Débito basal, pH y capacidad tampón de la secreción salivar en sujetos sanos

C. Fenoll-Palomares, J. V. Muñoz-Montagud¹, V. Sanchiz², B. Herreros², V. Hernández², M. Mínguez² y A. Benages²

Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Atención Primaria. Rafelbunyol, Valencia. ¹Centro de Especialidades. Burjassot,
Valencia. ²Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario. Universitat de Valencia

 

RESUMEN

Objetivos: conocer el débito, pH y capacidad tampón de la saliva en sujetos sanos y sus relaciones con edad, sexo, obesidad y hábitos tabáquico y alcohólico, así como establecer la definición de hiposialia.
Métodos: estudio observacional prospectivo en 159 voluntarios sanos (> 18 años, sin factores conocidos que disminuyan la secreción salivar). Se ha recogido la saliva total, sin estímulo, durante 10 minutos, determinando su débito (ml/min), pH y capacidad tampón (concentración de bicarbonato en mmol/l) mediante autoanalizador Radiometer ABL 520. Se han calculado los límites inferiores del débito salivar y concentración de bicarbonato por el percentil 5.
Resultados: la mediana del débito salivar es 0,48 ml/min (rango 0,1-2). La mayor edad condiciona una disminución del débito salivar; los sujetos con edad < 44 años presentan mayor flujo salivar respecto a edad superior (OR 2,10). Los hombres presentan mayor secreción salivar respecto a las mujeres (OR 3,19). La concentración de bicarbonato se correlaciona positivamente con el débito salivar; los hombres presentan una mayor capacidad tampón respecto a las mujeres (OR 2,81). Los límites inferiores de la normalidad del débito y concentración de bicarbonato son 0,15 ml/min y 1,800 mmol/l, respectivamente. La obesidad y los hábitos tabáquico y alcohólico no modifican las características de la secreción salivar.
Conclusiones: la edad y sexo influyen sobre el débito salivar; la capacidad tampón se relaciona positivamente con el débito salivar. Los hábitos tabáquico y alcohólico, así como la obesidad no modifican la secreción salivar.

Palabras clave: Saliva. Débito salivar. Capacidad tampón salivar. Hiposialia.

 

INTRODUCCIÓN

La saliva es el principal elemento para la homeostasis bucal, ya que modula el ecosistema de la cavidad oral (1). Entre las funciones salivares destacan la lubrificación del bolo alimenticio facilitando la deglución, la protección contra virus, bacterias y hongos, su capacidad tampón, la protección y reparación de la mucosa oral y remineralización dental (2-4). Por ello, las alteraciones en la secreción salivar, cuantitativas y/o cualitativas, tienen efectos adversos locales (caries, mucositis oral, candidiasis, infecciones orales, dificultades masticatorias, etc) y extraorales (disfagia de penetración, halitosis, pérdida de peso) (5-7).

La disminución de la secreción salivar se expresa clínicamente por la sensación de "boca seca" o xerostomía, aunque esta puede también aparecer, en ocasiones, sin descenso del flujo salivar (8). La xerostomía es una situación clínica frecuente (9) que motiva numerosas consultas a diferentes especialistas (gastroenterólogos, dentistas, internistas), ya que puede ser un síntoma en el curso de enfermedades locales y sistémicas (síndrome de Sjögren, diabetes mellitus, secundaria a medicamentos, irradiación sobre cabeza-cuello, etc.) (10-13), pero en pacientes de mayor edad puede aparecer sin patología subyacente conocida (14-15) por disminución de la secreción salivar ligada a la edad.

Se ha postulado que la edad condiciona una disminución de la secreción salivar como consecuencia del proceso fisiológico de envejecimiento con atrofia parenquimatosa (16-21). Por el contrario, otras investigaciones demuestran que los sujetos ancianos sanos presentan un flujo salivar normal con gran reserva funcional, especialmente en las glándulas parotídeas (22-26).

La capacidad tampón de la saliva es un factor importante, que influye en el pH salivar y en el proceso de remineralización dental, siendo la concentración de bicarbonato su principal componente (27); se relaciona con el flujo salivar (28), ya que cualquier circunstancia que disminuya el flujo salivar tiende a disminuir su capacidad tampón e incrementa el riesgo de caries (29).

Otros factores que pueden influir sobre el flujo y capacidad tampón de la saliva son el sexo, el hábito tabáquico y la ingesta alcohólica. Las mujeres presentan menor débito salivar (30-32) con descenso de su capacidad tampón (29). La relación entre secreción salivar y los hábitos tabáquico y alcohólico ofrece datos contradictorios, ya que se han descrito tanto secreción salivar normal como hiposialia (33-37).

El objetivo de nuestro estudio ha sido analizar el débito, pH y capacidad tampón de la secreción salivar basal en un grupo de sujetos sanos y su relación con la edad y sexo, así como con otras variables individuales (obesidad, hábito tabáquico e ingesta alcohólica), intentando establecer los rangos de normalidad de la población general sana en nuestro ámbito.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional prospectivo realizado en sujetos sanos que dieron su consentimiento informado para participar en el estudio; los criterios de inclusión han sido: edad > 18 años; buen estado de salud; ausencia de enfermedad sistémica crónica; no enfermedades agudas o crónicas de la mucosa oral y/o de las glándulas salivares; no ingesta de fármacos; no sensación de "boca seca" ni de "boca ardiente"; ausencia de enfermedad infecciosa aguda; no insuficiencia cardiaca ni renal ni respiratoria ni hepática; no haber sido sometido a tratamiento mediante irradiación sobre cuello y/o cabeza; no embarazo; las mujeres en edad fértil sólo se han incluido cuando aseguran utilizar métodos anticonceptivos seguros. Como criterios de exclusión se han tomado los siguientes: no cumplimentación de cualquiera de los criterios de inclusión; utilización de anovulatorios como método anticonceptivo y negativa a participar en el estudio. El estudio fue realizado entre abril de 1998 y mayo de 2000.

Metódica de estudio

Todos los sujetos remitidos para su estudio se sometieron a una exploración de la cavidad oral, por el mismo estomatólogo, para descartar la presencia de enfermedades agudas o crónicas de la mucosa oral y/o de las glándulas salivares. Se registraron sus características demográficas (edad, sexo, peso, talla) y hábitos tabáquico y alcohólico; se determinó el índice de masa corporal (IMC), considerándose como obesidad cuando el IMC era superior a 30 (38). Se ha considerado como fumador cuando el sujeto refería hábito activo, independientemente del número de cigarrillos/día y se ha considerado como hábito alcohólico cuando la ingesta alcohólico es superior a 60 g/día (hombres) o 40 g/día (mujeres).

El estudio de la secreción salivar se ha realizado sin estímulo alguno, entre las 9 y 11 horas en condiciones de temperatura y humedad similares en todos los casos; la saliva se ha recogido tras un periodo de dos horas sin comer ni beber ni fumar. Se invita al sujeto a sentarse cómodamente y tras unos minutos de relajación se le requiere a que incline la cabeza levemente hacia delante y expulse toda la saliva producida durante 10 minutos a una probeta de cristal milimetrada, a través de un embudo de cristal; al sujeto se le explica la importancia de evitar la deglución de la menor cantidad de saliva.

Tras la correspondiente medición del volumen total recogido en 10 minutos, una alícuota se pasa a una jeringuilla de plástico estéril para realizar el análisis bioquímico por el mismo operador y con idéntica metódica; se ha utilizado un autoanalizador Radiometer ABL 520 que de forma automatizada nos ofrece el pH y bicarbonato (mmol/l) de la muestra; cada muestra se ha analizado tres veces para disminuir la posibilidad de error, tomándose como válido el valor promedio.

Las variables salivares han sido: débito salivar (ml/min), aspecto macroscópico de la saliva (transparente, turbia y sanguinolenta), pH y tasa de bicarbonato (mmol/l) como expresión de su capacidad tampón.

Método estadístico

Se ha realizado un estudio descriptivo de todas las variables. El test de Kolmogorov-Smirnov se ha utilizado para constatar la distribución normal de las variables cuantitativas; si estas presentaban una distribución normal se han analizado mediante la t de Student o mediante ANOVA (más de dos grupos), mientras aquellas que no siguen una distribución normal lo han sido por la U de Mann-Whitney o mediante el test de Kruskal-Wallis (más de dos grupos). La correlación entre variables cuantitativas se ha realizado mediante el coeficiente de Pearson. La distribución de las variables cualitativas en los grupos de estudio se ha analizado mediante el estadístico Chi-cuadrado. Las variables que han obtenido una p < 0,1 se han incluido en un análisis de regresión logística (adelante condicional). Se ha tomado como límite de la significación estadística una p < 0,05. El tratamiento estadístico se ha realizado con el paquete SPSS 11,5.

RESULTADOS

Sujetos

El grupo de estudio está constituido por 159 voluntarios sanos (52 hombres y 107 mujeres) cuyas características demográficas se expresan en la tabla I; la edad es similar entre ambos sexos (p=0,796); los sujetos obesos eran más jóvenes que los no obesos (31,94 ± 9,64 vs 45,52 ± 14,03 años, p=0,000); los sujetos con hábito tabáquico eran más jóvenes que los no fumadores (36,85 ± 11,75 vs 46,69 ± 14,18 años, p=0,000) y los abstemios eran de mayor edad respecto a los sujetos con ingesta alcohólica (45,46 ± 14,56 vs 36,83 ± 9,54 años, p=0,001).

Débito salivar basal, pH y capacidad tampón

Las características salivares se muestran en la tabla I. Hay que señalar que el débito salivar basal (ml/min) no sigue una distribución normal; tomando el criterio de Navazesh (39) para definir la hiposialia (débito basal igual o inferior a 0,16 ml/min), sólo en ocho sujetos (5,03%) se obtiene un débito salivar inferior a esta cifra que presentan, además, un pH salivar menor que aquellos con débito normal (6,5390 ± 0,3605 vs 6,8036 ± 0,2782, p=0,011) y una menor concentración de bicarbonato (3,5625 ± 3,0654 mmol/l vs 5,8611 ± 2,7248 mmol/l, p=0,022). En estos sujetos con hiposialia predomina un aspecto turbio de la saliva (6/8 sujetos).

Hay una correlación positiva significativa del débito con pH y concentración de bicarbonato (r = 0,322, p=0,000 y r = 0,425, p=0,000, respectivamente), así como entre estas dos últimas variables (r = 0,736, p=0,001).

Relaciones entre parámetros salivares y variables demográficas

Los hombres presentan mayor débito que las mujeres (mediana de 0,57 ml/min, rango 0,15-2 vs mediana de 0,42 ml/min, rango 0,10-2, p=0,000). No se han constatado diferencias significativas en el pH salivar (6,8400 ± 0,3199 en los hombres y 6,7661 ± 0,2686 en las mujeres, p=0,128), pero sí en la capacidad tampón (6,6269 ± 3,1239 mmol/l en hombres y 5,3171 ± 2,4989 mmol/l en mujeres, p=0,010).

Para analizar la influencia de la edad, se han calculado sus percentiles 25 y 75 (32 y 54 años, respectivamente); la edad influye significativamente sobre el débito salivar (menor en el grupo de mayor edad) (Tabla II), pero no sobre el pH y concentración de bicarbonato (Tabla III). Sólo la edad se correlaciona negativamente con el débito salivar (r = -0,222, p=0,005), mientras que no alcanza significación estadística con el pH (r = -0,106, p=0,185) ni con la tasa de bicarbonato (r = -0,030, p=0,710).

Las variables salivares en los sujetos obesos, fumadores o con ingesta alcohólica no se diferencian estadísticamente de los obtenidos en sujetos sin estas condiciones (Tablas II y IV).

Análisis univariante

Las variables salivares se han clasificado en dos categorías (inferior y superior a la mediana) para el estudio respecto a las variables cualitativas y edad (clasificada en inferior y superior a la mediana). En la tabla V se muestran los resultados de este análisis.

La variable hiposialia (según Navazesh) (39) no ha sido analizada estadísticamente, dado que sólo se presenta en 8/159 sujetos (5,03%); pero hay que señalar que 6/8 son mujeres, con edad superior a 44 años en 7/8 casos y en ningún caso hay hábito tabáquico ni ingesta alcohólica ni obesidad.

Análisis multivariante

La menor edad (< 44 años) condiciona mayor débito salivar (OR 2,10, IC95% 1,08-4,05, p=0,027) y esta situación también se observa en el sexo masculino (OR 3,19, IC95% 1,56-6,50, p = 0,001); el sexo femenino condiciona una secreción salivar con un pH por debajo de la mediana (OR 2,13, IC95% 1,081-4,207, p = 0,029), mientras que en los hombres se observa una mayor tasa de bicarbonato (OR 2,81, IC95% 1,39-5,67, p = 0,004).

DISCUSIÓN

En el momento actual, se tiende a la integración de los conocimientos médicos y odontológicos para una mejor asistencia sanitaria a los ciudadanos (40); por ello creemos pertinente que el gastroenterólogo conozca los problemas relacionados con la saliva, ya que es la responsable más inicial de todo el proceso digestivo. Por otra parte, la mayor longevidad, las nuevas técnicas terapéuticas y el mayor consumo de medicamentos pueden afectar a las estructuras orales, incluidas las glándulas salivares, lo que, a su vez, puede favorecer la aparición de enfermedades locales y a distancia.

El análisis de la secreción salivar puede realizarse con técnicas diferentes: a) secreción total no estimulada; b) secreción total tras estimulación; y c) colección de saliva de glándulas concretas, especialmente parótidas, con o sin estimulación. La saliva total sin estímulo refleja el flujo salivar basal y está presente en la cavidad oral durante largos periodos de tiempo (unas 14 horas), por lo que es la principal responsable de sus propiedades protectoras, mientras que la saliva total estimulada representa la situación tras la ingesta (estimulación fisiológica) por lo que su acción sólo la ejerce durante unas dos horas (3). Por lo tanto, el estudio de la secreción salivar total no estimulada es un buen método para el análisis del estado de las glándulas salivares, mientras que la obtenida tras estimulación representaría la capacidad funcional de reserva de estas. La facilidad en la recogida de la saliva total no estimulada y las mínimas molestias para el sujeto hacen que esta técnica sea la más idónea para estudios amplios de población; por estas razones hemos elegido esta metódica en nuestro estudio.

La edad influye sobre la secreción salivar, probablemente por el propio proceso fisiológico de envejecimiento (16-21). Nuestros resultados confirman estos datos, ya que se objetiva que la mayor edad condiciona un descenso significativo del débito salivar no estimulado (r = -0,222, p=0,005), mientras que en los sujetos más jóvenes (< 44 años) el flujo salivar es mayor respecto a los sujetos con edad > 44 años (OR 2,10).

Según nuestros datos, el débito salivar es mayor en hombres respecto a las mujeres (OR 3,19) y este dato no puede relacionarse con el factor edad, dado que ambos grupos (hombres y mujeres) presentan una edad similar. Resultados similares se describen en otros estudios (30-32) y se sugiere que puede deberse al menor tamaño de las glándulas salivares en las mujeres (41). Esta menor secreción salivar en mujeres podría estar en relación con la mayor frecuencia de "boca seca" en el sexo femenino (3).

Los datos recogidos en la literatura sobre la influencia de la edad sobre la secreción salivar son contradictorios y ello puede ser consecuencia de varios sesgos metodológicos: grupos etarios con puntos de corte muy diferentes, recogida de la saliva basal y/o estimulada, inclusión de sujetos con ingesta medicamentosa, etc. (30).

Nuestros datos sobre la capacidad tampón de la saliva (correlación positiva con el débito y menor concentración de bicarbonato en mujeres) coinciden con los resultados reseñados en la literatura (27-29). En nuestra serie se puede considerar como disminución de la capacidad tampón de la saliva no estimulada, una concentración de bicarbonato < 1,800 mmol/l (percentil 5).

Se ha postulado que la obesidad infanto-juvenil predispone a las enfermedades orales (42), incluida la caries (43); el estudio de Powers y cols. (44) no observa diferencias entre los patrones de salivación entre obesos y no obesos, aunque otros autores comprueban mayor secreción salivar en muchachos obesos respecto al grupo control (45). A corto plazo el hábito tabáquico incrementa el flujo salivar (46), pero a largo plazo no se demuestran diferencias en el débito salivar entre fumadores y no fumadores (47,48); se han descrito descensos del pH (47) y de la capacidad tampón (49), pero también la normalidad de ambos parámetros en los sujetos fumadores (48,50). El consumo agudo de bebidas alcohólicas disminuye la secreción salivar (37), pero en el alcoholismo crónico, con o sin lesiones hepáticas, los datos son contradictorios, ya que se ha comunicado tanto la disminución de la secreción salivar (34,51), como un débito normal (35) o aumentado (52).

En nuestro estudio la obesidad, hábitos tabáquico y alcohólico no marcan diferencias sobre las características salivares (débito y capacidad tampón), aunque el escaso número de sujetos con estas características no nos permite realizar afirmaciones categóricas.

La reducción del flujo salivar se ha relacionado con la sensación de "boca seca"; a pesar de su frecuencia y el deterioro de la calidad de vida que conlleva, este síntoma ha sido valorado de forma trivial en la práctica clínica (11,53). La xerostomía se asocia preferentemente con la toma de ciertos medicamentos (anticolinérgicos, simpaticomiméticos, agentes que actúan sobre la serotonina y la noradrenalina, etc. (54), como secuela del tratamiento radioterápico (cabeza y cuello) y ligada a conectivopatías, tipo síndrome de Sjögren (12). En una revisión sobre 100 pacientes mayores de 60 años con xerostomía, la causa más prevalente es el síndrome de Sjögren, seguido de la xerostomía iatrogénica y sin causa conocida (xerostomía idiopática); los autores observan una hiposialia (débito salivar no estimulado < 0,2 ml/min) en el 65% de los pacientes (55).

El diagnóstico de hiposialia puede establecerse por el débito salivar, pero no hay una cifra consensuada como punto de corte; la falta de uniformidad en este parámetro dificulta la comparación de los distintos estudios sobre secreción salivar y "boca seca". En nuestra serie, hemos considerado como hiposialia cuando el débito salivar cae por debajo del percentil 5 (0,15 ml/min) similar a la obtenida por Navazesh (0,16 ml/min)(8); otras cifras relatadas en la literatura oscilan entre 0,10 (56) y 0,20 ml/min (55). Nuestros cuatro voluntarios sanos (2,5%), sin sensación de "boca seca", con hiposialia, presentan unas características comunes (mujeres, edad superior a la mediana, no obesas y sin hábitos tabáquico ni alcohólico).

Para evaluar nuestros resultados sobre débito y capacidad tampón salivares en sujetos sanos y demostrar su utilidad diagnóstica, especialmente el punto de corte para la consideración de hiposialia, sería necesario el estudio de pacientes diagnosticados clínicamente de xerostomía.

 

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