¿Quién debe responsabilizarse de la realización de las técnicas de sedación en endoscopia digestiva? Nuestro punto de vista

A. Lancho, J. J. Fernández Seara y L. López Rosés

Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario Xeral Calde. Lugo

En el número de enero de 2005 de la Revista Española de Enfermedades Digestivas se publica un trabajo original firmado por cinco especialistas de Aparato Digestivo en representación de la Sociedad Gallega de Patología Digestiva (1). En él se exponen los resultados de una encuesta realizada por dicha Sociedad científica a los endoscopistas con ejercicio profesional en Galicia, referida a la sedación en las unidades de endoscopia en esa Comunidad. En el 85% de estas unidades se llevó a cabo sedación por parte de los propios endoscopistas, en un porcentaje de exploraciones variable según su complejidad.

En el mismo número de la revista aparece publicado un editorial que se pregunta quién debe responsabilizarse de la sedación en la endoscopia digestiva. Este editorial responde, textualmente, "existe consenso (sic) que dichas técnicas (los procedimientos de sedación) deben realizarse por facultativos especialistas en Anestesiología y Reanimación" (2). Los autores van más lejos, y se permiten afirmar que practicar la sedación sin "el título de especialista (en Anestesiología y Reanimación), no sólo puede dar lugar a la infracción de la lex artis ad hoc y, por ende, ser causa originaria de responsabilidad civil, sino que también podría constituir una responsabilidad penal". Y concluyen: "Es evidente que, en el supuesto que estamos analizando (la práctica de la sedación sin el título de Anestesiología y Reanimación), los profesionales sanitarios (...) incurren en el supuesto penal de intrusismo profesional". Estas afirmaciones cuestionan de forma categórica el ejercicio profesional de muchos endoscopistas en Galicia y en el resto del país, imputándoles delitos sancionables por vía penal.

Los abajo firmantes, más de 311 especialistas de cada una de las 52 provincias del país, que practicamos endoscopia en 110 hospitales distintos, tanto públicos como privados, incluyendo hospitales docentes de 16 Servicios Regionales de Salud diferentes, consideramos que las opiniones vertidas en el citado editorial son erróneas, sin base científica, y de enorme gravedad, por lo que manifestamos nuestro desacuerdo con las mismas en la forma y en el fondo.

DISCREPAMOS EN LA FORMA

1. Consideramos que la publicación como editorial en la Revista Española de Enfermedades Digestivas de un texto -como argumentamos más adelante- tan carente de rigor científico le otorga una trascendencia inmerecida. Somos conscientes de que, al ir firmado, representa únicamente la opinión de sus dos autores, y de que sólo ellos son responsables de lo expresado. Sin embargo, el prestigio y la difusión nacional e internacional de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, órgano oficial de la Sociedades Española de Patología Digestiva y de Endoscopia Digestiva -de las que muchos firmantes de esta carta somos miembros-, favorece que una opinión personal acientífica adquiera una repercusión injustificada.

2. Sin cuestionar en absoluto la valía de los firmantes del editorial en otros campos, pensamos que no faltan en nuestro medio profesionales adecuados para realizar un editorial sobre sedoanalgesia en endoscopia, tanto anestesistas que colaboran estrechamente con digestólogos, como gastroenterólogos que han publicado trabajos científicos originales, que podrían haber dado una visión realistadel uso de sedantes y analgésicos. De hecho, al margen de la carencia de rigor científico y de apoyo en la literatura del editorial, llama la atención la falta de sintonía de sus autores con la práctica clínica habitual. De otro modo, es difícil explicar su pretensión de restringir a los anestesistas el uso de determinados fármacos por vía intravenosa, como las benzodiacepinas o la meperidina, que -como cualquiera de los que realizamosactividad clínica sabe-, son empleados a diario por médicos hospitalarios de diversas especialidades. Por supuesto, incluyendo la rutina no endoscópica de los especialistas en Aparato Digestivo. Acaso, ¿es necesario un anestesista para administrar 50 ó 100 mg de meperidina a un paciente con pancreatitis aguda?, ¿debe llamarse al anestesista de guardia para atender a todo paciente agitado que precise sedación?

3. Nos parece grave e irresponsable que se ponga "en la picota" desde un foro tan cualificado a un gran número de endoscopistas españoles, afirmando que están incurriendo en responsabilidad penal en su ejercicio profesional diario por emplear la sedación y analgesia en los procedimientos endoscópicos sin la presencia de un titulado en anestesiología.

Ni que decir tiene que tal afirmación, en modo alguno argumentada en el editorial, puede perjudicar seriamente a cualquier endoscopista inmerso en algún proceso judicial, máxime teniendo en cuenta el lugar donde ha sido publicada. Aunque sabemos bien que esta opinión no es la postura oficial de la Sociedad Española de Patología Digestiva, ni de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva, ni del Consejo Editorial de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, para evitar interpretaciones erróneas por parte de personas ajenas a nuestra profesión, menos familiarizadas con las características de la literatura médica, agradeceríamos que las Juntas Directivas de estas dos Sociedades manifestasen públicamente su posición, y que el Consejo Editorial de nuestra revista añadiera algún comentario.

DISCREPAMOS EN EL FONDO

1. Los autores del editorial plantean la pregunta de quién debe responsabilizarse de la sedación de los pacientes en endoscopia, y concluyen tajantemente que deben hacerlo los especialistas titulados en Anestesiología y Reanimación.

Esta afirmación no se sustenta en la evidencia científica disponible, y buena prueba de ello son los numerosos artículos y guías clínicas publicados en diversas revistas nacionales e internacionales de prestigio. De forma incomprensible, algunas de estas publicaciones se citan por los autores del editorial como referencias bibliográficas, cuando en todas ellas se establece como norma la sedación y la analgesia por el propio endoscopista, siempre y cuando se reúnan los conocimientos y medios necesarios para su práctica. El recurso a la literatura científica es clave para dirimir si estamos meramente ante una legítima controversia entre dos opiniones discrepantes, la nuestra y la de los autores del editorial, o -como pensamos- ante una opinión que no sólo contradice la práctica habitual, sino también la literatura científica, y por lo tanto errónea. Puesto que este es el meollo de la cuestión, nos detendremos con algún detalle en la bibliografía utilizada por los autores. Algunos ejemplos:

a. La primera referencia bibliográfica que los autores citan (3) son las recomendaciones del Comité de Endoscopia de la British Society of Gastroenterology para la normalización de la sedación y la vigilancia de los pacientes durante la endoscopia digestiva. En ninguna parte de estas recomendaciones se indica que los endoscopistas no deban realizar estos procedimientos; es más, en su recomendación principal número 11 dice textualmente: "El endoscopista, en colaboración con su ayudante, debe comprobar el estado general y mantener en observación clínica al paciente sometido a endoscopia. El ayudante del endoscopista debe ser una enfermera titulada con experiencia en las técnicas de endoscopia u otro profesional sanitario competente". Y, además, en su recomendación principal número 3 dice: "El personal sanitario de todas las categorías y especialidades debe estar familiarizado con las técnicas de reanimación cardiopulmonar y asistir periódicamente a cursos de reactualización". Y aún más, incluso acepta que sean enfermeras las encargadas de la vigilancia de estos pacientes, ya que en su recomendación principal número 5 dice: "Durante la realización de la endoscopia, una enfermera titulada y con experiencia en las técnicas de endoscopia y de reanimación debe encargarse de vigilar el estado general del paciente".

b. En el estudio sobre sedación con propofol de pacientes sometidos a CPRE (4), que figura entre las referencias bibliográficas del editorial con el número 5, se evalúa un dispositivo por el que el propio paciente se administra el sedante según su nivel de confort, con la finalidad de reducir el grado de sedación clásicamente administrado por los endoscopistas en el Reino Unido al administrar altas dosis de benzodiazepinas y opioides para realizar una prueba que, de otra manera, es recordada por los pacientes con gran desagrado. El estudio pretende conseguir una mejor tolerancia con un sistema que no precise de una anestesia general administrada por un anestesista y que evite la sobresedación. El estudio demuestra que este sistema da muy buenos resultados, sin que ningún paciente requiriese intervención médica para su recuperación. Por esto los autores, en el apartado de discusión del artículo, proponen un estudio comparativo con el método tradicional de sedación administrada por endoscopistas a base de benzodiazepinas y opiáceos y terminan diciendo que mientras tanto, "por razones de seguridad, la administración de propofol en la sala de endoscopias debe seguir siendo supervisada por un anestesista o por un médico no anestesista adecuadamente preparado".

La referencia número 7 es una guía clínica de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy sobre sedación y monitorización de los pacientes durante la endoscopia digestiva (5). Toda esta guía se refiere a la sedación administrada por endoscopistas. En esta guía sólo se cita a los anestesistas en el último párrafo, dentro del apartado sobre la sedación profunda o anestesia general en procedimientos que lo requieran y en pacientes de alto riesgo, donde dice textualmente: "En esta situación, si el facultativo no está entrenado en la recuperación de pacientes sometidos a anestesia general, se debería consultar con un anestesista. La presencia rutinaria de un anestesista en los procedimientos de endoscopia digestiva alta o baja a los que son sometidos pacientes de riesgo normal no está justificada y su coste es prohibitivo".

d. La referencia número 8 es la guía de uso de la sedación profunda y anestesia para endoscopia gastrointestinal que elaboró la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (6). En esta guía se establecen las pautas para la sedación en aquellos pacientes o procedimientos que, por su naturaleza, requieran una sedación profunda. En ninguna parte de la guía se especifica que esta sedación profunda no pueda ser administrada por gastroenterólogos; lo único que se explicita es que debe ser controlada por personal entrenado en estas técnicas. Es más, en su tabla III se especifican las situaciones en las que debería considerarse la posibilidad de pedir ayuda al anestesista para realizar una endoscopia; dice textualmente: "Puede considerarse la ayuda de un anestesista en las siguientes situaciones: procedimientos endoscópicos prolongados o terapéuticos que requieran sedación profunda, previsión de intolerancia a los sedantes habituales, aumento del riesgo de complicaciones por comorbilidad severa (ASA III o mayor) y aumento del riesgo de obstrucción aérea por variantes anatómicas".

En la guía de enseñanza para residentes de Aparato Digestivo (7) que figura como referencia número 9 del editorial, se establecen los requisitos para formar en sedación y analgesia de pacientes sometidos a endoscopia a futuros especialistas de Aparato Digestivo, y su apartado de introducción comienza diciendo textualmente: "La capacidad para administrar sedación y analgesia de forma segura y efectiva y para asegurar la estabilidad clínica de los pacientes mediante una monitorización adecuada son habilidades que los residentes de endoscopia deben desarrollar".

f. En el estudio que figura como cita número 10, donde se compara la sedación con propofol y alfentanilo frente a midazolam y meperidina (8), se dice textualmente en el apartado de material y métodos: "No había un anestesista en la sala de exploración".

g. Especialmente mal utilizada para sus fines nos parece la cita numerada como 13, ya que es una guía de practica clínica sobre la sedación y la analgesia administrada y controlada por médicos no anestesistas (9) (básicamente dirigida a médicos endoscopistas, cardiólogos e incluso médicos dentistas), elaborada por la American Society of Anesthesiologists y apoyada por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy. En su introducción dice textualmente: "Estas guías han sido desarrolladas para ser aplicadas en procedimientos realizados en una variedad de situaciones (como hospitales, clínicas privadas, consultas médicas) por médicos que no son especialistas en anestesia". Esta es, sin duda, la clase de colaboración que deseamos de nuestros colegas especialistas en anestesia, con los que nos une una relación personal y profesional excelente en nuestros centros de trabajo, y que se ha concretado en algunos casos en la organización de cursos de formación en sedación y analgesia para especialistas en Aparato Digestivo, debidamente acreditados por instituciones públicas de reconocido prestigio. Este es el caso de los organizados en una admirable iniciativa por los servicios de Aparato Digestivo y Anestesiología de la Fundación Hospital de Alcorcón de Madrid.

h. En la referencia bibliográfica número 14 del editorial, se describen los resultados de una auditoría realizada por la British Society of Gastroenterology de las endoscopias digestivas altas practicadas en la región Noroeste y Anglia Este de Inglaterra (10). Durante un periodo de 4 meses se registraron 14.149 gastroscopias en ambas regiones. Un 86% de las exploraciones practicadas en Anglia Este y un 84% de las realizadas en la región Noroeste lo fueron bajo sedación intravenosa. De la lectura del artículo queda claro que todas las endoscopias fueron realizadas sin la colaboración de ningún anestesista.

i. La referencia número 15 del editorial es elocuente en su propio título (11): "Seguridad del propofol administrado por enfermeras diplomadas con la supervisión de gastroenterólogos en 2000 endoscopias". Esta elocuencia queda sustentada por los resultados del estudio, que concluye: "El propofol se puede administrar con seguridad por enfermeras adecuadamente entrenadas bajo la supervisión de los endoscopistas".

Por todo lo anterior, creemos que la literatura en general, y la utilizada por los autores en particular, responde adecuadamente a la pregunta de quién debe responsabilizarse de la sedación y analgesia de los pacientes sometidos a endoscopia digestiva: aquel que sepa hacerlo bien. Y en España, como sabemos todos y como demuestran los artículos recientemente publicados sobre el tema (1,12), al igual que en otros países de nuestro entorno, existen bastantes médicos especialistas de Aparato Digestivo que saben hacerlo bien y que, por lo tanto, no deben ser considerados imprudentes, negligentes o intrusos como se afirma de modo categórico por los autores del editorial.

Para concluir este apartado, no debemos olvidar que ningún estudio publicado en nuestro país ha demostrado un mayor número de complicaciones en la sedación realizada por endoscopistas frente a la realizada por anestesistas titulados.

2. Sobre la afirmación que vierten los autores acerca de determinados delitos tipificados en el Código Penal que pudieran cometer los endoscopistas que practican sedación y analgesia a sus pacientes, no nos consideramos capacitados para opinar con un mínimo de rigor por no ser juristas. Y como los autores del editorial en cuestión tampoco lo son, creemos que se trata de una aseveración improcedente, imprudente y gratuita, aunque tal vez haya sido formulada de forma bienintencionada. Además, la ley sólo tipifica delitos y en el caso de la medicina es la ciencia la que determina si un determinado proceder puede encuadrarse dentro de una conducta delictiva. Del estudio de la literatura queda claro que la sedación y la analgesia administrada y controlada por endoscopistas es un proceder correcto según la "lex artis ad hoc".

3. Sí estamos de acuerdo con los autores, y es opinión unánime en la bibliografía, que para practicar sedación y analgesia hay que estar capacitado, disponiendo de todos los conocimientos y medios para administrarla y también para resolver de forma eficaz y eficiente los posibles problemas que surjan. Pero esto no implica, obviamente, que sea preciso disponer de la titulación de Anestesiología y Reanimación; nuevamente recordamos que son los propios colegas del primer firmante, anestesistas, los que editan guías clínicas e imparten cursos al respecto, en clara contraposición a la doctrina que se pretende imponer en el editorial por los autores.

Por todo lo anteriormente expuesto, y dada la trascendencia del asunto para nuestra especialidad, creemos imprescindible que las sociedades científicas de Aparato Digestivo se dispongan con cierta urgencia a elaborar protocolos de actuación y/o guías clínicas, así como a fijar los requisitos para practicar sedación y analgesia en endoscopia con seguridad por aquellos endoscopistas que quieran y sepan hacerlo; no se trata de obligar a quien no sabe o no quiere hacerlo, pero tampoco es admisible que se le impida al que sí reúne las condiciones adecuadas. Incluso cabría exigir que durante el periodo formativo MIR se incidiera en la formación en sedación para procedimientos endoscópicos.

Para concluir este escrito, no queremos dejar pasar por alto que la única referencia al artículo que ha motivado este editorial (1), velada e indirecta, eso sí (ni siquiera se cita dentro de las referencias del editorial), es para insinuar una posible encuesta a los pacientes (en contraposición a la realizada por los autores del original, que encuestan a los endoscopistas) acerca de sus preferencias sobre quién debe sedarles. Del tono de su artículo queda claro que ellos dan por hecho que los pacientes prefieren un anestesista. Sin embargo, esa pregunta sólo puede responderse de forma científica por medio de un estudio comparativo. Sus conclusiones serían aplicables al anestesista y endoscopista concretos que participaran en el estudio, pues dentro de una misma titulación, las actuaciones no son homogéneas. De momento, la experiencia y el sentido común nos dicen que lo que exigen los pacientes es no sufrir molestias durante las exploraciones, y que el procedimiento se haga con garantías. De nuevo, la sedación practicada por los endoscopistas cumple a la perfección esos requisitos. Varios de los firmantes tenemos experiencia en nuestros centros de pacientes que son a la vez médicos, incluso titulados en Anestesiología, sometidos a endoscopias y sedados por el propio endoscopista, a su entera satisfacción.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cubiella Fernández J, Lancho Seco A, Echarri Piudo A, Ulla Rocha JL, Fernández Seara J on behalf of Sociedad Gallega de Patología Digestiva. Sedation at Endoscopic Units in Galicia: results of the "Sociedad Gallega de Patología Digestiva" inquiry. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: 24-37.        [ Links ]

2. López Timoneda F, Ramírez Armengol JA. Who should be responsible for sedation techniques in digestive endoscopy? Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: 1-6.        [ Links ]

3. Bell GD, McCloy RF, Charlton JE, Campbell D, Dent NA, Gear MWL, et al. Recommendations for standards of sedation and patient monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gut 1991; 32: 823-7.        [ Links ]

4. Gillham MJ, Hutchinson RC, Carter R, Kenny GNC. Patient-maintained sedation for ERCP with a target-controlled infusion of propofol: a pilot study. Gastrointest Endosc 2001; 54: 14-7.        [ Links ]

5. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58: 317-22.        [ Links ]

6. Guidelines for the Use of Deep Sedation and Anesthesia for Gastrointestinal Endoscopy. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 613-7.        [ Links ]

7. Guidelines for Training in Patient Monitoring and Sedation and Analgesia. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 1998; 48: 669-71.        [ Links ]

8. Külling D, Fantin AC, Biro P, Bauerfeind P, Fried M. Safer colonoscopy with patient-controlled analgesia and sedation with propofol and alfentanil. Gastointest Endosc 2001; 54: 1-7.        [ Links ]

9. Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 1996; 84: 459-71.        [ Links ]

10. Quine MA, Bell GD, McCloy RF, Charlton JE, Devlin HB, Hopkins A. Prospective audit of upper gastrointestinal endoscopy in two regions of England: safety, staffing, and sedation methods. Gut 1995; 36: 462-7.        [ Links ]

11. Rex DK, Overley C, Kinser K, Coates M, Lee A, Goodwine BW, et al. Safety of propofol admininstered by registered nurses with gastroenterologist supervision in 2000 endoscopic cases. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1159-63.        [ Links ]

12. Campo R, Brullet E, Junquera F, Puig-Diví V, Vergara M, Calvet X, et al. Sedación en la endoscopia digestiva. Resultados de una encuesta hospitalaria en Cataluña. Gastroenterol Hepatol 2004; 27: 503-7.        [ Links ]