Gastrectomía total con o sin drenajes abdominales

R. Álvarez Uslar, H. Molina, O. Torres y A. Cancino

Departamento de Cirugía. Universidad de Concepción. Chile

INTRODUCCIÓN

Las complicaciones quirúrgicas más importantes de la gastrectomía total son la dehiscencia de la anastomosis esófago yeyunal, la dehiscencia del muñón duodenal, los abscesos, peritonitis y, finalmente, la sepsis y muerte del paciente.

Estas complicaciones son una causa importante de morbimortalidad, de reintervenciones -a veces múltiples- y de periodos postoperatorios prolongados.
La dehiscencia de la anastomosis esófago yeyunal es la complicación más grave y la causa más frecuente de reintervención y de mortalidad operatoria (1). Su incidencia es más baja en cirujanos con mayor experiencia (2-4).

Los drenajes abdominales que se instalan habitualmente tendrían por objeto un diagnóstico precoz de la fístula de la anastomosis, facilitar el manejo si esta se presenta y evitar en lo posible una reintervención. No hay trabajos publicados que hagan estudios comparativos de la utilidad de los drenajes abdominales en gastrectomizados totales.

El presente trabajo tiene por objeto analizar nuestra experiencia en pacientes sometidos a gastrectomía total por cáncer gástrico y evaluar los resultados en cuanto a morbimortalidad operatoria que tengan relación con el uso o no uso de drenajes abdominales, analizando las características de dos grupos de pacientes, en cuando a edad, sexo, morbilidad, número de reintervenciones, tiempo de realimentación oral, periodo de hospitalización postoperatoria y mortalidad operatoria.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza un estudio prospectivo y randomizado en 60 pacientes con cáncer gástrico que fueron sometidos a una gastrectomía total y a los cuales se les practicó una reconstrucción del tránsito digestivo con un asa de yeyuno en Y de Roux con anastomosis esófago-yeyunal con stapler circular.

Quedaron fuera de este estudio los pacientes en los que se utilizó un reservorio de cualquier tipo (Hunt-Lawrence, Tanner) o cuando la anastomosis fue manual. Todos los pacientes fueron intervenidos en forma consecutiva en el Servicio de Cirugía del Hospital Clínico Regional de Concepción en el periodo 2000-2003. De los 60 pacientes estudiados 43 correspondían a hombres (71,7%) y 17 a mujeres (28,3%). El promedio de edad fue de 61 años, con un rango de 36 a 79. En la mayoría de estos pacientes se efectuó una gastrectomía total con linfadenectomía D2 excepto en algunos casos de gastrectomías paliativas.

En el 19% de los pacientes se practicaron otras intervenciones agregadas. La más frecuente fue la colecistectomía, que se realizó en el 8,6% de los pacientes (Tabla I).

En 33 pacientes (55%) el tumor estaba localizado en el tercio proximal (Tabla II).

En 34 casos los tumores eran del tipo difuso de Lauren (56,7%), en el 61,7% los tumores eran poco diferenciados, el 9% eran lesiones precoces y la mayoría correspondían al tipo Borrmann III (27,6%).

Se establecieron 2 grupos de pacientes que fueron elegidos aleatoriamente sin considerar las condiciones generales, edad, estado nutritivo, estadio tumoral ni localización tumoral.

Una vez decidida la resección, se practicó una gastrectomía total con linfadenectomía D2, excepto en los casos de gastrectomías paliativas. Se instaló una sonda nasoyeyunal, para alimentación enteral precoz en el postoperatorio. Se realizó control radiológico de la anastomosis a los 8 días de la intervención.

En un grupo de pacientes (grupo I) no se dejó ningún tipo de drenajes y en otro grupo (grupo II) se instalaron dos drenajes tubulares gruesos, uno a cada lado de la anastomosis esófago-yeyunal y se exteriorizaron por separado por contrabertura (Fig. 1).

En todos los casos la anastomosis fue mecánica con stapler calibre 25.

En los pacientes del grupo II los drenajes se mantuvieron hasta el control radiológico de la anastomosis, entre el 7º y 8º día del postoperatorio.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de independencia de variable con base en la distribución Chi cuadrado con corrección de Yates y la prueba de diferencia de promedios con base en la distribución normal.

RESULTADOS

Se presentaron complicaciones en 14 de los 60 pacientes (23,3%): 3 fístulas de la anastomosis esófago-yeyunal (5%), 2 abscesos subfrénicos (3,3%), 2 fístulas duodenales (3,3%) y 2 necrosis del yeyuno (3,3%). La mortalidad operatoria del total del grupo fue de 1 caso (1,7%).

El grupo I (sin drenajes) fue de 31 pacientes y el grupo II (2 drenajes) de 29 pacientes (Tabla III, Fig. 2).

La mayoría de los tumores eran del tipo difuso de Lauren y poco diferenciados (Tabla IV).

Las complicaciones fueron menos frecuentes en los pacientes sin drenajes abdominales (9,7 vs. 37,9%). Esto tuvo significación estadística (prueba de independencia de variable con base en la distribución Chi cuadrado con corrección de Yates: p = 0,0226). Un paciente de este grupo tuvo dehiscencia de la anastomosis esofagoyeyunal (3,2%) (Tabla V).

Las reintervenciones también presentaron menor incidencia en el grupo sin drenajes (9,7 vs. 24,1%) aunque esto no fue estadísticamente significativo (prueba de la probabilidad exacta de Fisher: p = 0,1239) (Tabla VI).

La realimentación oral también fue más precoz en el grupo sin drenajes, aunque sin significación estadística (prueba diferencia de promedios con base en la distribución normal: p = 0,0514) (Tabla VII).

El alta hospitalaria también fue más precoz en el grupo sin drenajes (12,9 vs. 18,8 días), lo que fue estadísticamente significativo (prueba de diferencia de promedios con base en la distribución normal: p = 0,0242) (Tabla VIII).

El único paciente fallecido de la serie fue del grupo con drenajes abdominales. La causa de muerte fue necrosis intestinal de causa vascular por microtromboembolismos de vasos mesentéricos.

DISCUSIÓN

Una de las complicaciones más temidas y frecuentes en los pacientes sometidos a una gastrectomía total es la dehiscencia de la anastomosis entre el esófago y el yeyuno. Habitualmente se instalan drenajes gruesos uno a cada lado de la anastomosis esófago-yeyunal con el objeto de controlar y manejar una posible fístula de esta anastomosis que puede ser subclínica hasta ser la causa de muerte en los casos más graves.

No existe en la literatura nacional ni internacional ningún estudio prospectivo ni retrospectivo que compare la evolución postoperatoria de pacientes con o sin drenaje de la cavidad peritoneal en gastrectomía total. En nuestro país, salvo excepciones aisladas, se usan de forma sistemática los drenajes, que habitualmente son dos tubos gruesos centrales que se instalan alrededor de la anastomosis esófago-yeyunal. En nuestro país se han propuesto dos interesantes clasificaciones de las fístulas que tienen una gran importancia para establecer el manejo, la evolución y el pronóstico de estas fístulas (5,6).

Tradicionalmente en la experiencia nacional e internacional es habitual la instalación de 2, 3 ó 4 drenajes en la cavidad peritoneal y la incidencia de fístula anastomótica y de abscesos subfrénicos ha ido disminuyendo por la mayor experiencia en esta cirugía en diversos centros del país y por la incorporación de la anastomosis mecánica en forma cada vez más frecuente (5-14).

Este tema se ha debatido en congresos científicos nacionales y, al parecer, sólo el grupo de Concepción no usa rutinariamente drenajes en este tipo de pacientes, lo que ha sido siempre muy controvertido.

En el presente trabajo prospectivo y randomizado comparando estos 2 grupos de pacientes con cáncer gástrico y a los que se les practicó la misma técnica quirúrgica, pudimos observar que el grupo de pacientes sin drenajes abdominales (31 pacientes) presentó una menor morbilidad operatoria (9,7 vs. 37,9%) y una estancia postoperatoria más corta (promedio 12,9 vs. 18,8 días). Esto fue estadísticamente significativo (p = 0,0226 y p = 0,0242). El grupo de pacientes con 2 drenajes abdominales (29 pacientes) presentó mayor incidencia de reoperaciones (29,1 vs. 9,7%), realimentación oral más tardía (promedio 12,8 vs. 9,4 días) y una mayor mortalidad operatoria (3,4 vs. 0%), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Los drenajes abdominales no contribuyeron a disminuir las reintervenciones sino que, por el contrario, cuando se usaron, el número de reintervenciones fue mayor, aunque esto no fue estadísticamente significativo (p = 0,1239).

En esta serie de 60 pacientes tuvimos una mortalidad operatoria de 1,7% (1 paciente). El único paciente fallecido correspondió al grupo con drenajes abdominales.

Con los resultados del presente trabajo no podemos recomendar el uso de drenajes en la gastrectomía total por cáncer gástrico, ya que cuando se utilizaron el número de complicaciones y la estancia hospitalaria postoperatoria fue mayor.

CONCLUSIÓN

En nuestra experiencia, la morbilidad operatoria y el tiempo de hospitalización postoperatoria son significativamente mayores en el grupo de pacientes sometidos a una gastrectomía total en los que se dejan abdominales, por lo cual pensamos que no está justificado su uso rutinario.

BIBLIOGRAFÍA

1. Shchepotin IB. Postoperative complications requiring relaparotomies after 700 gastretomies performed for gastric cancer. Am J Surg 1996; 171: 270-3.        [ Links ]

2. McArdle CS. Impact of variability among surgeons on postoperative morbidity and mortality and ultimate survival. BMJ 1991; 302: 1501-4.        [ Links ]

3. Zilling T. Prediction of hospital stay after total gastrectomy. Anticancer Res 1997; 17: 1355-9.        [ Links ]

4. Hannan EL. The influence of hospital and surgeon volume on in-hospital mortality for colectomy, gastrectomy, and lung lobectomy in patients with cancer. Surgery 2002; 131: 6-15.        [ Links ]

5. Csendes A, Díaz J, Burdiles P, et al. Classification and treatment of anastomotic leakage after extended total gastrectomy in gastric carcinoma. Hepatogastroenterol 1990; 37: 174-7.        [ Links ]

6. Burmeister R, García C, Benavides C, Apablaza S. Esophagojejunal anastomotic leakage. Experience of ten years. Rev Chil Cir 1997; 49: 402-5.        [ Links ]

7. Hernández F, Matus C, Cerda R, Álvarez S, Leiva L, Cortez L, et al. Total gastrectomy for gastric cancer. Rev Chil Cir 1999; 51: 259-64.        [ Links ]

8. Hernández F, Álvarez S, Matus C, Cerda R, Leiva L, Montalva S. Management of the esophagojejunal leakage after total gastrectomy for cancer. Rev Chil Cir 2001; 53: 35-9.        [ Links ]

9. Burmeister R, Carlos C, Apablaza S, León J, García C. Prospective analysis of the esophagojejunal leakage. Rev Chil Cir 1995; 47: 141-4.        [ Links ]

10. Csendes A, Korn O, Burdiles P, Braghetto I, Díaz J, Maluenda F, et al. Comparison of the mechanical vs. manual esophagojejunal anastomosis in total gastrectomy for gastric cancer. Rev Chil Cir 1994; 46: 59-65.        [ Links ]

11. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, Debandi A, Díaz J, Rappoport J, et al. A prospective randomized study comparing two types of anastomosis as method of reconstruction after total gastrectomy. Rev Chil Cir 1994; 46: 66-8.        [ Links ]

12. Petrowsky H, Demartines N, Rousson V, Clavien PA. Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analyses. Ann Surg 2004; 240: 1074-85.        [ Links ]

13. Álvarez R, Betancurt C, Seguel E, Molina H, Gallardo A, Gallardo R. Surgical treatment for upper gastric cancer and cardia. Rev Chil Cir 1999; 51: 405-12.        [ Links ]

14. Csendes A, Burdiles P, Rojas J, Braghetto I, Díaz J, Maluenda F. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma. Surgery 2002; 131: 401-7.        [ Links ]

15. Memon MA, Memon B, Memon MI, Donohue JH. The uses and abuses of drains in abdominal surgery. Hosp Med 2002; 63: 282-8.        [ Links ]

16. Álvarez R, García E, Raffo M, Molina H, Funke R, Torres O, et al. Total gastrectomy with or without abdominal drains. Rev Chil Cir 2004; 56: 226-31.        [ Links ]

17. Kim J, Lee J, Hyung WJ, Cheong JH, Chen J, Choi SH, et al. Gastric cancer surgery without drains: A prospective randomized trial. J Gastrointest Surg 2004; 8: 727-32.        [ Links ]