Prevalencia de la incontinencia anal y urinaria silentes en mujeres de la ciudad de Teruel

A. Ballester, M. Mínguez¹, B. Herreros¹, V. Hernández¹, V. Sanchiz¹ y A. Benages¹

Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Catarroja. ¹Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario. Universitat de València. Valencia

RESUMEN

Objetivos: conocer la prevalencia de la incontinencia anal (IA) y urinaria (IU), así como los factores asociados, en mujeres con capacidad social autónoma en la ciudad de Teruel.
Métodos: estudio prospectivo aleatorizado en 115 mujeres (20-64 años) que acudieron a un centro de asistencia primaria por motivos independientes de IA o IU, sin alteraciones físicas ni psíquicas que pudieran condicionar la existencia de incontinencia.
Resultados: completaron el estudio 103 mujeres (89,5%): 34,9% presentaban IU (33% de esfuerzo, 14% de urgencia y 47% mixta); 14 (13,6%) referían IA (57% a gases y 42,9% a heces líquidas) y 10 (9,7%) presentaban IA e IU. En el análisis univariante, la edad > 42 años y el índice de masa corporal > 25 se asocian con la IA y con la IU; la existencia de embarazos a término, con la IU, y la existencia de dos o más partos vaginales se correlaciona con la IA (p < 0,05). La IA se relaciona con la presencia de IU (OR 6,0; IC 95%: 1,7-21,0). No encontramos asociación con tipo de parto, hábitos tabáquico o enólico ni práctica deportiva. La doble incontinencia (IA y IU) se asocia con la edad mayor de 42 años (OR 16,7, IC 95%: 1,9-141,1).
Conclusiones: en la mujer, la incontinencia urinaria, así como a gases y heces líquidas, es frecuente. La asociación de ambas (IU e IA) no es infrecuente. La edad, el sobrepeso y el mayor número de partos vaginales se asocian con la presencia de disfunción anal y/o urinaria.

Palabras clave: Incontinencia anal. Incontinencia urinaria. Mujer. Prevalencia. Factores de riesgo.

INTRODUCCIÓN

La incontinencia anal (IA) y urinaria (IU) constituyen alteraciones funcionales de gran impacto social y económico. El 2,2-15,3% de la población general presentan IA (1-6), pero existen grupos con mayor prevalencia (mujeres, edad superior a 65 años, sujetos institucionalizados, espina bífida, esclerosis múltiple, diabetes mellitus y síndrome de intestino irritable) (6). Aproximadamente, un tercio de pacientes con IA no consultan al médico por este síntoma (7) y el 52% de las mujeres con diarrea presentan episodios de IA, pero menos de la mitad la relatan al médico (8); la ocultación de este síntoma llega a ser hasta de un 64,7% en mujeres de algunos países (4). Por todo ello, se desconoce la prevalencia real de la IA.

La IU afecta al 50-65% de pacientes institucionalizados y la mayoría de ellos asocian IA (9-12). Uno de los problemas más importantes de los estudios sobre prevalencia de IU es la falta de uniformidad en los criterios de definición y medición, y en el método de recogida de datos (13). Existen pocos estudios que analizan la existencia de IA y IU, y sus factores predisponentes, en la población general femenina (14,15).

En España no se conoce la prevalencia de la incontinencia anal y urinaria (doble incontinencia) en la población general. En un trabajo reciente que incluye a mujeres con IU se observa que el 8,7% presenta doble incontinencia (15).

El objetivo de nuestro estudio es la detección de IA e IU en mujeres de la ciudad de Teruel que acuden a una consulta de Atención Primaria por motivos diferentes a estos problemas, así como el análisis de los factores relacionados con la incontinencia. Se han excluido la edad superior a 65 años y la existencia de factores reconocidos de riesgo para la incontinencia (13), como las limitaciones físicas y mentales, y las enfermedades que cursan con mal estado general.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio prospectivo observacional realizado en el único Centro Urbano de Atención Primaria de la ciudad de Teruel, entre octubre 2002 y mayo 2003. Se ha empleado una encuesta que incluye: datos demográficos, existencia de incontinencia anal y urinaria, antecedentes y características clínicas susceptibles de tener relación con estos síntomas (obstétrico-ginecológicos, peso de los recién nacidos, cirugía, enfermedades sistémicas, hábitos tóxicos, deportes, índice de masa corporal).

La IU se ha evaluado, subjetivamente, según el tipo (incontinencia de esfuerzo, de urgencia, mixta e involuntaria sin desencadenante aparente), la frecuencia (nunca, menos de una vez al mes, más de una vez al mes pero menos de una vez a la semana, una o más veces a la semana pero menos de una vez al día, una o más veces al día), la afectación social y los cambios en el estilo de vida.

La IA se ha evaluado mediante el sistema de puntuación de gravedad de Jorge y Wexner (16).

Sujetos

Se evaluaron a mujeres entre 20 y 64 años que acudieron consecutivamente a una consulta de atención primaria. La encuesta fue dirigida por un médico especialmente entrenado y se ofreció a aquellas mujeres que cumplían los siguientes criterios de inclusión: edad comprendida entre 20 y 64 años, no consultar por incontinencia anal o urinaria, aceptación voluntaria para participar, vida autónoma y capacidad intelectual para comprender el cuestionario. Se excluyeron a aquellas pacientes institucionalizadas, con deterioro mental, psicomotriz o enfermedades neurológicas graves. Como criterio de selección aleatoria se ofertó la encuesta a la primera paciente que acudía a la consulta cada día, durante 4 días a la semana (martes a viernes) y que cumplía los criterios de inclusión/exclusión.

Tamaño muestral

La ciudad de Teruel dispone un Centro Urbano de Atención Primaria (CAP) que atiende a la totalidad de sus habitantes; según el Instituto Nacional de Estadística, en el año 2002, Teruel tenía 31.506 habitantes, 16.255 mujeres, 9.316 comprendidas entre 20 y 64 años (57,31% del total de mujeres). Se estimó que una muestra mínima del 1% de la población a estudiar sería representativa para el objeto del estudio.

Análisis estadístico

La muestra se agrupó según la existencia o no de incontinencia (urinaria, anal o ambas) y las diferencias entre grupos se estudiaron mediante un análisis univariante, usando el test "t" de Student para las variables continuas y el test Chi cuadrado para las categóricas, y un análisis multivariante (método Wald hacia delante). Los datos se presentan como media ± desviación estándar. En el análisis de los resultados los grupos con incontinencia urinaria y anal incluyen a los pacientes con doble incontinencia. Se consideró, como nivel de significación estadística, una p < 0,05.

RESULTADOS

Descripción de la muestra

Aceptaron y completaron la encuesta 103 de 115 mujeres seleccionadas (89,5%) con una edad media de 41 ± 12 años (mediana: 42; rango 20-64). Este grupo representa el 1,1% de todas las mujeres de la ciudad en este segmento de edad. Las características generales de la muestra se detallan en la tabla I.

Incontinencia urinaria

Presentaban IU 36 mujeres (34,95%): por esfuerzo 12 (33%), por urgencia 5 (14%), mixta 17 (47%) y sin desencadenante 2 (5%). Usaban una o más compresas de protección al día el 27,7%. El 22,2% de mujeres con IU presentaban afectación social debido a este problema y el 33%, afectación del estilo de vida. En la tabla II se muestra la prevalencia y frecuencia de la IU. La edad de las pacientes con IU fue superior a las continentes (47 ± 10 vs. 38 ± 12 años, p < 0,001), así como el índice de masa corporal (IMC) (25 ± 4 vs. 23 ± 3, p < 0,05). El 27,7% de pacientes con IU presentaban IA. En el análisis univariante, la IU se relaciona con la edad > 42 años, el sobrepeso, la existencia de partos (cualquiera que fuera el tipo de parto -vaginal o cesárea-) y la presencia de IA (Tabla III); sin embargo, en el análisis multivariante, sólo el sobrepeso (OR 2.97, IC 1,1-7,9), los partos (OR 6.8, IC 2,0-23,0) y la IA (OR 4.8, IC 1,1-20,1) se asocian con IU. No existe relación entre IU y tabaquismo, deportes, tipo de parto (cesárea/partos vaginales), ni peso de los recién nacidos.

Incontinencia anal

Catorce mujeres (13,6%) presentaron IA durante el mes previo: 8 a gases (57%), 6 a heces líquidas (43%) y ninguna a heces sólidas.

La frecuencia de la incontinencia a gases osciló entre < 1/mes (n = 7) y > 1/mes (n = 1) y la incontinencia a heces líquidas entre < 1/mes (n = 4) y > 1/mes (n = 2).

Utilizaban compresas anales 2 mujeres y sólo en dos se alteraba el estilo de vida (< 1/mes). La puntuación media de la escala de gravedad de incontinencia fue de 1,5 ± 1,16: 1 punto (n = 11), 2 puntos (n = 1), 3 puntos (n = 1) y 5 puntos (n = 1).

Con respecto a la mujeres continentes, la edad de las mujeres con incontinencia fue superior (51 ± 13 años vs. 40 ± 11 años, p = 0,001); no hay diferencias entre grupos de IA (gases/líquidos) según la edad. La IA se relacionó con la presencia de IU: 10/14 mujeres con IA tenían IU (71,42%) frente a sólo 26/89 sin IA (29,21%) (p = 0,002).

No se observó relación entre IA y hábito tabáquico, práctica deportiva ni antecedentes médico-quirúrgicos.

Sólo 3/36 mujeres nulíparas (8,33%) presentaron incontinencia (gases: 2, heces líquidas: 1); por el contrario, 11/67 mujeres (16,41%) con antecedentes de partos presentaban IA (p = 0,36).

El tipo de parto (cesárea exclusivamente o parto vaginal) no marca diferencias con respecto a la existencia de IA, pero destaca que ninguna mujer que ha parido por cesárea presentó IA, mientras que 11/59 mujeres (18,64%) con algún parto vaginal presentaban incontinencia. El número de partos vaginales se relacionó con la presencia de IA (p = 0,047): un parto el 4,54%; dos el 25,92% y 3 o más el 30%. El peso del recién nacido por vía vaginal no influye en la aparición de IA (3,365 ± 0,503 g en mujeres continentes y 3,523 ± 0,696 g en incontinentes, p = 0,413), ni tampoco la realización de maniobras instrumentales durante el parto vaginal, ya que existe IA en 4/15 mujeres (26,6%) con partos vaginales sin tipo alguno de intervención, en 6/34 mujeres (17,6%) con realización de episiotomía y en 1/10 (10%) con fórceps o vacuum (p = 0,288).

En el análisis univariante, la IA se relaciona con la edad > 42 años, el sobrepeso y la IU (Tabla III); sin embargo, en el análisis multivariante, únicamente la IU se mantiene de forma significativa (OR 6.0, IC 1,7-21,0).

Incontinencia anal y urinaria

Presentaron IA e IU de forma conjunta 10 mujeres (9,7%). La edad (52 ± 12 años vs. 38 ± 11 años, p < 0,001) y el número de partos (2,3 ± 0,5 vs. 1,6 ± 0,5, p < 0,04) fue mayor que en las mujeres continentes, pero no existen diferencias con respecto al número de partos por vía vaginal. Ninguna paciente nulípara presentó doble incontinencia. En el análisis multivariante sólo la edad > 42 años mostró relación con la doble incontinencia (OR 16.7, IC 1,9-141,1).

DISCUSIÓN

Las causas de IA e IU son, en general, multifactoriales y difieren en función de la edad, sexo y enfermedades sistémicas o psiquiátricas asociadas.

En nuestro estudio, la muestra incluye sólo a mujeres (20-64 años), seleccionadas entre la población general que acuden a una consulta de medicina general y que nunca han consultado por incontinencia anal/urinaria. Se han excluido a aquellas pacientes que presentaban factores como edad avanzada, enfermedades graves o deterioro físico o psíquico, los cuales acumulan, en estudios epidemiológicos conocidos, la mayor prevalencia de incontinencia esfinteriana y en los cuales es muy difícil conocer los factores asociados a la misma.

Uno de los problemas de nuestro grupo de estudio es su tamaño; aunque representa más del 1% de la población de la misma edad de la ciudad de Teruel, no sería suficiente para hallar diferencias, desde el punto de vista estadístico, cuando subdividimos los grupos de estudio. Al igual que en la mayoría de los estudios epidemiológicos, la IU no la hemos evaluado según los criterios objetivos establecidos por la International Continence Society ("pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que origina un problema social e higiénico") (17) dada la dificultad de determinar objetivamente en la consulta la pérdida involuntaria de orina.

La gran variabilidad en los criterios de selección (edad, sexo, comorbilidad, etc.) y en la metodología utilizada en los estudios epidemiológicos que evalúan la IA o la IU dificultan considerablemente la comparación de resultados. En nuestra muestra, constituida por mujeres en edad de actividad sociolaboral (20-64 años), sin deterioro mental ni físico y que acuden a una consulta médica por una patología independiente de la incontinencia, observamos un porcentaje de IU del 34,9%, similar a los referidos en otras series (10-40%) (18-21) con rangos de edad diferentes. El hecho de que, a mayor edad, existe una mayor prevalencia de IU, es un hallazgo constante en la literatura. En nuestra serie, las mujeres con edad inferior a 42 años presentan una prevalencia del 21%, significativamente menor que el grupo entre 42 y 65 años (50%); estos datos son similares a los referidos en la revisión de Minassian y cols. (22) en la que evalúan la prevalencia de IU en la mujer por decenas etarias (rangos máximos y mínimos) procedentes de 13 estudios poblacionales realizados en diferentes países del mundo. En España, Gavira Iglesias y cols. (23) observan una prevalencia del 42% de IU en mujeres mayores de 65 años. Al igual que otros grupos de trabajo, no hemos observado asociación entre tabaquismo e IU (22) ni IA, ni tampoco con la práctica habitual de deportes.

En estudios poblacionales amplios se ha detectado que el sobrepeso es un factor de riesgo de IU en ambos sexos (22); nuestros datos indican que el sobrepeso es un factor de riesgo independiente tanto en la IU como en la IA. Este hallazgo, descrito previamente por Fornell y cols. (24) en mujeres, es de difícil justificación; probablemente el mayor peso condicionaría la existencia de presiones intraabdominales elevadas, lo que produciría lesión del suelo pélvico (25).

Los partos son un factor de riesgo para la IU (OR 6.8), pero no para la IA. El tipo de parto (cesárea o vaginal) no se asocia, en nuestra serie, con la IU ni IA, al igual que en otros trabajos (5). Sin embargo, el número de partos vaginales se asocia significativamente con la existencia de IA, de manera que las mujeres con dos o más partos vaginales presentan un 27% de IA frente al 4,5% observado en aquellas con un solo parto. Este hallazgo, referido ampliamente en la literatura (1,5,22,24,26-28), debería analizarse meticulosamente, debido a la importancia de otros factores precipitantes de la IA (edad, limitaciones físicas, mal estado general) (1,5). En nuestro grupo de estudio, la edad es un factor de riesgo para la IA en el análisis univariante (OR 4.6), pero únicamente la IU se mantiene significativamente como el mayor factor de riesgo para IA (OR 6). La limitación del tamaño muestral y el tipo de estudio no permiten evaluar el impacto que tiene sobre la IA el tipo de parto vaginal (instrumentalizado, episiotomía, etc.), si bien no hemos observado diferencias significativas con respecto a la presencia de IA ni IU. La gravedad de la IA, según la escala de Wexner, ha sido muy baja, con una media de 1,5 puntos y un rango de 1 (11 mujeres)-5 puntos (una mujer); teniendo en cuenta que la puntuación máxima es de 20, observamos que las pacientes con IA se encuentran en un rango bajo, y esto justificaría que sólo dos mujeres y de forma infrecuente (menos de una vez al mes) refirieran que la IA modificaba su estilo de vida.

La prevalencia de doble incontinencia es del 9,7% en nuestro estudio, similar a otros que analizan mujeres de edad entre 18-49,9 años (8%) (21) y al realizado en España en pacientes con IU (8,7%) (15). Según nuestros resultados, la edad es el factor de riesgo más importante para la doble incontinencia (OR 16.7) y el número de partos fue significativamente mayor en las mujeres de este grupo. Estos hallazgos, similares a los obtenidos en otros estudios, indican que la edad es el factor más importante en la debilidad del suelo pélvico y, tras ella, la paridad.

La afectación en la calidad de vida que ocasiona la IU la hemos evaluado únicamente con dos preguntas sencillas, afectación social y cambios de estilo de vida. Hemos observado que el 22,2% de mujeres tenían afectación social y en hasta el 33%, el estilo de vida estaba condicionado, en ocasiones, debido a este problema. Estos resultados son concordantes con estudios previos en los que se ha demostrado que entre el 33 y el 44% de pacientes con IU (de ambos sexos), presentan cambios de diferente intensidad en la calidad de vida motivados por esta disfunción (19,23).

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