clínico varía mucho de unos individuos a otros. En nuestro medio, en la CU predomina la afectación distal al ángulo esplénico y en cuanto a la EC tiene un patrón inflamatorio en aproximadamente la mitad de los casos, resultados similares a los de las otras series comparadas.

Otra conclusión que se desprende de este trabajo y que aparece ampliamente refrendada en la literatura científica, es que en la EC el tabaco es el mayor factor de riesgo extrínseco conocido. Entre fumadores el riesgo de EC es al menos al doble de los que tienen los no fumadores y entre las mujeres fumadoras es hasta cinco veces superior (24). Además, el habito tabáquico provoca un efecto perjudicial tanto en el desarrollo de la enfermedad como en su evolución y determina un peor pronóstico (25). De igual manera se ha asociado la duración del hábito tabáquico y el número de cigarrillos consumidos con la localización y con el curso clínico de la EC. En los grandes fumadores se ha encontrado una predilección por el intestino delgado, una mayor frecuencia de fístulas y abscesos y necesidad de tratamiento quirúrgico en 5-10 años (26), un mayor riesgo en la recurrencia tras la intervención, tanto endoscópica, clínica y una mayor necesidad de reintervención (27). Por todo ello, debemos informar a los pacientes de todos estos riesgos y persuadirlos de la necesidad de abandonar este hábito.

En cambio, en la CU se ha constatado una mayor frecuencia entre la población de no fumadores (28). También en nuestro estudio se comprueba que el tabaco es un factor protector. Aunque otros autores también han descrito un efecto beneficioso del tabaco frente a la CU (29), los estudios terapéuticos con nicotina por vía oral o en forma de parches no han demostrado los resultados beneficiosos esperados, desconociéndose hasta la fecha el papel que desempeña la ansiedad del fumador como desencadenante de la enfermedad. Por todo esto, y teniendo en cuenta los innumerables efectos deletéreos que el tabaco provoca en la salud general (factor de riesgo en numerosas neoplasias, deterioro de la función pulmonar y del sistema cardiovascular, etc.), no se puede aconsejar a un paciente con CU que inicie o reanude el hábito tabáquico previamente interrumpido.

En cuanto a la relación entre apendicectomía y EII, Rutgeerts y cols. (30) concluyeron que la apendicectomía es un factor protector frente a la CU. Estudios posteriores han llegado a conclusiones similares, por lo que se ha sugerido que el apéndice puede representar un factor de riesgo en la CU debido al papel que juega en el sistema inmunológico intestinal (31).

Al igual que en el caso del tabaco, nuevamente se ha descrito lo contrario en la EC, con una relación positiva entre apendicectomía y EC (32). No obstante, Russel y cols. en su amplio estudio caso-control demostraron que las apendicectomías realizadas en esta enfermedad probablemente se debían a un falso diagnóstico de apendicitis en EC que aún no había sido diagnosticada.

Por todo ello, se precisan más estudios que aclaren la relación entre apendicectomía y EII. En nuestro trabajo hemos encontrado un mayor porcentaje de apendicectomía en los pacientes diagnosticados de EC frente a aquellos con CU. Esto es especialmente significativo en la forma clínica fistulizante, como lo muestra el análisis univariado y menos el análisis multivariante debido al efecto del tabaco y al pequeño tamaño muestral. Si el tamaño de la muestra hubiera sido mayor, dicho porcentaje habría mantenido su significación estadística como factor de riesgo independiente para la EC. Estos resultados, no obstante, necesitan que sean confirmados por nuevos trabajos que incluyan un mayor número de casos.

En este trabajo encontramos además un porcentaje de asociación familiar de EII similar a los hallados en otras series de nuestro entorno, así como una mayor morbilidad de la EC frente a la de la CU, que se fundamenta en los mayores requerimientos de tratamiento inmunosupresor y/o biológico y quirúrgico de estos pacientes. No obstante, la mortalidad de nuestros pacientes durante el tiempo de seguimiento ha sido prácticamente nula, a excepción de la complicación reseñada en los resultados (11), lo que se traduce en un pronóstico vital excelente para estos pacientes.

En conclusión, con este estudio pretendemos aportar nuestros resultados y experiencia en la EII de nuestra área sanitaria, destacando la uniformidad de distribución de la enfermedad en relación con los tipos y sexo, con tasas de incidencia similares a otras regiones de carácter urbano y mayor desarrollo económico, incluso encontrando una tasa de incidencia de CU por debajo de la EC a pesar del ambiente rural de nuestro entorno. Así pues, la diferencia Norte-Sur no es realmente tan considerable, lo cual tiene una importante implicación epidemiológica, ya que creemos que obliga a replantear la situación geográfica como un factor epidemiológico, lo cual era hasta la actualidad un hecho aceptado mayoritariamente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Evans JG, Acheson ED. An epidemiological study of ulcerative colitis and regional enteritis in the Oxford area. Gut 1965; 6: 311-24.        [ Links ]

2. Price Ashley B. Overlap in the spectrum of non-specific inflammatory bowel disease "Colitis Indeterminate". J Clinic Pathol 1978; 31: 567-77.        [ Links ]

3. Cella Lanau J, López Zaborras J, Gomollón García F, Sáinz Samitier R. Enfermedad inflamatoria en Aragón: un diagnóstico cada vez más frecuente. Rev Esp Enferm Dig 1995; 87: 363-7.        [ Links ]

4. Brullet E, Bonfill X, Urrutia G, Ruiz Ochoa V, Cueto M, Clofent J, et al. Estudio epidemiológico sobre la incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal en cuatro áreas españolas. Med Clin (Barc) 1998; 110: 651-6.        [ Links ]

5. Maté Jiménez J, Pajares García JM. Epidemiología de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal: distribución geográfica y factores ambientales. Rev Esp Enferm Dig 1994; 86: 533-9.        [ Links ]

6. Sonnenberg A, Mc Carty D, Jacobsen S. Geographic variation of inflammatory bowel disease within the United States. Gastroenterology 1991; 100: 143-9.        [ Links ]

7. Sonnenberg A. Occupational distribution of inflammatory bowel disease among German employees. Gut 1990; 31: 1037-42.        [ Links ]

8. Truelove SC, Witts C. Cortisone in ulcerative colitis. Br Med J 1955; 2: 1041-8.        [ Links ]

9. Lennard-Jones JE. Regional enteritis (Crohn's disease): definition and diagnosis. Skandia International Symposia. Regional Enteritis. Estocolmo: Nordiska Bolchandelns Forlag, 1970. p. 108-9.        [ Links ]

10. Lennard-Jones JE. Classification of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1989; 24: 2-4.        [ Links ]

11. Garrido Serrano A, Pérez Martín F, Guerrero Igea FJ, Galbarro Muñoz J, Palomo S. Mononucleosis infecciosa mortal durante el tratamiento con azatioprina en la enfermedad de Crohn. Gastroenterol Hepatol 2000; 23: 7-8.        [ Links ]

12. Pajares JM, Gisbert JP. Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal en España. Una revisión sistemática. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93: 9-14.        [ Links ]

13. Ruiz Ochoa V. Estudio epidemiológico de la Enfermedad de Crohn en Galicia en el periodo 1976 a 1983. Rev Esp Enferm Dig 1984; 66: 273-9.        [ Links ]

14. Pajares García JM, Rodríguez Muñoz S, Maté Jiménez J. Prevalencia de la Enfermedad de Crohn en la zona central de España. Estudio epidemiológico colaborativo de la asociación Castellana de Aparato Digestivo. Rev Esp Enferm Dig 1987; 71: 313-7.        [ Links ]

15. Martínez Salmerón JF, Rodrigo Moreno M, De Teresa J, Nogueras F, García Montero M, de Sola C et al. Epidemiology of inflammatory bowel disease in the province of Granada, Spain; a retrospective study from 1979 1988. Gut 1993; 34: 1207-9.        [ Links ]

16. Hinojosa J, Princo J, Lledó S, López A, Roig JV, Fernández J. Incidencia de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Sagunto. Rev Esp Enferm Dig 1990; 78: 283-7.        [ Links ]

17. Brullet E, Bonfil X, Urrutia G, Ruiz Ochoa V, Cueto M, Clofent J, et al. Estudio epidemiológico sobre la incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en cuatro áreas españolas. Med Clin (Barc) 1998; 110: 651-6.        [ Links ]

18. Saro Gismera C, Lacort Fernández M, Arguelles Fernández G, Antón Magarzo J, Navascues CA, García López R, et al. Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica en Gijón. Asturias. Gastroenterol Heopatol 2001; 24: 228-35.        [ Links ]

19. Pozzati L, Cabanillas A. Estudio hospitalario de incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en el Área Sanitaria de Mérida. Gastroenterol Hepatol 2002; 9: 541-4.        [ Links ]

20. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, Fear N, Price A, Carpenter L, et al. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: Is there a difference between north and south? Results of the European collaborative study on inflammatory bowel disease (EC-IBD). Gut 1996; 39: 690-7.         [ Links ]

21. Solá Lamoglia R, García-Pugues AM, Monés Xiol J, Badosa Gallart C, Badosa Gallart J, Casellas F et al. Enfermedad inflamatoria intestinal crónica en Cataluña (Barcelona y Gerona). Rev Esp Enferm Dig 1992; 81: 7-14.        [ Links ]

22. Brullet E, Rue M, Monserrat A, Gil M, Malet A, Mas P, et al. Estudio epidemiológico descriptivo de la colitis ulcerosa en un hospital comunitario (1985-1989). Med Clin (Barc) 1991; 97: 45-9.        [ Links ]

23. Maté Jiménez J, Muñoz S, Vicent D, Pajares JM. Incidence and prevalence of ulcerative colitis and Crohn's disease in urban and rural areas of Spain from 1981 to 1988. J Clin Gastroenterol 1994; 18: 27-31.        [ Links ]

24. Rhodes J, Thomas GAO. Smoking: Good or bad for Crohn's disease? Gastroenterology 1994; 106: 807-10.        [ Links ]

25. Spanish Epidemiological and Economic Study Group on Crohn's Disease. Epidemiological and clinical features of Spanish patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 1121-7.        [ Links ]

26. Lindberg F, Varnesot G, Huitfeld B. Smoking in Crohn's disease: effect on localisation and clinical course. Gut 1992; 33: 779-82.        [ Links ]

27. Cosner J, Carbonell F, Blaugerie L, Quintrec Y, Gendre GP. Effects of cigarette smoking on the long term course of Crohn's disease. Gastroenterology 1996; 110: 424-31.        [ Links ]

28. Harries AD, Baird A, Rhodes J. Non-smoking: a feature of ulcerative colitis. Br Med J 1982; 284: 706.        [ Links ]

29. Calkins BM. A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 1989; 34: 1841-54.        [ Links ]

30. Rutgeerts P, D'Haens G, Hiele M, Geboes K, Vantrappen G. Appendicectomy protects against ulcerative colitis. Gastroenterology 1994; 106: 1251-3.        [ Links ]

31. Russel MG, Dorant E, Brummer RJM, Van de Kruijis M, Murin J, Bergers JM, et al. Appendicectomy and the risk of developing ulcerative colitis or Crohn's disease: results of a large case-control study. Gastroenterology 1997; 113: 377-82.        [ Links ]

32. Gent AE, Hellier DM, Grace RH, Swarbrick ET, Coggon D. Inflammatory bowel disease and domestic hygiene in infancy. Lancet 1994; 343: 766-7.        [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons