Cartas al Director

 

Tuberculosis esofágica secundaria

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Palabras clave: Tuberculosis. Esófago. Fístula.

Key words: Tuberculosis. Esophagus. Fistula.

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Sr. Director:

La tuberculosis esofágica secundaria (TES) es infrecuente, incluso en pacientes con afectación pulmonar extensa (1) y en países con tasas altas de prevalencia de infección por micobacterias (2). Hemos tenido la oprotunidad de diagnosticar y tratar dos casos de TES con diferentes cuadros clínicos de presentación y evolución dispar.

Caso nº 1: Paciente de 79 años de edad que, en el curso posoperatorio inmediato de una resección anterior de recto por adenocarcinoma estenosante T₃N₀, desarrolló un síndrome febril de origen incierto. La paciente relataba disfonía desde 6 meses antes, evidenciando una paresia de la cuerda vocal izquierda por lesión de nervio recurrente mediante laringoscopia. Tras una broncospia normal, el tránsito esofagogastroduodenal detectó una fístula en el esófago superior, confirmada por estudio endoscópico. El estudio de la biopsia de la zona fue inespecífico. Se detectaron por TAC dos abcesos a ambos lados del esófago cervical, con adenopatías paratraqueales. Se decidió drenaje quirúrgico de ambos abcesos, obteniendo material de aspecto purulento. La tinción de Ziehl-Neelsen descubrió la existencia de bacilos ácido-alcohol resistentes y el cultivo de Lowenstein fue positivo para Micobacterium tuberculosis. Un TAC de columna vertebral cervical descartó la presencia de espondilodiscitis a este nivel. Se excluyó la tuberculosis pulmonar activa mediante la radiografía de tórax y el examen microbiológico de las secreciones obtenidas por broncoaspirado. El test cutáneo de tuberculina (PPD) fue positivo y el test ELISA para el virus de inmunodeficiencia humana negativo. La paciente fue tratada con éxito con isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Después de un año del diagnóstico, no había fístula esofágica y la paresia de cuerda vocal izquierda y la disfonía habían practicamente desaparecido.

Caso nº 2: Mujer de 73 años de edad que relataba disfagia y disfonía de un mes de evolución. Una esofagogastroscopia mostró una estenosis a 17 cm de la arcada dentaria y el tránsito baritado esofagogástrico una fístula esofagotraqueal. La laringoscopia indirecta no evidenció alteraciones en la motilidad de las cuerdas vocales. El estudio citológico del material obtenido de la estenosis esofágica mostró tejido granulomatoso necrotizante que contenía bacilos ácido-alcohol resistentes confirmado por histología. Se practicó un TAC torácico que puso en evidencia una masa mediastínica, con adenopatías y fístula tráqueoesofágica (Fig. 1). Se descartó la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. Se estableció el diagnóstico de tuberculosis mediastínica y fístula esofagotraqueal secundaria, iniciando tratamiento con isoniacida, rifampicina y pirazinamida; se consiguió un estado nutricional correcto mediante una gastrostomía de alimentación. A los 4 meses la paciente presentó de nuevo clínica en forma de tos nocturna y se confirmó la persistencia de la fístula esofagotraqueal por TAC. Se intentó la colocación de una prótesis endoscópica esofágica, falleciendo la paciente a causa de una hemorragia traqueal masiva. El estudio de las biopsias obtenidas en en la última broncoscopia sugirieron la presencia de un proceso linfoproliferativo concomitante, que pudo colaborar a la evolución fatal del caso.

Se han propuesto diversos mecanismos patogénicos para la TES. El más frecuente y aceptado es la extensión directa al esófago desde adenopatías caseificantes subcarinales, aunque la diseminación retrógrada linfática y diseminación hematógena, así como la extensión directa desde un foco de tuberculosis vertebral cervical han sido descritos (4). Desde el punto de vista clínico, parece afectar más al sexo masculino que al femenino, con una edad media de inicio alrededor de los 40 años y duración de los síntomas previa al diagnóstico de 2 semanas a 10 meses (1). La clínica predominante suele ser la disfagia y/u odinofagia (70% de los casos), a la que se añade pérdida de peso, fiebre, dolor retrosternal y tos con la deglución (1,3).

La TAC da una imagen más completa de la enfermedad mediastínica inicial y de las fístulas en formación que el tránsito baritado del esófago (4). El diagnóstico definitivo de la TES debería realizarse por el aislamiento de bacilos tuberculosos y/o la presencia de granulomas caseificantes en las biopsias obtenidas de las lesiones esofágicas por endoscopia. Dichas biopsias muestran a menudo un patrón de esofagitis inespecífica que debe diferenciarse de otras infecciones por virus, bacterias, hongos y la enfermedad de Crohn (1). Recientemente, el estudio citológico de muestras obtenidas por esofagoscopia se ha mostrado eficaz para el diagnóstico de TES en casos clínicamente insospechados (5), tal y como sucedió en nuestro caso nº2.

La TES debe sospecharse en pacientes con disfagia, PPD positivo, enfermedad pulmonar activa o adenopatías mediastínicas y se recomienda el tratamiento tuberculostático en estas circunstancias sin esperar al diagnóstico de certeza (6). Dicho tratamiento se basa en la administración de tres fármacos, habitualmente isoniacida, rifampicina y pirazinamida, con lo que se consiguen altos índices de curación (3,6). La tuberculosis diseminada se reconoce como manifestación precoz del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, lo que debe ser tenido en cuenta en todos los casos de TES (5).

Respecto a la clínica de presentación del caso nº 1, una amplia variedad de procesos mediastínicos, que incluyen casusas infecciosas, inflamatorias y tumorales, pueden producir afectación del nervio recurrente, pero sólo hemos hallado un caso previo en la literatura de disfonia por parálisis recurrencial izquierda secundaria a mediastinitis tuberculosa (7). En el caso nº 2 se consiguió un diagnóstico más precoz gracias al estudio citológico del material obtenido de la estenosis esofágica. La fístula esofágica persistente se relacionó con el proceso linfoproliferativo mediastínico de base. La asociación de este tipo de enfermedades con la tuberculosis ha sido previamente descrita en otras zonas del tracto digestivo (8).

En conclusión, la TES es una localización poco frecuente de la tuberculosis extrapulmonar. Debe ser considerada como posibilidad diagnóstica cuando existan síntomas esofágicos o mediastínicos sin una etiología precisa, especialmente en pacientes afectos de enfermedades inmunosupresoras.

L.A. Hidalgo Grau, L.L. Force¹, J.M. Badia Pérez,
A. Heredia Budó y P. Barrufet¹

Servicio de Cirugía General. ¹Servicio de Medicina Interna.
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Mataró. Barcelona

Bibliografía

1. Eng J, Sabanathan S. Tuberculosis of the esophagus. Dig Dis Sci 1991; 36: 536-40.

2. Jain SK, Jain S, Jain M, Yaduvashi A. Esophageal tuberculosis: is it so rare? Report of 12 cases and review of the literature. Am J Gastroenterol 2002; 97: 287-91.

3. Devarbhavi HC, Alvares JF, Radhikadevi M. Esophageal tuberculosis associated with esophagotracheal or esophagomediastinal fistula; report of 10 cases. Gastrointestinal Endoscopy 2003; 57: 588-93.

4. Rosario MT, Raso CL, Comer GM. Esophageal tuberculosis. Dig Dis Sci 1989; 34: 1281-4.

5. Jain S, Kumar N, Das DK, Jain SK. Esophageal tuberculosis. Endoscopic cytology as a diagnostic tool. Acta Cytol 1999; 43: 1085-90.

6. Damtew B, Frengley D, Wolinsky E. Esophageal tuberculosis. Mimicry of gastrointestinal malignancy. Rev Infect Dig 1987; 9: 140-6.

7. Kawasaki T, Gotoh T, Nakamura T, Hashimoto S, Arimoto T, Iwasaki Y, et al. Tuberculous mediastinal lymphadenitis presenting as hoarseness. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1996; 34: 1244-8.

8. Lam KY, Chan AC, Chu SM. Tuberculosis and lymphoma of the ileum: unusual association and challenge to diagnosis. Aust N Z J Surg 1999; 69: 543-4.