Estudio de factores de calidad de vida en los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado

F. J. Pérez Lara, A. Navarro Piñero y A. de la Fuente Perucho

Servicio de Cirugía Digestiva. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

 

RESUMEN

Objetivos: debido al creciente interés por el bienestar tanto físico como psicológico y social de los pacientes intervenidos por Cáncer de recto, hemos diseñado un estudio para evaluar los factores que determinan la calidad de vida en estos pacientes.
Diseño experimental: analizamos en un estudio de cohortes prospectivo, los factores relacionados con su calidad de vida, usando el Perfil de Salud de Nottingham y el cuestionario EORTC (QLQ-CR 38).
Pacientes: un total de 116 pacientes con Cáncer de recto localmente avanzado intervenidos quirúrgicamente en nuestro hospital desde 1994 hasta 1999.
Resultados: las puntuaciones de los tests de calidad de vida mostraron que la calidad de vida es peor en la mujer, en los pacientes con tumores localizados en tercio medio de recto y en pacientes sometidos a resección anterior baja.
Conclusiones: en nuestra experiencia los factores que modifican la calidad de vida en los pacientes intervenidos por Cáncer de recto localmente avanzado son sexo, localización tumoral y técnica quirúrgica, de tal modo que sólo este último factor es modificable, por lo que pensamos que hay que individualizar la indicación de la técnica quirúrgica en tumores de tercio medio-bajo e inferior de recto, teniendo en cuenta que la calidad de vida de los pacientes amputados es, en muchos aspectos, mejor que en los casos de preservación de esfínteres.

Palabras clave: Calidad de vida. Cáncer de recto. Factores.

 

INTRODUCCIÓN

El Cáncer de recto es un tumor de gran importancia, representando el 40% de los Cánceres colorrectales. La cirugía constituye el tratamiento definitivo en los pacientes con Cáncer de recto. Resecando el tumor, el cirujano no sólo busca curar al paciente sino también controlar los síntomas (1). Desafortunadamente los pacientes también sufren una serie de efectos adversos de este tipo de cirugía, ya que la disección del recto puede dañar el plexo nervioso autonómico pélvico, alterando las funciones sexual y urinaria (2,3).

Un gran problema es el desacuerdo general entre los investigadores a la hora de decidir que método o instrumento es el más apropiado para recabar información sobre la calidad de vida.

Una gran cantidad de técnicas han sido usadas para ello (entrevistas estructuradas, semiestructuradas o no estructuradas, cuestionarios estandarizados o no estandarizados, etc.) lo que ha contribuido a la aparición de un gran número de hallazgos inconsistentes en los distintos estudios.

De todos los estudios de calidad de vida en pacientes con Cáncer de recto publicados en inglés sólo tres utilizan cuestionarios bien establecidos y validados (4-6). Por lo tanto podemos decir que la situación actual con respecto a la investigación de la calidad de vida en pacientes con Cáncer de recto es poco satisfactoria, por lo que es importante basar los estudios de calidad de vida en cuestionarios que hayan sido validados (7). Durante casi dos décadas el cuestionario QLQ-C 30 ha sido usado para valorar la calidad de vida de pacientes con Cáncer (8-12). Tanto el QLQ-C 30 como el QLQ-CR 38 han sido testados en estudios prospectivos randomizados y por lo tanto son cuestionarios validados (13,14).

El objetivo de nuestro estudio es el de evaluar cuáles son los factores que determinan la calidad de vida tras la intervención por Cáncer de recto, y valorar sobre cuál de ellos podemos actuar para mejorar el estatus de bienestar psíquico, físico y social de los pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Planteamos un estudio prospectivo de cohortes para valorar los factores biológicos, clínicos, terapéuticos y anatomopatológicos que influyen en la calidad de vida de los pacientes con Cáncer de recto en nuestra población y qué peso específico tiene cada uno de ellos.

PACIENTES

Se recogen los datos de todos los pacientes diagnosticados de Cáncer de recto localmente avanzado tratados con intención curativa en nuestro servicio entre enero de 1994 y diciembre de 1999.

Un total de 116 pacientes han sido incluidos en el estudio, la información completa demográfica, de las características del tumor y del tratamiento recibido se detalla en las tablas I y II.

Realizamos seguimiento de todos los pacientes en consulta, los pacientes a los que se pierde el seguimiento son llamados por teléfono para actualizar datos.

La primera revisión se realiza un mes después del alta hospitalaria, posteriormente revisiones cada 6 meses hasta los dos años y a partir de entonces revisiones anuales.

Realizamos estudio uni y multivariante de los posibles factores implicados en la calidad de vida. Para seleccionar estos hacemos una revisión de la literatura y de los factores que comunmente se han visto implicados en la calidad de vida del paciente intervenido por Cáncer de recto. Finalmente nos quedamos con nueve factores para nuestro análisis: radioterapia, localización tumoral, complicaciones postoperatorias, sexo, edad, técnica quirúrgica, estadio tumoral (TNM), infección postoperatoria y quimioterapia postoperatoria.

Valoramos la calidad de vida mediante el Perfil de Salud de Nottingham y el cuestionario QLQ-CR 38. Los pacientes son entrevistados personal o telefónicamente por la misma persona, con 7 pérdidas del estudio (5 no capacitados para responder -Alzheimer, demencia senil, etc.- y 2 no localizados).

Perfil de Salud de Nottingham

El Perfil de Salud de Nottingham es un cuestionario genérico que permite al investigador comparar la calidad de vida de pacientes del grupo de estudio. No es un cuestionario específico de pacientes con Cáncer, por lo que no va a tener en cuenta cambios en calidad de vida por el tratamiento aplicado (efectos secundarios de la quimioterapia, alteración calidad de vida por colostomía, etc.) pero lo incluimos en el estudio porque nos va a permitir comparar los resultados con una población sana, de tal manera que podamos observar la diferencia de los distintos grupos comparados con el patrón estándar.

En España el Perfil de Salud de Nottingham ha sido validado por el Instituto Municipal de Investigación Médica de Barcelona.

El cuestionario consta de 45 preguntas con respuesta sí/no, y mide seis dimensiones que son: energía, dolor, reacciones emocionales, sueño, aislamiento social y movilidad física.

Cuestionario EORTC QLQ-CR 38

En 1980 la EORTC creó el grupo de calidad de vida, que en 1986 inició un programa de investigación para descubrir un abordaje integrado para evaluar la calidad de vida de los pacientes con Cáncer participantes en ensayos clínicos, que culminó con la formulación del cuestionario QLQ-CR 30.

Posteriormente se creó un módulo específico para usar en pacientes con Cáncer colorrectal (QLQ-CR 38), independientemente del estadio y del tratamiento aplicado, que ha sido validado recientemente en Holanda.

El cuestionario QLQ-CR 38 está compuesto por dos módulos: funcional (imagen corporal, función sexual, disfrute sexual y perspectivas futuras) y de síntomas (problemas urinarios, efectos secundarios de la quimioterapia, síntomas gastrointestinales, problemas sexuales masculinos, problemas sexuales femeninos, problemas defecatorios, problemas del estoma y pérdida de peso).

Análisis estadístico

Empleamos los tests de t-Student (cuando comparamos dos factores) y ANOVA (cuando comparamos más de dos factores) en el análisis univariante. Las variables predictoras son posteriormente incluidas en un modelo de regresión lineal mediante el sistema de "Backwald" para comprobar si su valor pronóstico es independiente.

Las diferencias son consideradas estadísticamente significativas con p lt; 0,1, es decir, hemos considerado un error alfa menor del 10%.

RESULTADOS

En el análisis univariante de los tests de calidad de vida los factores que han obtenido significación estadística son: sexo, localización y técnica quirúrgica.

En el test de Nottingham (Fig. 1) la puntuación más alta indica peor calidad de vida, la mujer puntúa por encima del hombre en todas las dimensiones, incrementándose en el estudio la diferencia habitual de calidad de vida entre sexos en la población sana (puntuación poblacional = hombre 11, mujer 19,7 - puntuación estudio = hombre 16,93, mujer 31,91). La localización tumoral con mayor puntuación es tercio medio, por lo tanto son los pacientes con peor calidad de vida, aunque sin significación estadística en ninguna dimensión (p = 0,206) (puntuación poblacional 15,5 - puntuación estudio: tercio superior = 19,45, tercio medio = 27,81, tercio inferior = 21,24). Los pacientes sometidos a resección anterior baja son los que resultan tener peor calidad de vida según el test de Nottingham, con significación estadística para las dimensiones de energía (p = 0,083), dolor (p = 0,051), reacciones emocionales (p = 0,004) y en el cómputo global (p = 0,062) (puntuación poblacional 15,5 - puntuación estudio: resección anterior = 20,11, resección anterior baja = 33,48, amputación abdómino-perineal = 20,52).

En el cuestionario QLQ-CR 38 de escalas funcionales (Fig. 2) la puntuación máxima (100) equivale a la funcionalidad completa, a menor puntuación menor función y por lo tanto peor calidad de vida. Observamos cómo la mujer puntúa en casi todos los ítems por debajo del hombre, con significación estadística en función sexual (p = 0,006) y disfrute sexual (p = 0,002). La localización tumoral en tercio medio es la que se traduce en peor calidad de vida en todos los ítems excepto función sexual. No observamos diferencias estadísticamente significativas en el análisis univariante aunque sí en el multivariante (p = 0,09). Aunque sin significación estadística en análisis univariante (sí en multivariante), en las escalas funcionales del QLQ-CR 38 son los pacientes sometidos a resección anterior baja los que obtienen peor puntuación, excepto en las escalas de imagen corporal y función sexual donde puntúan más bajo los pacientes amputados.

En las escalas de síntomas del QLQ-CR 38 (Fig. 3) la puntuación equivale a la intensidad de los síntomas, por lo tanto a mayor puntuación peor calidad de vida. También en este caso la mujer puntúa por encima del hombre en todos los ítems, con significación estadística en síntomas gastrointestinales (p = 0,000), pérdida de peso (p = 0,045) y en el balance global (p = 0,028). Los tumores de tercio medio son los que mayor puntuación global obtienen con peso estadístico (p = 0,052), por lo tanto los pacientes más sintomáticos. En la técnica quirúrgica no parece que existan grandes diferencias, sólo se aprecian diferencias con significación estadística en la escala de problemas sexuales masculinos donde son más sintomáticos los pacientes amputados (p = 0,003).

Tras introducir las variables en un modelo de regresión lineal resultan ser factores independientes de calidad de vida en el análisis multivariante: en el test de Nottingham el sexo (peor calidad de vida para las mujeres; p = 0,001), en el cuestionario QLQ-CR 38 (escalas funcionales) la localización tumoral (peor funcionalidad para tumores localizados en tercio medio; p = 0,09), sexo (peor funcionalidad para mujeres; p = 0,003) y técnica quirúrgica (peor funcionalidad para pacientes intervenidos mediante resección anterior baja; p = 0,074), y por último en el cuestionario QLQ-CR 38 (escalas de síntomas) obtiene significación la localización tumoral (más sintomatología para tumores localizados en tercio medio; p = 0,063).

DISCUSIÓN

Podemos decir que la calidad de vida representa la habilidad individual para llevar a cabo las actividades diarias, así como la satisfacción con el estado de salud personal y con el balance entre el control de la enfermedad y los efectos adversos del tratamiento (15,16).

Los pacientes con Cáncer de recto después de recibir tratamiento quirúrgico curativo sufren una serie de problemas físicos, sociales y psicológicos (17). Los problemas físicos se refieren principalmente a la función sexual (18,19), intestinal (20,21) y urinaria (22,23). Los hombres sufren impotencia y dificultades eyaculatorias entre otras y las mujeres principalmente dispareunia. Los problemas urinarios incluyen incontinencia, retención de orina y disuria. La prevalencia de estos síntomas es habitualmente mayor en los casos de amputación abdominoperineal que en la resección anterior (24). La mayoría de los estudios presentan mayor incidencia de incontinencia fecal después de la resección anterior baja.

En caso de tumores rectales bajos se puede intentar preservar los esfínteres mediante anastomosis bajas, de lo que se derivan a veces numerosos síntomas (urgencia defecatoria, incontinencia, etc.) (25), cuando el tumor tiene una localización tan baja que no permite preservar esfínteres es preciso amputar el recto y realizar colostomía en fosa iliaca izquierda. El concepto de cirugía preservadora de esfínteres surge con la idea de mejorar la calidad de vida de los pacientes sin comprometer la seguridad oncológica.

No obstante la resección anterior somete al paciente a un traumatismo sobre los esfínteres por la dilatación digital del canal anal previa a la inserción de la grapadora circular y la dilatación producida por la misma grapadora. Horgan y cols. (26) demostraron que las presiones de los esfínteres disminuían significativamente tras la intervención en pacientes sometidos a resección anterior.

Es evidente que las consecuencias de la cirugía rectal tienen un peso importante en la calidad de vida de los pacientes intervenidos (27).

Grumann (28), en un estudio comparativo de la calidad de vida en pacientes sometidos a amputación abdominoperineal vs resección anterior baja por Cáncer de recto utilizando cuestionarios validados, observa que la calidad de vida de los pacientes amputados no es peor que los que se someten a resección anterior, incluso se obtienen mejores resultados en los pacientes amputados si se comparan con los intervenidos mediante resección anterior baja. Hamashima publica un estudio donde argumenta que la calidad de vida a largo plazo depende más de las características de los pacientes con Cáncer de recto que de la presencia de estoma (29).

En nuestro estudio, los pacientes intervenidos mediante amputación abdominoperineal tienen una mejor calidad de vida global que los pacientes con anastomosis bajas, que manifiestan un menor grado de satisfacción con su estado de bienestar postoperatorio, y sólo en la escala de problemas sexuales masculinos parecen tener mejores resultados los pacientes sometidos a resección anterior baja (más lesiones del plexo hipogástrico en los pacientes amputados).

Las expectativas de los pacientes sobre la intervención que se le va a realizar es una posible explicación de estos resultados. Los pacientes amputados antes de la intervención se plantean cómo afectará a su vida futura una colostomía, teniendo en cuenta los conceptos negativos que existen en la comunidad sobre las colostomías. Una gran cantidad de pacientes que van a ser sometidos a amputación abdominoperineal se encuentran sumamente preocupados sobre las posibles consecuencias negativas de la colostomía. Tras la intervención, muchos de ellos se dan cuenta de que la colostomía no les limita tanto como se habían planteado. Los pacientes con anastomosis bajas están convencidos de que tras la intervención desaparecerían sus síntomas intestinales. Teniendo en cuenta la cantidad de problemas de continencia que conlleva esta cirugía, muchos de los pacientes se sienten desilusionados y frustrados tras la intervención.

En cuanto a la localización obtienen peores resultados los pacientes con Cáncer de recto en tercio medio. Los resultados obtenidos se nos antojan lógicos si pensamos que la mayoría de los pacientes con Cáncer de recto localizado en tercio inferior son sometidos a amputación abdominoperineal y muchos de los que presentan Cáncer en tercio medio se intervienen mediante resección anterior baja (por lo que los resultados en cierto modo son extrapolables).

Son numerosos los estudios de calidad de vida en poblaciones con diferentes patologías que comunican mejores resultados en el hombre con respecto a la mujer (30-32).

Con los datos que aportamos en el estudio podemos afirmar que el hecho de padecer un Cáncer de recto le supone a la mujer un empeoramiento de su calidad de vida por encima de la diferencia existente en la población normal.

Distintas teorías han intentado explicar estas diferencias. Una de las propuestas es que la mujer tiene más problemas de salud (p. ej. enfermedades autoinmunes, síndrome premenstrual, etc.), aunque esta teoría ha sido desechada ya que no justifica tanta diferencia en la calidad de vida (33).

También se ha sugerido que debido a que la expectativa de vida es mayor en la mujer, aumentan los problemas físicos, con lo cual empeora la calidad de vida (34).

Otros proponen las desventajas sociales como explicación, las comunidades industrializadas continúan siendo dominadas por el hombre y el menor estatus que alcanza la mujer en general puede traducirse como un menor grado subjetivo de calidad de vida (35).

Una explicación más simple que algunos dan a las diferencias encontradas es que la mujer tiene más facilidad para comunicar información personal que el hombre, es más aceptado socialmente que la mujer exprese sus síntomas y problemas, sin embargo se espera del rol de hombre que toda esta serie de problemas sean tolerados (33).

En conclusión los estudios de calidad de vida en oncología están teniendo en las últimas décadas una importancia creciente. Su principal objetivo es determinar el impacto del Cáncer y su tratamiento en el bienestar del paciente, es decir, además de los patrones de seguimiento tradicionales (supervivencia, recidiva, metástasis), testar la calidad de vida es necesario para tener una visión global de los resultados del tratamiento. En nuestra experiencia los factores que modifican la calidad de vida en los pacientes intervenidos por Cáncer de recto localmente avanzado son sexo, localización tumoral y técnica quirúrgica, de tal modo que sólo este último factor es modificable, por lo que pensamos que en los pacientes con tumores localizados en tercio medio-bajo e inferior hay que buscar la opción más adecuada en cada caso, individualizando la indicación de la técnica quirúrgica y adaptándola a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta que la calidad de vida de los pacientes amputados es en ciertos aspectos mejor que en los casos de preservación de esfínteres.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a MAG Sprangers (Departamento de Psicología, Universidad de Amsterdam) por ceder la versión española del cuestionario EORTC QLQ-CR 38 y a J. Antó, J. Alonso y SM. Hunt (Instituto Municipal de Investigación Médica de Barcelona) por la versión española del Perfil de Salud de Nottingham. Agradecimientos también a Ian Johnstone por la traducción para la edición en inglés.

 

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