TRABAJOS ORIGINALES

Colecistectomía laparoscópica en pacientes mayores de 70 años: nuestra experiencia en 176 casos

F. J. Pérez Lara, R. de Luna Díaz, J. Moreno Ruiz, R. Suescun García, A. del Rey Moreno, J. Hernández Carmona y H. Oliva Muñoz

Servicio de Cirugía Digestiva. Hospital de Antequera. Málaga

RESUMEN

Objetivo: el objetivo de nuestro estudio es el de evaluar los resultados obtenidos en 176 pacientes mayores de 70 años intervenidos mediante colecistectomía laparoscópica.
Pacientes y métodos: se incluyen en el estudio todos los pacientes mayores de 70 años diagnosticados de colelitiasis intervenidos por laparoscopia en los diez últimos años. Analizamos los siguientes parámetros: edad, sexo, tipo de intervención (programada/urgente), comorbilidad, riesgo anestésico, colangiografía intraoperatoria, conversión a cirugía abierta, número de trócares, reintervención, coledocolitiasis residual, estancia hospitalaria postoperatoria y morbimortalidad.
Resultados: incluimos en el estudio un total de 176 pacientes, de los cuales el 23,29% son varones y 76,71%, tienen una edad media de 74.86 años. En los resultados globales la estancia media hospitalaria es de 1,27 días, morbilidad 16,98% y mortalidad de 0,57%.
Conclusiones: la colecistectomía laparoscópica es un procedimiento seguro en pacientes mayores, ofreciendo una más temprana recuperación, menor estancia postoperatoria, y una menor tasa de morbimortalidad que la cirugía biliar abierta.

Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica. Anciano. Edad. Colelitiasis.

Introducción

Durante los últimos 100 años se ha producido en la población un incremento sustancial de la expectativa de vida. La edad es uno de los principales factores que afectan a las tasas de morbilidad y mortalidad tras la realización de colecistectomía abierta por colelitiasis y colecistitis (1,2). Smith y Max (3) publicaron una tasa de morbimortalidad tras colecistectomía abierta del 25% en pacientes de entre 60 y 69 años, incrementándose hasta el 50% en pacientes mayores de 70 años. Sabemos por lo tanto que el tratamiento quirúrgico tiene un mayor riesgo en los pacientes mayores, aunque esto no supone una contraindicación formal para la indicación quirúrgica.

La patología del tracto biliar constituye el problema por el que con más frecuencia requieren tratamiento quirúrgico los pacientes mayores (4), ya que se ha demostrado en estudios de autopsia que la presencia de cálculos en la vesícula aumenta con la edad (se presenta en el 51,9% de los pacientes con edades comprendidas entre 70 y 80 años por tan sólo 8,9% de los pacientes que se encuentran en la tercera década de la vida).

Desde su introducción en 1988, la colecistectomía laparoscópica se ha convertido en la técnica de elección para el tratamiento de la colelitiasis (5) y a medida que se ha ido superando la curva de aprendizaje ha ido disminuyendo la tasa de reconversiones y la morbimortalidad, por lo que se ha podido ampliar la edad de los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico.

Estudiar los resultados del abordaje laparoscópico en pacientes mayores con patología del tracto biliar nos puede ayudar a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento más adecuado en cada caso.

Nuestro objetivo es el de evaluar los resultados obtenidos en los pacientes mayores de 70 años que presentan colelitiasis intervenidos mediante colecistectomía laparoscópica en nuestro hospital.

Pacientes y métodos

Hemos realizado un estudio retrospectivo, donde incluimos a todos los pacientes mayores de 70 años diagnosticados de colelitiasis que han sido intervenidos mediante colecistectomía laparoscópica en nuestro hospital desde enero de 1993 hasta diciembre de 2002.

Excluimos los pacientes intervenidos por otra patología a los que se realiza colecistectomía como segundo procedimiento. Hemos evaluado (Tabla I) los siguientes parámetros: edad, sexo, tipo de intervención (programada/urgente), comorbilidad, riesgo anestésico, colangiografía intraoperatoria, conversión a cirugía abierta, número de trócares, reintervención, coledocolitiasis residual, estancia hospitalaria postoperatoria y morbimortalidad.

Consideramos morbimortalidad las complicaciones y exitus tanto relacionados como no relacionados directamente con la intervención.

Resultados

Entre enero de 1993 y diciembre de 2002 hemos incluido en el estudio un total de 176 pacientes (lo que supone el 24,31% del las colecistectomías laparoscópicas realizadas en el periodo de estudio), de los cuales 41 (23,29%) son hombres y 135 (76,71%) mujeres, con una edad media de 74,86 años y un rango de 70 a 93 años.

Un tercio de los pacientes tienen un grado de riesgo anestésico mayor de dos. La comorbilidad de los pacientes se detalla en la tabla I. Se realiza colangiografía intraoperatoria en 76 casos (43,18%), en un primer periodo (primeros cuatro años) se indica en todos los casos, posteriormente sólo en los casos en que la clínica, analítica o pruebas de imagen sugieran la posibilidad de coledocolitiasis. En 20 ocasiones (11,36%) necesitamos convertir a cirugía abierta por diversos motivos (adherencias, plastrón inflamatorio, anatomía complicada, sangrado, fístula colecistoduodenal, adenocarcinoma de vesícula, etc.). Precisan reintervención en el postoperatorio inmediato (menos de 30 días) el 2,27% de los pacientes, las indicaciones son: sangrado postoperatorio (50%), coledocolitiasis (25%), y fuga biliar (25%). Presentaron complicaciones postoperatorias el 16,98% de los pacientes, 6,82% por hemorragia, 5,68% por fuga biliar, 2,84% por infección, 1,7% por complicaciones respiratorias y 0,57% por otro tipo de complicaciones. En 3 ocasiones (1,7%) ha sido necesaria la realización de CPRE postoperatoria por coledocolitiasis residual. La estancia postoperatoria media es de 1,27 días.

Fallece un paciente (0,57%) en la serie, por presentar infarto de miocardio en el perioperatorio.

Discusión

La primera colecistectomía abierta fue realizada en 1882 por Langenbuch en Alemania, y durante años ha sido el tratamiento de elección de la colelitiasis (6). La patología biliar en los pacientes mayores constituye un problema importante, teniendo en cuenta que contamos con una población cada vez más envejecida, que la incidencia de patología del tracto biliar es mayor del 50% en las personas con mas de 70 años, que se incrementan las complicaciones de la colelitiasis con la edad y que el riesgo quirúrgico es mayor en los pacientes mayores.

Entre 1987 y 1988 Mouret, Dubois y Perissat realizan en Francia las primeras colecistectomías laparoscópicas, implantándose el procedimiento en Estados Unidos y rápidamente en el resto del mundo (7-9); este hecho va a abrir una vía para la solución del problema que estamos planteando, ya que de esta forma los pacientes mayores se van a poder intervenir con menor dolor postoperatorio, menos morbilidad y una más corta estancia hospitalaria (10), por lo que podemos aumentar la edad de los pacientes en los que indiquemos tratamiento quirúrgico.

Los pacientes mayores con patología del tracto biliar tienen una mayor tasa de complicaciones, lo que explica la mayor mortalidad en este grupo. Algunos autores han observado que la mortalidad se incrementa con la edad, cuando se incluyen sólo pacientes mayores de 65 años, no es de extrañar por lo tanto que las colecistectomías urgentes realizadas en pacientes mayores estén asociadas con una morbimortalidad importante a pesar de los avances en los cuidados perioperatorios. Teniendo en cuenta la alta probabilidad de complicaciones que tiene la patología del tracto biliar en ancianos, creemos que mientras no existan contraindicaciones médicas, los pacientes de este grupo etario que presentan colelitiasis se benefician de cirugía programada precoz. En nuestra serie fallece un paciente (0,57%), por presentar infarto de miocardio perioperatorio. Presentan complicaciones el 16,98% de los pacientes, por lo tanto la tasa de morbilidad del presente estudio es similar a la de series recientes (Tabla II).

El valor de la colangiografía intraoperatoria durante la colecistectomía laparoscópica es controvertido (11-13), ya que no son concluyentes los datos sobre el rendimiento de esta prueba usada de rutina en la búsqueda de litiasis en vía biliar principal, nosotros pensamos que el realizar la colangiografía durante la intervención sólo aporta beneficios cuando se hace bajo la sospecha de coledocolitiasis, bien clínica, analítica o por pruebas de imagen.

La tasa de conversión a cirugía abierta en nuestro estudio es del 11,36%, comparada con el 4,5-28% de las series publicadas en la literatura (Tabla II) y con el 2,86-32% de las series de colecistecomía laparoscópica en pacientes mayores (Tabla III).

Numerosas series han documentado que la colecistectomía laparoscópica está asociada con un menor dolor postoperatorio, una más corta estancia hospitalaria y una más temprana recuperación (14-16), estos resultados se reproducen en nuestro estudio, donde la estancia hospitalaria media es de 1,27 días, por lo tanto menor que en series de colecistectomía abierta, donde los pacientes permanecen ingresados entre 5,4 y 12,8 días (Tabla III).

Nuestros resultados se correlacionan con los de otras series publicadas de colecistectomías laparoscópicas realizadas en pacientes de edad avanzada (Tabla II), sin embargo cuando comparamos con series de colecistectomía laparoscópica en pacientes de todas las edades, observamos (Tabla III) que en los pacientes mayores obtenemos peores resultados en cuanto a morbilidad y tasa de conversiones que en la cirugía abierta, y es que hay que tener en cuenta que trabajamos con pacientes que presentan patología del tracto biliar más compleja y un mayor riesgo quirúrgico. Si revisamos series históricas de distintos autores que estudian los resultados de la colecistectomía abierta en pacientes mayores (Tabla IV) vemos que con el abordaje laparoscópico conseguimos disminuir la morbilidad y también la mortalidad. Por último comparando los resultados de trabajos que presentan pacientes de todas las edades intervenidos mediante colecistectomía abierta (Tabla V), observamos que nuestros resultados son bastante similares en lo que respecta a morbilidad y mortalidad, mejorando la estancia hospitalaria, por lo que pensamos que los hipotéticos peores resultados que deberíamos obtener por trabajar con una población de pacientes de mayor edad, se ven compensados cuando realizamos un abordaje vía laparoscópica.

En conclusión pensamos que la colecistectomía laparoscópica es un procedimiento seguro en los pacientes de edad avanzada, pese al mayor riesgo quirúrgico de este grupo etario, ya que mejora los resultados de la cirugía abierta en cuanto a morbimortalidad y ofrece una mejor recuperación y una menor estancia hospitalaria.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento a Ian Johnstone por la versión en inglés.

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