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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.96 no.12  dic. 2004

 

TRABAJOS ORIGINALES


Resección endoscópica asistida por ecoendoscopia de tumores carcinoides del aparato digestivo

D. Martínez-Ares, J. Souto-Ruzo, M. J. Varas Lorenzo1, J. C. Espinós Pérez1, J. Yáñez López, R. Abad Belando1, P. A. Alonso Aguirre, J. M. Miquel Colell1 y J. L. Vázquez Iglesias

Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña. 1Centro Médico Teknon. Barcelona

 

RESUMEN

Introducción: los carcinoides son los tumores neuroendocrinos más frecuentes, representado el tracto digestivo una de sus localizaciones más habituales. La mayoría de las lesiones se localizan en áreas poco accesibles para la endoscopia convencional (intestino delgado y apéndice); los carcinoides localizados en el tracto gastroduodenal y en el intestino grueso pueden ser estudiados endoscópicamente; en estos casos, si se confirma una enfermedad localizada, el tratamiento local mediante resección endoscópica puede ser el tratamiento de elección. Dado que la ecoendoscopia se ha mostrado como la técnica de elección en el estudio de los tumores de crecimiento submucoso, la selección de los pacientes candidatos a una resección local segura y efectiva ha de basarse en esta técnica.
Pacientes y método:
se han seleccionado los pacientes con tumores carcinoides digestivos tratados endoscópicamente entre 1997 y 2002. Se consideraron subsidiarios de resección endoscópica aquellos pacientes con tumores menores de 10 mm, que respetan la muscular propia y con un estudio de extensión negativo. Los objetivos finales del estudio fueron la evaluación de la eficacia (resección completa) y seguridad (complicaciones) de la técnica. El seguimiento consistió en biopsias de la escara al mes y los 12 meses de la resección.
Resultados: en el periodo referido hemos resecado endoscópicamente 24 tumores en 21 pacientes (edad media de 51,7 años; 71,5% varones). Las lesiones eran en su mayoría hallazgos incidentales en exploraciones indicadas por otros motivos. La resección se indicó en la mayoría de los casos por sospecha ecoendoscópica de tumor carcinoide. La ecoendoscopia además permitió establecer con claridad la capa de origen de la lesión y el tamaño de la misma. La extirpación se llevó a cabo en 13 casos (54,2%) mediante la técnica convencional de polipectomía con asa, en 9 casos (37,5%) asistida con inyección submucosa de suero salino y/o adrenalina y en 2 casos (8,3%) tras ligar la lesión con bandas elásticas. En todos los casos la resección fue completa, sin recidivas durante el seguimiento. En un único caso se produjo una complicación mayor: una hemorragia postpolipectomía que se controló endoscópicamente.
Conclusiones:
la resección endoscópica de los tumores carcinoides, en pacientes bien seleccionados, es una técnica segura y eficaz permitiendo una resección completa en todos los casos con escasas complicaciones. La ecoendoscopia es la técnica de elección para seleccionar los pacientes candidatos a resección endoscópica.

Palabras clave: Tumores carcinoides. Tratamiento. Resección endoscópica. Complicaciones. Ultrasonografía endoscópica.

 

INTRODUCCIÓN

El carcinoide es el tumor neuroendocrino más frecuente (1), con una incidencia de 2-2,4 casos por 100.000 habitantes y año, asentando el 74% de ellos en el tubo digestivo (2); su localización más frecuente es el intestino delgado y el apéndice (1,2), siendo el apendicular el que tiene un mejor pronóstico (2).

Tan sólo los tumores localizados en el área gastroduodenal (3% del total) y en colon y recto (10 y 11% respectivamente) son accesibles para el estudio endoscópico (2) y sólo se contemplaría la resección local en los casos de enfermedad localizada. Así, los carcinoides gástricos tipo 1 y 2 menores de 10 mm de diámetro (menos de un 2% presentan metástasis) pueden ser extirpados endoscópicamente. Por el contrario, los tumores de colon, habitualmente del colon derecho y poco sintomáticos, se diagnostican en fases más avanzadas (3). En el recto, hasta un 85% de los tumores están localizados en el momento del diagnóstico ya que suelen ser hallazgos incidentales. Con un tamaño inferior a 1 cm, al igual que los gástricos, menos de un 2% presentan enfermedad metastásica, lo que contrasta con un 60-80% de los mayores de 2 cm (4,5). Además, cuando la ultrasonografía endoscópica (USE) pone de manifiesto la indemnidad de la muscular propia (4,6), se puede realizar con gran seguridad y eficacia un tratamiento local. Cuando el tamaño del tumor se encuentra entre 1 y 2 cm, la decisión terapéutica puede ser controvertida. Se estima que el 10-15% de los tumores presentarán metástasis (7), por lo que el tratamiento de elección dependerá del riesgo quirúrgico del paciente. Sólo en pacientes con riesgo no asumible se realizará tratamiento local (8).

Los carcinoides son tumores submucosos con crecimiento en cualquiera de las capas de la pared del tubo digestivo por debajo de una mucosa indemne (9) y con origen en las células del estroma gastrointestinal (10). En su mayoría representan hallazgos incidentales en exploraciones indicadas por otros motivos (11). En los tumores submucosos, la endoscopia convencional tiene grandes limitaciones diagnósticas ya que la biopsia endoscópica rara vez resulta concluyente (9,11,12). Adicionalmente, la citología tomada por punción aspirativa con aguja fina (PAAF) de estas lesiones no presenta una gran rentabilidad (11,13-16). Además, el diagnóstico de malignidad se basa en una serie de parámetros muchos de los cuales sólo se pueden estudiar en la pieza de resección (17).

La resección endoscópica de los tumores submucosos se ha mostrado como una técnica segura y eficaz (18-22) y claramente superior a la biopsia endoscópica en el diagnóstico de los mismos (23). Teniendo en cuenta que su extirpación es la forma más adecuada de alcanzar el diagnóstico en este tipo de lesiones, esta habrá de llevarse a cabo siempre que la lesión alcance gran tamaño o presente un crecimiento significativo, siempre que se complique con clínica obstructiva o hemorrágica y siempre que existan dudas diagnósticas (11,24).

La USE es la técnica de elección en el estudio previo a la resección de estas lesiones (11,25,26). En efecto, permite diferenciar con precisión los tumores submucosos de las compresiones extrínsecas (11,19,29-31), las masas sólidas de las quísticas (9), evalúa con gran exactitud la capa de origen del tumor (24,32) y el tamaño del mismo (27). Además, puede establecer preoperatoriamente el tipo de lesión del que se trata (11,24,33-37) y se ha mostrado muy segura en la predicción del comportamiento maligno de la misma (26,28,29,38).

A continuación presentamos nuestros resultados en la resección endoscópica de tumores carcinoides asistida por USE. El objetivo de este trabajo es mostrar cómo la USE permite la selección de los pacientes que se benefician del tratamiento local, ya que al valorar adecuadamente el tamaño y la capa de origen del tumor permite una resección completa y segura en la mayoría de los casos.

PACIENTES Y MÉTODO

Selección de pacientes

Han sido seleccionados los pacientes que entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 2002 les fueron resecados endoscópicamente tumores carcinoides del tubo digestivo en el Hospital Juan Canalejo de La Coruña, y en el Centro Médico Teknon, de Barcelona. Los pacientes han sido seguidos de forma prospectiva y se han incluido sólo aquellos que tienen un seguimiento mínimo de 12 meses.

Metodología

A todos los pacientes en quienes se identificó una lesión submucosa digestiva se les realizó un estudio ecoendoscópico mediante el ecogastroscopio radial Olympus GF-UM 160 y el ecocolonoscopio Olympus CF-UM 20. Cuando dicha exploración definió una lesión que fue considerada subsidiaria de resección por vía endoscópica, esta fue realizada mediante los gastroscopios Olympus GIF-100 y Olympus GIF 120 o el colonoscopio Olympus GIF 100. La resección se efectuó con asa de polipectomía, utilizándose tres técnicas distintas: la técnica convencional de resección con asa de polipectomía, una resección asistida con inyección submucosa de suero salino fisiológico y/o adrenalina diluida, o una resección asistida con la colocación de bandas elásticas para asegurar una correcta elevación de la lesión. Antes de proceder a la resección se llevó a cabo un estudio de extensión mediante una tomografía axial computerizada abdómino-pélvica, determinación del ácido hidroxiindolacético en orina o una gammagrafía con octreóctida.

Fueron considerados subsidiarios de resección endoscópica aquellos pacientes con tumores menores de 1 cm, en los que la ecoendoscopia mostraba la indemnidad de la cuarta capa (muscular propia) y con un estudio de extensión que descartase enfermedad a distancia. Algunos pacientes con excesivo riesgo quirúrgico que presentaban tumores de mayor tamaño, aunque con enfermedad localizada, también fueron tratados mediante resección endoscópica. Finalmente, tras la resección se programó un seguimiento consistente en biopsias de la escara al mes y a los doce meses de la extirpación de los tumores.

Variables estudiadas

Al margen de los datos demográficos de los pacientes, se han incluido en el estudio todas las variables relacionadas con las características endoscópicas y ecoendoscópicas de las lesiones (tamaño, morfología, aspecto de los bordes, ecogenicidad, presencia de áreas quísticas o focos hiperecogénicos, presencia de adenopatías, ulceración y capa en la que se localizaban los tumores). Asimismo, estudiamos con detalle la localización de las lesiones, las manifestaciones clínicas derivadas de las mismas, los motivos por los que se indicó la resección de las lesiones y la técnica empleada para ello. Como es lógico, el objetivo principal del estudio fue el de evaluar la eficacia de la resección endoscópica de los tumores submucosos (resección completa) y la seguridad de la misma (presencia de complicaciones y tipo de complicaciones). El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico del SPSS 11.5 para Windows.

RESULTADOS

En el tiempo que duró este estudio han sido tratados endoscópicamente 24 tumores carcinoides hallados en 21 pacientes (19 pacientes con tumores únicos y 2 con tumores multicéntricos). La edad media fue de 51,76 años (rango de 31 a 73 años) y se trataba mayoritariamente de pacientes varones (71,5%).

Las lesiones se localizaron principalmente en la cavidad gástrica (41,7%) y en el recto (41,7%). El resto de las lesiones fueron duodenales (16,6%). En la mayoría de los casos (71,5%), los tumores fueron hallazgos incidentales en exploraciones indicadas por otros motivos (Tabla I).


El tamaño medio de las lesiones medido por endoscopia convencional fue de 8 mm, significativamente menor (p = 0,02) que el tamaño de la pieza de resección (9 mm). Sin embargo, el tamaño medido apreciado mediante la USE fue de 8,95 mm, sin diferencias significativas en relación con el tamaño medido por el patólogo (p = 0,25). El 83,2% de las lesiones (20 tumores) eran menores de 10 mm, 3 lesiones tenían un tamaño de entre 10 y 20 mm y sólo 1 tenía un tamaño mayor de 20 mm. En todos los casos, el estudio de extensión fue negativo y en los pacientes con lesiones superiores a 10 mm el riesgo quirúrgico por enfermedades asociadas era excesivamente elevado.

En todos los casos se trataba de lesiones dependientes de la muscular de la mucosa, de bordes regulares, hipoecogénicas y con un patrón ecográfico homogéneo (Fig. 1). En un único caso el tumor estaba ulcerado, siendo causa de hemorragia digestiva. La resección de las lesiones submucosas fue indicada en 18 casos (75%) por una sospecha ultrasonográfica de tumor carcinoide, en 5 casos (20,8%) por biopsias sugestivas de malignidad y en 1 caso por el sangrado derivado del tumor (Tabla I).

La resección se llevó a cabo en 13 casos (54,2%) mediante la técnica convencional de polipectomía con asa; en 9 casos (37,5%) se realizó previamente una inyección submucosa de suero salino fisiológico y/o adrenalina para conseguir una mayor elevación de la lesión; finalmente, en 2 casos (8,3%) se realizó la resección tras ligar la lesión con bandas elásticas (Fig. 2). En estos últimos casos se trataba de lesiones muy pequeñas, de 5 y 6 mm, que no se conseguían elevar de forma satisfactoria con la inyección submucosa.

En todos los casos la resección fue completa como se documentó tras el examen de la pieza de resección, que mostró que los bordes de resección estaban libres de tumor; además, las biopsias de la escara realizadas a los 30 días y a los 12 meses descartaron en todos los casos una recidiva local. Únicamente se registró una complicación mayor: un sangrado importante que fue controlado endoscópicamente. El paciente fue ingresado para vigilancia, aunque no precisó trasfusión sanguínea.

DISCUSIÓN

La resección endoscópica de los tumores carcinoides no es novedosa ya que se viene realizando desde principios de los años noventa. Higaki y cols. (39) publicaron en 1997 una serie de 22 carcinoides rectales, 18 de los cuales fueron resecados endoscópicamente. Mostraron que cuando el tumor era inferior a 10 mm y no invadía más allá de la submucosa (muscular propia indemne), el riesgo de enfermedad a distancia era mínimo, por lo que en estos casos la resección local por vía endoscópica es una alternativa válida. Nosotros hemos seguido estos criterios para indicar la resección endoscópica de lesiones de esta naturaleza: lesiones de un tamaño inferior a los 10 mm, con estudio de extensión negativo y con la capa muscular propia respetada. Fueron resecadas endoscópicamente únicamente cuatro lesiones de tamaño superior; en todos ellos, el estudio de extensión fue negativo, pero el elevado riesgo quirúrgico de los pacientes hacía de la resección local la actitud más adecuada. A las mismas conclusiones llegaron Imada-Shirakata y cols. (40) ese mismo año y, más recientemente, Oshitani y cols. (41) aunque con unas series de sólo 8 y 7 pacientes respectivamente. Al igual que en el resto de los tumores submucosos, la ecoendoscopia puede establecer con gran precisión tanto el tamaño del tumor como la capa de la pared en la que se localiza la lesión (26,27,32). En nuestra experiencia, la ecoendoscopia permite establecer con éxito la capa de origen en todos los casos y valorar también de forma muy precisa del tamaño del tumor. Por el contrario, la endoscopia convencional subestima el tamaño de la lesión, ya que sólo puede valorar el crecimiento intraluminal de la misma.

Desde el punto de vista ultrasonográfico la morfología de los tumores carcinoides es muy similar a la de los leiomiomas: lesiones bien delimitadas, hipoecoicas y con una ecogenicidad homogénea, bordes regulares y asentando en las tres primeras capas de la pared (11). Por lo tanto, en muchos casos la resección de las lesiones es la única forma de alcanzar un diagnóstico. No obstante, la resección de lesiones submucosas por vía endoscópica presenta una tasa de complicaciones bien documentada, siendo la hemorragia la más frecuente. Su frecuencia oscila entre el 4,8 y el 16% (20-23) y en todos los casos comunicados pudo ser resuelta endoscópicamente, sin precisarse intervención quirúrgica. En nuestra serie sólo se produjo una complicación mayor (1 caso de hemorragia controlada endoscópicamente); hay que tener en cuenta que prácticamente la totalidad de las lesiones estaban localizadas en la cavidad gástrica y en el recto, donde la frecuencia de las complicaciones es significativamente menor que en el colon derecho e incluso en el duodeno. La USE es la técnica más adecuada para valorar el tamaño tumoral, la localización exacta en el interior de la pared del tubo digestivo y aún para aventurar la naturaleza de la lesión. Adicionalmente, algunos autores han empleado además la USE para mostrar la correcta elevación de las lesiones tras la inyección submucosa de diversas sustancias (41). Por el contrario, Lachter y cols. (43) manifiestan que la ecoendoscopia puede tener un valor limitado ya que, en su experiencia, el estudio ecoendoscópico previo no excluye un seguimiento posterior y en todos los tumores que resecaron los márgenes de resección estaban infiltrados por el tumor. Sin embargo, su experiencia se reduce a tres tumores y en su trabajo mencionan otros aspectos importantes de la USE, como es su capacidad para excluir la presencia de estructuras vasculares próximas a la lesión que pudieran incrementar de forma notable el riesgo de hemorragia. En consecuencia, aún asumiendo la primera de sus afirmaciones, la segunda de ellas concedería un enorme valor a la resección endoscópica asistida por USE de los tumores submucosos.

Se han descrito distintas técnicas para proceder a la resección de los tumores carcinoides. Se puede realizar mediante la técnica convencional de polipectomía con asa, pero algunos autores prefieren realizar la resección tras elevar la lesión mediante la inyección submucosa de diversas sustancias, como podrían ser suero fisiológico, adrenalina diluida, etc. (42,44). Otros autores han descrito la resección mediante una técnica consistente en la aspiración de la lesión dentro de un capuchón como los utilizados para la ligadura con bandas elásticas, lo que facilitaría el enlazar la lesión con el asa de polipectomía (40,41). Se ha propuesto también la elevación de las lesiones mediante la ligadura con bandas elásticas para facilitar su extirpación con el asa de polipectomía (45-48). Kajiyama y cols. (47) afirman la utilización de un método de aspiración, ya sea la ligadura con bandas o el capuchón, es claramente más eficaz que el método de la strip-biopsy, alcanzándose el diagnóstico en un 95% de los casos frente al 77%, y una resección completa de la lesión en el 87 frente al 74%. Recientemente Ono y cols. (48) han publicado un estudio en el que comparan dos técnicas de resección. En una serie de 14 tumores carcinoides rectales resecados mediante una resección asistida con bandas elásticas, lograron una resección completa de la lesión en el 100% de los casos. Estos resultados fueron comparados con los obtenidos en una serie retrospectiva de 14 casos resecados mediante la técnica convencional de polipectomía con asa o mediante la técnica de mucusectomía, en la que en el 42% de los casos los márgenes de resección estaban afectos. Incluso en este grupo de pacientes había diferencias, ya que en el grupo de los pacientes sometidos a mucusectomía los márgenes quirúrgicos estaban afectos con menos frecuencia. Estos hallazgos difieren notablemente de los resultados de nuestra serie. Hemos empleado en 13 casos una técnica convencional de polipectomía con asa, en 9 una resección asistida con inyección submucosa de suero fisiológico y/o adrenalina diluida y en dos casos una resección asistida con bandas elásticas. En el 100% de los casos la resección fue completa y en ningún caso se objetivaron recidivas locales ni a distancia de las lesiones (el estudio de extensión también había sido negativo). Por lo tanto, no podemos estar de acuerdo con lo afirmado por estos autores, ya que nuestros resultados son radicalmente distintos y tampoco se pueden sacar demasiadas conclusiones de un único estudio no controlado.

En resumen, la resección endoscópica de tumores carcinoides digestivos es una alternativa válida en el tratamiento de estas lesiones. Además, esta técnica debe apoyarse en la ecoendoscopia, ya que es esta la exploración más precisa para valorar el tamaño tumoral y la más adecuada para mostrar la indemnidad de la muscular propia, siendo estos dos los factores que parecen condicionar la posibilidad de metástasis a distancia. Como es obvio, antes de proceder a la resección es obligatorio el disponer de un estudio de extensión negativo.

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