TRABAJOS ORIGINALES

 

Colecistectomía laparoscópica ambulatoria. ¿El nuevo "gold standard" de la colecistectomía?

 

 

J. Bueno Lledó, M. Planells Roig, C. Arnau Bertomeu¹, A. Sanahuja Santafé, M. Oviedo Bravo,
R. García Espinosa, R. Martí Obiol y A. Espí Salinas

Instituto de Cirugía General y del Aparato Digestivo (ICAD) y ¹Servicio de Anestesia. Clínica Quirón. Valencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: aportar nuestra experiencia durante cinco años en la implantación de la colecistectomía laparoscópica (CL) en un programa de cirugía mayor ambulatoria (CMA).
Pacientes: entre enero de 1999 y marzo de 2004, se realizaron 504 CL consecutivas en régimen ambulatorio. Se aplicaron criterios de exclusión e inclusión, un procedimiento anestésico-quirurgico protocolizado, y criterios específicos al alta hospitalaria. El manejo postoperatorio se realizó en régimen de "fast track" o de recuperación rápida. Seguimiento postoperatorio estricto mediante protocolo de revisiones, incluido localización telefónica el día de la colecistectomía.
Resultados: el índice de sustitución de la serie global fue 88,8%, siendo la estancia hospitalaria media de este grupo de 6,1 horas. Cincuenta y un pacientes requirieron estancia nocturna en el hospital (10,1%), la mayoría por causas de índole "social". Cinco pacientes requirieron ingreso (entre 24 y 48 horas) por diferentes causas (conversión a cirugía abierta, neumotórax intraoperatorio, y complicaciones médicas postoperatorias). Seis pacientes (1,1%) fueron reingresados en nuestra clínica y se observó un 11,6% de complicaciones postoperatorias en la serie global, donde el dolor abdominal de tipo parietal fue la más frecuente. El contacto obligatorio telefónico a las 22,00 horas del mismo día de la cirugía se cumplió en el 100% de los casos ambulatorios. El seguimiento postoperatorio al mes de la intervención fue del 93,9% y al año, del 86,7% de los pacientes.
Conclusiones: la CL en régimen ambulatorio se puede realizar de manera segura y fiable, y probablemente representa el nuevo "gold standard" del tratamiento de la colelitiasis sintomática.

Palabras clave: Colelitiasis. Colecistectomía laparoscópica. Cirugía ambulatoria.

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Introducción

Las ventajas demostradas en el postoperatorio de los pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica frente a la tradicional técnica laparotómica ha conllevado que esta técnica se haya difundido ampliamente en la comunidad quirúrgica, presentando una rápida aceptación (1). La reducción del tiempo postoperatorio permiten al paciente, salvo la aparición de náuseas y vómitos (N/V), la temprana deambulación y reiniciar rápidamente la tolerancia oral. Por otra parte, el tiempo intraoperatorio de la CL ha ido disminuyendo progresivamente, llegando incluso en la actualidad a ser menor en los casos sencillos que en la cirugía abierta. Todas estas características hacen que actualmente la inmensa mayoría de las CL se realicen en régimen de cirugía de corta estancia con una hospitalización que ronda las 24 horas (2).

Reddick y Olsen aportan el concepto de CL ambulatoria en 1990 (3), al publicar una serie de 83 pacientes intervenidos, alcanzando un 45% de ambulatorización con un porcentaje ínfimo de complicaciones. En nuestro país, varios grupos han sido los pioneros en este tipo de abordaje (4-6). Sin embargo, la CL no ha sido aceptada de manera generalizada como uno de los procedimientos susceptibles de manejo ambulatorio, y menos aún en Europa (7), debido al papel que atribuyen ciertos autores a la detección tardía de complicaciones derivadas del proceso quirúrgico, y la aparición precoz de síntomas postoperatorios, como los vómitos y el dolor abdominal.

El objetivo de nuestro estudio fue aportar nuestra experiencia en el desarrollo, implantación e implementación durante cinco años de una serie de 504 CL en un programa de CMA.

 

Métodos

Analizamos 504 CL por colelitiasis sintomática realizadas en el periodo comprendido entre enero de 1999 y marzo de 2004. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con clasificación anestésica ASA III inestable o ASA IV, con colecistitis aguda clínica, y con signos directos o indirectos de coledocolitiasis, mediante la aplicación de un score predictivo de coledocolitiasis elaborado por nuestro grupo (8). Los criterios de selección de los pacientes para CL ambulatoria fueron grado ASA I, II o III estable, ausencia de complicaciones anestésicas en intervenciones previas, compañía de un adulto competente en el hogar las primeras 24 horas y domicilio situado a menos de 100 km del lugar de intervención. Se obtuvo consentimiento informado específico, anestésico y quirúrgico, para el manejo ambulatorio en todos los casos.

Todos los procedimientos se programaron por la mañana y los pacientes fueron citados en el hospital una hora antes de la operación. Se realizó profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico 2.000 mg intravenoso (i.v.). En pacientes alérgicos a la penicilina se administraron 1.200 mg de clindamicina i.v. No se realizó profilaxis antitrombótica de manera rutinaria.

El equipo anestésico fue siempre el mismo. El procedimiento anestésico fue protocolizado. Se administró 0,01 mg/kg peso de atropina en bolo i.v. para la vagolisis. Posteriormente se efectuó la inducción con propofol 2,5-3 mg/kg y fentanilo 0,10-0,15 mg/kg. Se administró succinilcolina 1 mg/kg para conseguir relajación muscular antes de la intubación traqueal, en casos en que se preveía intubación difícil, seguido de rocuronio (0,6-1 mg/kg peso) en bolo tras intubación. Se mantuvo ventilación mecánica para obtener EtCO2 entre 35-40 mmHg. La anestesia se mantuvo con una infusión de propofol, 120-160 microgramos, con apoyo de sevorane al 1,5% como anestésico inhalatorio en una mezcla de oxígeno/aire al 33% en un sistema semicerrado con ventilación mecánica a presión positiva intermitente. Se intentó minimizar en lo posible el uso de opiáceos durante el procedimiento anestésico. Todos los pacientes eran decurarizados antes de la extubación.

La técnica de colecistectomía fue la habitual "europea" con cuatro trócares e iniciando el procedimiento con la realización de neumoperitoneo "a cielo abierto" mediante la colocación de un trócar de Hasson supraumbilical. Tras la insuflación del dióxido de carbono, y antes del procedimiento se realizó una irrigación subfrénica y subhepática, incluyendo el lecho hepático y el hilio hepático con una solución de bupivacaína 0,5%. Tras la colecistectomía, y antes de retirar los trócares bajo visión directa, repetíamos la instilación de anestésico local del mismo modo. Se colocó sonda de aspiración gástrica conectada a bolsa para disminuir la dilatación gástrica durante el procedimiento laparoscópico, permitir el drenaje gástrico y minimizar los vómitos postoperatorios. Al final del procedimiento se realizó descompresión manual del abdomen para evacuar el CO2 residual. No se realizó colangiografía intraoperatoria (CIO) en ningún caso.

El manejo postoperatorio se realizó en régimen de "fast-track" (manejo postoperatorio rápido), manteniendo al paciente en observación en un área de cuidados intermedios hasta que fue posible la sedestación. En caso de N/V, se administró una dosis i.v. de 10 mg de metoclopramida. Si presentó dolor se administró una dosis i.v. de 2 g de metamizol magnésico. Tras tolerar la sedestación y superar un sistema de "score" de recuperación postanestésica basado en los criterios de Aldrete (9) y modificado por nosotros, el paciente pasó directamente al área de hospitalización con vía heparinizada. La ingesta líquida se inició aproximadamente a las 2-3 horas del fin de la inducción anestésica. Se recogió de manera protocolizada la necesidad de tratamiento analgésico o antiemético suplementario durante la estancia hospitalaria. El alta hospitalaria fue decidida por el equipo quirúrgico, en base a los siguientes criterios: constantes vitales estables, dolor controlable con analgesia oral, ausencia de N/V, ausencia de sangrado por heridas de los trócares, tolerancia a líquidos establecida, y capacidad de deambulación independiente no asistida.

Se consideraron pacientes ambulatorios aquellos con una estancia hospitalaria menor de 8 horas. Se definió tiempo de estancia hospitalaria a la comprendida entre la hora de finalización de la inducción anestésica hasta la hora del alta definitiva del centro. Se consideraron pacientes con "estancia nocturna" aquellos que permanecieron en el hospital entre 8 y 23 horas. Se consideró ingreso aquel paciente con una estancia igual o mayor de 24 horas. Se consideró reingreso aquel paciente que precisó ingreso tras el alta hospitalaria.

Los criterios para ingreso fueron: técnica quirúrgica muy dificultosa, signos vitales inestables, dolor difícilmente controlable con analgésicos orales, N/V incontrolables o razones de "causa social" debidas a la negativa o preferencia del paciente, a pesar de la información preoperatoria previa. Los pacientes ambulatorios recibieron instrucciones postoperatorias escritas que contenían información general sobre medidas y cuidados postoperatorios y una serie de signos o síntomas de "alerta" (dolor excesivo, sangrado de heridas, vómitos repetidos) que obligaban el inmediato contacto telefónico con la clínica. El contacto telefónico con el cirujano era rutinario y obligatorio a las 22 horas del día de la intervención donde este era informado del estado postoperatorio del paciente.

Además de este contacto telefónico, las visitas postoperatorias de control continuaron al tercer día postoperatorio (72 horas) y se sucedían posteriormente a la semana, a los 14 días, al mes, a los tres meses, a los 6 meses y al año de la intervención.

Las instrucciones postoperatorias incluían un protocolo de tratamiento de los N/V postoperatorios consistente en metoclopramida oral cada 6 horas únicamente si el paciente presentaba estos síntomas. Del mismo modo se protocolizó la administración domiciliaria de analgésicos, utilizando 575 mg de metamizol magnésico oral cada 6 horas si el paciente lo precisaba. Los pacientes fueron instruidos para rellenar un cuestionario de autocontrol que incluía la hora exacta de toma de la primera dosis de analgésico oral tras el alta hospitalaria y el número de analgésicos diario.

El análisis estadístico se realizó utilizando un programa de software comercial (SPSS versión 12,0). Las variables continuas se contrastaron mediante el test de la t de Student, considerando el nivel de significación estadística en p < 0,05. Las variables dicotómicas se analizaron mediante el test de la Chi cuadrado y el test de Fisher cuando fue necesario.

 

Resultados

De enero de 1999 a marzo de 2004 se realizaron 504 CL consecutivas. Las características demográficas y clínicas de los pacientes se muestran en la tabla I.

La patología asociada en los pacientes intervenidos fue la hipertensión arterial (14,2%), la diabetes mellitus (9,8%) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (6,3%). El 48,8% de la serie presentaba cirugía abdominal previa, donde la apendicectomía, herniorrafia inguinal, cesárea e histerectomía representaban las causas más frecuentes.

El tiempo medio de anestesia general fue de 68,6 ± 24,3 minutos. El tiempo quirúrgico medio fue de 46,4 ± 14,5 minutos (45 ± 22,4 minutos en los estrictamente ambulatorios). De 504 pacientes consecutivos sólo 448 fueron intervenidos de forma ambulatoria estricta, lo que representa un 88,8% del global de la serie, siendo la estancia hospitalaria media de este grupo de 6,1 ± 1,2 horas. Por el contrario un total de 51 pacientes requirieron estancia nocturna en el hospital lo que supone un 10,12% de los casos, siendo su estancia hospitalaria inferior a 24 horas. La mayoría de estos pacientes permanecieron en el hospital por causas "sociales" (negativa del paciente o familiares) o bien por que la intervención quirúrgica finalizó después de las 17 horas, lo cual hace la hora del alta inaceptable desde el punto de vista médico y social (Tabla II).

La evolución temporal de la serie en la que se aprecia la curva de aprendizaje del equipo quirúrgico se muestra en la tabla III.

El contacto obligatorio telefónico a las 22.00 horas del mismo día de la cirugía se cumplió en el 100 por cien de los casos. De ellos, 410 pacientes no presentaron ningún síntoma de alarma. Treinta y tres pacientes refirieron dolor abdominal que les preocupaba: se les prescribió analgesia oral y nueva consulta en caso de persistencia del dolor, no requiriendo ninguno de reingreso. Trece pacientes refirieron N/V, prescribiéndoseles metoclopramida oral en once, y ondansetron en los restantes, sin requerir ingreso posterior. Once pacientes (2,1%) de la serie global se consideraron "missing" o perdidos, al no acudir al centro tras las primeras dos revisiones postoperatorias (72 horas y a la semana). El seguimiento postoperatorio al mes de la intervención fue del 93,9% y al año, del 86,7% de los pacientes (Tabla IV).

Hubo 4 conversiones (0,7%) en la serie global, ocasionadas por 2 casos de adherencias densas con imposibilidad de reconocer estructuras, 1 paciente con plastrón colecistogástrico y vesícula escleroatrófica, y un último caso, por pérdida de vesícula en el interior del abdomen una vez realizada la colecistectomía.

Un total de 5 pacientes requirieron ingreso (entre 24 y 48 horas) por diferentes causas, incluyendo: a) conversión a cirugía abierta (2 casos); b) neumotórax intraoperatorio, por lesión puntiforme en cara diafragmática suprahepática; y c) complicaciones médicas postoperatorias, a saber, cuadros de insuficiencia ventricular izquierda y de psicosis esquizofrénica.

Existieron dos complicaciones intraoperatorias: lesión de un asa de yeyuno en la manipulación con el disector, solucionada con sutura intracorpórea con material reabsorbible, y un caso de perforación puntiforme diafragmática suprahepática, tratada de forma conservadora con drenaje torácico y reposo. Se observaron 63 (11,6%) complicaciones postoperatorias en la serie global, la mayoría de ellas sin importancia, y donde el dolor abdominal de tipo parietal fue la más frecuente. El porcentaje de complicaciones en los pacientes inicialmente ambulatorios fue del 10,9%.

Seis pacientes fueron reingresados en nuestro Hospital. Dos de ellos debido a episodios de vómitos repetidos que cedieron con tratamiento sintomático; otro paciente, debido a una pancreatitis aguda biliar, que respondió a terapia conservadora; un paciente por colección subfrénica que debutó con fiebre y dolor en hipocondrio derecho, también solucionada con tratamiento antibiótico endovenoso; y un último, aquejando dolor abdominal generalizado a las 72 horas, hallando colección subhepática y líquido libre intraabdominal, que no requirió cirugía, únicamente tratamiento de soporte y observación durante 5 días. Un sexto paciente reingresó en otra institución distinta a la nuestra, a causa de un episodio de suboclusión intestinal que necesitó de tratamiento quirúrgico a la semana debido a cuadro adherencial (Tabla II).

 

Discusión

No cabe duda que el éxito de la cirugía mayor ambulatoria, y cómo no de la CL, se ha visto influenciada por la seguridad de los métodos anestésicos (10). La posibilidad de realizar ambulatoriamente técnicas quirúrgicas que requieren anestesia general ha venido facilitada por la aparición de fármacos anestésicos de corta duración que permiten la rápida recuperación de los pacientes y disminución de los N/V postoperatorios (11,12). Además de esta anestesia con mínimas dosis de opiáceos, el uso de la analgesia preventiva y el bloqueo anestésico somatovisceral intraoperatorio ha facilitado la precoz recuperación postquirúrgica y ha posibilitado el éxito en el abordaje ambulatorio de la CL (6,13,14). La tabla V recoge las series publicadas a lo largo de la evolución del abordaje ambulatorio, número de casos y sus porcentajes de ambulatorización (15-33).

Un aspecto crucial en el desarrollo de un programa de cirugía ambulatoria lo representa el criterio de selección de pacientes. La tasa de ingresos no esperados en los enfermos intervenidos en CL ambulatoria constituye un índice de calidad, ya que podría argumentarnos la existencia de un inadecuado criterio en la selección de enfermos, pacientes que por sus características, antecedentes, o hallazgos preoperatorios no eran candidatos a este tipo de cirugía. Este porcentaje en las series estudiadas oscila entre un 1-39%, debido principalmente a síntomas postoperatorios (vómitos y dolor abdominal), la conversión electiva a cirugía abierta y la inseguridad del paciente (14). Con el objetivo de realizar un sistema de selección de pacientes, algunos autores establecieron un modelo de predicción basado en factores preoperatorios e intraoperatorios, llegando a la conclusión que los pacientes con mayor probabilidad de responder al criterio de la ambulatorización de la CL eran los que presentaban una clasificación anestésica preoperatoria grado ASA I o II, sin cirugía previa abdominal asociada, sin antecedentes de haber presentado episodios de colecistitis aguda, y con una duración de intervención inferior a 90 minutos (3,15,34,35).

Pero igualmente existen factores que frenan la posibilidad de ambulatorización de la colecistectomía, como son la aparición de síntomas postoperatorios indeseables (N/V, dolor abdominal postoperatorio), la posibilidad de complicaciones y su retraso en la detección, y la aceptación del paciente a ser dado de alta.

Las N/V tras CL presentan una incidencia global cercana al 12-52% (36,37). El primer día postoperatorio, hasta el 60% de los pacientes puede experimentar N/V (38).

Otros autores propugnan que la terapia con fármacos antieméticos se requiere en un 53% de los pacientes intervenidos por este motivo (16). Este problema es multifactorial, influyendo características y enfermedad de base del paciente, tipo de cirugía, técnica anestésica, factores intraoperatorios, curso postoperatorio, y la susceptibilidad individual de cada enfermo. Así, se ha postulado que los N/V postoperatorios aumentan en el caso de pacientes jóvenes, mujeres, obesas, con existencia de reflujo gastroesofágico, y con presencia de dolor postoperatorio, movilización temprana o ingesta precoz oral.

La variabilidad interindividual tan marcada del dolor postoperatorio es característica tras la CL (15,39). Las razones de esta variabilidad significativa no están claras. Entre un 33-50% de los pacientes sufren dolor el mismo día de la intervención que necesita de toma de analgésicos (40) y es responsable de estancia nocturna ("overnight") el día de la intervención en un 24-41% de los pacientes (17,41). Es conocida la existencia de tres componentes del dolor postoperatorio con diferente mecanismo patolológico: el componente parietal, que correspondería al dolor incisional; el componente visceral, como dolor intraabdominal; y el dolor de hombro (omalgia), probablemente dolor visceral referido o irradiado. Factores como la presión del CO2, el gas residual intraabdominal o la ampliación de las heridas de los trocares influyen en la aparición del dolor abdominal tras CL (42).

El advenimiento y el desarrollo de la cirugía en régimen de "fast track" (43) o la actuación sobre los factores que influyen en mayor o menor medida en la recuperación postoperatoria inmediata (la técnica anestésica pobre en opiáceos, la administración de analgésicos tipo antiinflamatorios no esteroideos, la profilaxis antiemética, y la analgesia multimodal), ha permitido la posibilidad de desarrollar e implementar la ambulatorización en varias técnicas quirúrgicas, que años atrás era impensable realizar. Así, además de la CL, la funduplicatura laparoscópica para el tratamiento del reflujo gastroesofágico, la hernioplastia laparoscópica o la apendicectomía laparoscópica, amplían el espectro de las posibilidades de la CMA (44-48). Varios autores han demostrado la utilidad de la instilación de anestésicos locales (sobre todo la bupivacaína) antes de la incisión laparoscópica, aportando al paciente menor componente de dolor postoperatorio, y requiriendo menor dosis de analgesia y una más rápida recuperación a la actividad diaria que aquellos pacientes que no la han recibido o se les ha administrado tras la incisión quirúrgica (49-51). Así mismo, la instilación intraperitoneal de bupivacaína, única (52-55) o asociada a la administración preincisional (56,57) ha demostrado su efecto analgésico postoperatorio en varias series estudiadas.

Por ultimo, la profilaxis antiemética basada en el ondansetron y derivados, la utilización del propofol como inductor anestésico de rápida acción, con efectos indeseables residuales mínimos y cierta acción antiemética, y la asociación en la inducción anestésica de antiinflamatorios del tipo ketorolaco por vía i.v., ha posibilitado dicho éxito en la ambulatorización de la CL (58-62).

La morbilidad postoperatoria de la CL se presenta en un 4-20% de los pacientes intervenidos (63,64). Diversos autores cuestionan la seguridad del tratamiento ambulatorio de la colelitiasis argumentando el posible retraso en la detección, y por tanto en la solución, de complicaciones postoperatorias que pueden no manifestarse en las primeras 24 horas posteriores a la intervención (15,63,65). La principal reticencia del este enfoque ambulatorio es que muchos cirujanos prefieren periodos de al menos 24 horas, con observación nocturna, que permitan evitar retrasos en la detección de alguna complicación en el postoperatorio inmediato. Por el contrario, otros autores argumentan que la incidencia de una complicación vital, como un sangrado arterial, es muy baja (1/2000), y como tal, se hace sintomática en las primeras horas del postoperatorio inmediato, pudiéndose detectar mientras el paciente está aún en el hospital (66).

Otra complicación como la yatrogenia biliar se presenta en la CL, según las series, entre un 0,30 y 1% (67,68). Si no es detectada intraoperatoriamente, la aparición de síntomas secundarios a dicha lesión suele ser la colección biliar en mayor o menor grado (dolor abdominal, fiebre, etc.), o la aparición de ictericia durante el postoperatorio. Tanto una como otra son complicaciones que no suelen ser detectadas antes del segundo día postoperatorio (66). En nuestro caso, presentamos un paciente con colección subfrénica que debutó con fiebre y dolor en hipocondrio derecho el cuarto día postoperatorio, y solucionada con tratamiento antibiótico endovenoso, sin necesidad de tratamiento por punción percutánea eco-dirigida. Otro paciente, acudió a Urgencias de nuestro centro aquejando dolor abdominal generalizado en las 72 horas siguientes de la CL, hallando colección subhepática y líquido libre intraabdominal en el estudio mediante ecografía abdominal, y que no requirió cirugía, únicamente tratamiento de soporte y observación durante 5 días. Así mismo, no cabe duda que en nuestro caso, el criterio de exclusión de la colecistitis aguda, colaboró en parte a reducir los casos de probabilidad de lesión biliar.

Por tanto, un periodo de observación prudente de 4-6 horas puede ser suficiente, debido a que una estancia nocturna no reduciría la detección de posteriores complicaciones mayores.

La individualización es fundamental en el manejo preoperatorio de la CL ambulatoria, dado que la cultura de los pacientes sobre un proceso hospitalario se basa por lo general en el conocimiento oral transmitido por la experiencia de personas próximas al mismo, y emitida por los médicos de asistencia primaria y por otros profesionales de la misma especialidad (69). Por tanto, romper el esquema cultural habitual de un procedimiento quirúrgico, la CL en este caso, requiere de un sobreesfuerzo extremo del equipo anestésico y quirúrgico que elimine los prejuicios previos del cliente a la hora de admitir este cambio en su proceso, en contra de su concepto cultural preestablecido.

La adecuada información preoperatoria es vital para la aceptación del paciente a la ambulatorización del proceso, disminuyendo su ansiedad, facilitando su recuperación y disminuyendo la estancia hospitalaria (70). De hecho, la aceptación ante la intervención ambulatoria presenta diferencias existentes entre el grado de información demandada con la edad, sexo y nivel cultural del paciente. Así, la mujer presenta un nivel de ansiedad mayor al del hombre, y por consiguiente, tiene más requerimientos de información, al igual que se demanda información más detallada y exacta cuanto mayor es el nivel educativo y menor edad presenta el sujeto (71).

En nuestra serie, 18 pacientes realizaron estancia nocturna debido a causas o motivos de índole "social". A pesar de los protocolos de información preoperatoria donde explicábamos al paciente, previo a la cirugía, la indicación quirúrgica, el desarrollo de la intervención laparoscópica, las posibles complicaciones (consentimiento informado) y sus síntomas de alarma, la evolución benigna del postoperatorio inmediato de la CL, y los beneficios de la cirugía sin ingreso, más de un tercio de los pacientes prefirieron la observación nocturna.

Por tanto, en nuestra experiencia, la información tanto preoperatoria como postoperatoria es uno de los ejes fundamentales en estos pacientes. Dicha información debe asegurar el automanejo domiciliario del postoperatorio por el paciente o su entorno familiar y ser exhaustiva al objeto de asegurar que la calidad asistencial del proceso es máximo evitando los efectos indeseables de la cirugía sin ingreso "sin información", más frecuente de lo deseable y que origina un porcentaje nada despreciable de complicaciones no detectadas por el equipo quirúrgico (72,73). En este sentido, el control postoperatorio estricto por el mismo equipo, y su programación al alta hospitalaria, así como la localización telefónica, refuerzan la confianza del paciente, traducido en el alto porcentaje de seguimiento a los controles postoperatorios (Tabla IV).

La curva de aprendizaje de la técnica también representa un factor indiscutible para la realización de la CL de manera ambulatoria (74). Es estrictamente necesario que la técnica quirúrgica se realice por cirujanos expertos, con amplia experiencia e involucrados en el abordaje laparoscópico. Así mismo, la validación de la ambulatorización de un proceso debe incluir un exhaustivo análisis de las complicaciones acaecidas (continuidad de la cadena asistencial) y dicha información debe dirigirse al centro emisor y estar incluida en los protocolos de seguimiento de sus pacientes. De forma contraria existiría una constante desinformación que contribuirá a generar falsas expectativas sobre la técnica y una cultura adversa hacia los programas ambulatorios en la población diana (75).

Por tanto, como conclusión, la realización de la CL en régimen ambulatorio es segura y fiable para el paciente, y probablemente represente el nuevo "gold standard" de la colecistectomía. Representa una mejoría de la calidad del proceso, debido a:

-Ahorro del coste hospitalario, debido a la ausencia de estancia hospitalaria, aunque sea más caro el instrumental quirúrgico.

-Estudio preoperatorio mediante anamnesis exhaustiva y valoración de riesgo quirúrgico-anestésico más exacto que en la cirugía electiva tradicional, a fin de seleccionar el candidato idóneo a este tipo de abordaje.

-Aplicación de un protocolo anestésico-quirúrgico mediante fármacos anestésicos aplicados por vía endovenosa y tópica, y técnica quirúrgica individualizada por cirujanos expertos y adiestrados en este tipo de abordaje (optimización y minimización de los efectos indeseables anestésico-quirúrgicos).

-Control postoperatorio estricto: estableciendo criterios rigurosos al alta, control tras varias horas del alta hospitalaria y revisiones en los días siguientes a la intervención, a fin de detectar algún tipo de complicación postoperatoria acaecida en el periodo inmediato.

 

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