EDITORIAL

Utilidad de la ecografía anal en la fístula anal

Usefulness of anal ultrasonography in anal fistula

M. Mínguez Pérez y E. García-Granero¹

Servicios de Gastroenterología y ¹Coloproctología. Hospital Clínico Universitario. Valencia

La ecografía anal es una exploración ampliamente utilizada para el diagnóstico de alteraciones morfológicas del ano y estructuras próximas en pacientes con incontinencia anal, sepsis perineal y tumores anales (1). Técnicamente, en la actualidad, la mayoría de grupos de trabajo utiliza transductores de 7 a 10 MHz que permiten imágenes de 360º de circunferencia de gran resolución. El estudio se realiza, sin preparación intestinal previa, en decúbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas 90º y salvo excepciones, no requiere sedación ni anestesia tópica. Dura pocos minutos, puede realizarse en cualquier local (habitación del paciente, sala de exploraciones, quirófano, etc.) y permite almacenar el registro en cualquier formato (electrónico, papel) para poder ser reevaluado. La curva de aprendizaje en patología anal benigna, no ha sido estudiada, sin embargo, cuando la ecografía se realiza por profesionales experimentados en la región ano-rectal, se considera que es corta. Algunos autores establecen para validar sus resultados haber realizado un mínimo de 100 exploraciones (2). Aunque es una exploración observador dependiente, se ha demostrado que presenta una aceptable variabilidad intra- e interobservadores, siendo mayor el grado de concordancia en el primer supuesto, respecto a la medición y presencia o no de rotura de esfínteres anales (3). Existen numerosos estudios que han evaluado los patrones ecográficos anatómicos del canal anal en voluntarios sanos (4-7) y demostrado la reproducibilidad de la técnica (6,7).

En sujetos normales, la ecografía anal convencional es muy útil para identificar estructuras básicas del canal anal que van a ser los elementos de referencia para clasificar y establecer la complejidad de las fístulas, el esfínter anal interno (EAI), hipoecoico, el esfínter anal externo (EAE), hiperecoico y en la parte más proximal del canal anal, el músculo puborrectal que presenta las mismas características ecográficas del EAE y que adopta una forma de lazada que abraza el recto en forma de U abierta en la vertiente anterior. En condiciones normales, la identificación y medición de estas estructuras suele ser fácil. Sin embargo, cuando existen alteraciones concurrentes traumáticas, sépticas, fibróticas, etc., los tejidos cambian la ecorrefringencia y hacen que el proceso sea mucho más difícil. Así mismo, en ocasiones, la extensión o altura de la lesión plantean dificultades técnicas en su evaluación.

La clasificación de las fístulas anales más utilizada corresponde a Parks (8), que las dividió en función de su relación anatómica respecto a los esfínteres anales en interesfintérica, transesfintérica, supraesfintérica y extraesfintérica. Los trayectos secundarios (extensiones del trayecto principal) pueden dirigirse hacia el plano interesfintérico, la fosa isquiorrectal, el espacio postanal y el espacio supraelevador. Además, en el caso de las transesfintéricas la proporción teórica del EAE que abarca el trayecto principal, las divide de forma práctica en "altas" y "bajas". Utilizando estas normas descriptivas de clasificación, se establece una buena relación topográfica de la fístula y de los músculos que involucra y ello permitirá hacer una previsión de cuál será el daño funcional que la fistulotomía con ánimo curativo tendría sobre la musculatura esfinteriana anal. La utilidad de la ecografía anal para establecer los tipos de Parks está plenamente consolidada. En cambio, la utilidad de este método para establecer la subdivisión entre fístulas "altas" y "bajas" no está tan contrastada debido a que la imagen que se obtiene en el plano axial dificulta en ocasiones establecer con exactitud el nivel en el cual el trayecto atraviesa el EAE. Esta subdivisión en la práctica clínica, nos va a indicar la dificultad técnica quirúrgica así como los riesgos de incontinencia anal.

Además, las fístulas complejas comprenden un amplio abanico de posibilidades (fístulas altas, lesiones musculares previas, transesfinterinas de localización anterior en mujeres, orificios externos y trayectos múltiples múltiples, cavidades, fístulas en herradura, etc.) que precisan una técnica quirúrgica compleja y representan el porcentaje mayor de disfunciones esfinterianas y de recidivas. En este sentido, un estudio reciente de Sygut y cols. (9) realizado en 300 pacientes explorados ecográficamente antes y después de la cirugía y controlados un mínimo de un año, ha observado un 0% de incontinencia y un 7,4% de recidiva en pacientes con fístulas bajas mientras que en las fístulas complejas el rango de incontinencia (13,3 al 40%) y de recidivas (16,8 al 40%) era significativamente mayor y dependía del subtipo (se incrementa en las extraesfintéricas y en aquellas que tienen múltiples trayectos).

Los objetivos en el manejo y tratamiento de la fístula anal fueron perfectamente establecidos por Finlay (10): identificar la anatomía de la fístula, drenar cualquier colección, erradicar el trayecto fistuloso, prevenir la recurrencia y preservar la continencia y la integridad esfinteriana. Este último punto es trascendente, dado que hasta un 52% de pacientes a los que se practica una fistulectomía pueden tener algún grado de incontinencia, aunque en la mayoría de casos sea leve (11,12).

Básicamente, el cirujano debe intentar curar sin dejar secuelas, para ello debería intentar no seccionar o hacer el mínimo daño sobre los esfínteres. Dado que esto es en la actualidad prácticamente imposible, deberá disponer de los datos máximos morfológicos que le permitan individualizar la técnica quirúrgica (fistulectomía, fistulectomía y colocación de sedal, técnicas de avance mucoso, etc.) e incluso planificar, en casos complejos, varios tiempos quirúrgicos.

Lo ideal exigible a una técnica en la identificación anatómica de una fístula es que tenga capacidad para poner de manifiesto: el/los orificio/s externo/s, el orificio interno, el trayecto principal y los secundarios, la presencia de cavidades y su extensión y además valorar la integridad de los esfínteres e incluso su capacidad funcional. En la actualidad disponemos además de la exploración física instrumentalizada con o sin anestesia, la ecografía y la resonancia magnética (RM).

La importancia que la ecografía anal ha tenido en el estudio topográfico de la fístula anal ha sido y sigue siendo motivo de controversia. Los primeros estudios prospectivos que analizaron la capacidad diagnóstica de la ecografía anal (13), tomando como patrón la exploración física del canal anal bajo anestesia (exploración quirúrgica), objetivaron que la ecografía tenía la misma capacidad diagnóstica que la exploración física preoperatoria (independientemente del grado de experiencia del cirujano explorador) para fístulas inter- y transesfintéricas pero tenía poca capacidad diagnóstica para identificar el orificio interno y las fístulas supra- y extraesfintéricas, así como la existencia de trayectos secundarios.

La utilización de agentes (fundamentalmente peróxido de hidrógeno) que amplifican la ecogenicidad, inyectados a través del orificio externo ha aumentado considerablemente la utilidad diagnóstica de la ecografía anal (2,14-20). El peróxido de hidrógeno diluido (3-5%) es accesible, económico, sencillo de utilizar y seguro, por lo que su uso se ha ido extendiendo progresivamente. Las diferencias existentes sobre la exactitud diagnóstica de esta técnica, referidas en la literatura, se deben fundamentalmente a diferencias en los criterios utilizados respecto al patrón de referencia (hallazgos quirúrgicos o exploración física preoperatoria), criterios diagnósticos ecográficos exigibles para definir una fístula o la localización del orificio interno, así cómo variantes en la técnica de utilización del medio de contraste, experiencia del equipo investigador y calidad del sistema de registro. Respecto a la exploración digital o el uso de ecografía estándar, la administración de peróxido incrementa la capacidad diagnóstica de la ecografía en la fístula anal un 58 y un 33% respectivamente (16). Con peróxido de hidrógeno la tasa de acierto tomando como patrón el resultado quirúrgico es, en la identificación de trayectos de la fístula, del 85-95% (2,15,19,20), en la detección del orificio interno entre el 48 y el 94,7% (2,15,19-21) y en la clasificación de fístulas entre el 77 y el 95% (2,19-21).

Uno de los mayores problemas que tiene la identificación de las lesiones, tanto por exploración física como ecográfica es la alteración estructural de las fístulas complejas recidivadas. La existencia de fibrosis, cicatrices, lesiones en esfínteres y cavidades múltiples modifica la ecogenicidad y la topografía anatómica y, por tanto, hace mucho más difícil identificar las estructuras mínimas que garanticen la estrategia quirúrgica. En este número de la revista, Fernandez-Frías y cols. (22), analizan prospectivamente, la capacidad diagnóstica de la ecografía anal potenciada con peróxido de hidrógeno en pacientes con fístula anal compleja recidivada vs. fístula anal compleja no operada. Estos autores, con un ecógrafo sectorial (180º) y una concentración alta de peróxido de hidrógeno (50%), demuestran que la ecografía anal es significativamente superior a la exploración física preoperatoria en las fístulas complejas no operadas previamente en relación al mayor acierto en la clasificación (94,7 vs. 78,9%), en la localización del orificio interno, y fundamentalmente en la detección de cavidades residuales (84 vs. 16%). Sin embargo, en las fístulas complejas recidivadas no se alcanzan diferencias estadísticas significativas para la clasificación de trayectos (93,8% ecografía vs. 81,3% exploración física) ni en la identificación del orificio interno, pero se mantienen las diferencias en la detección de cavidades residuales (69 vs. 31%). No observan diferencias en la capacidad diagnóstica de la ecografía con peróxido de hidrógeno para ninguno de los parámetros analizados entre ambos tipos de fístulas (sin cirugía previa vs. recidivadas). Los resultados obtenidos por estos autores, en cuanto a certeza diagnóstica, son comparables a las mejores series publicadas, aunque utilicen un ecógrafo sectorial de 180º en lugar del utilizado por la mayoría de autores de 360º y nos indican que la ecografía tiene la misma capacidad diagnóstica para las fístulas recidivadas.

Con el fin de mejorar la capacidad diagnóstica, en la actualidad se está utilizando la reconstrucción tridimensional informática de la ecografía bidimensional. Resultados iniciales en pacientes con fístulas de origen criptoglandular no recidivadas (23) ponen de manifiesto que la imagen tridimensional obtenida tras potenciación con peróxido de hidrógeno ofrece una certeza diagnóstica del 94,1% para trayectos principales, 91,2% para identificar el orificio interno, 96,1% para trayectos secundarios, 100% para abscesos y 96,1% para fístulas en herradura.

La ecografía endoanal en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal, fundamentalmente en la enfermedad de Crohn, viene siendo utilizada desde hace varios años, no sólo para la identificación del tipo de lesiones y establecer criterios quirúrgicos sino también como procedimiento objetivo para evaluar tratamientos médicos (antibióticos, inmunosupresores, infliximab, etc.). Es importante destacar la importancia que tiene en la enfermedad perianal inflamatoria evitar al máximo una actitud quirúrgica agresiva dada la alta recidiva y recurrencia de la enfermedad. Por otro lado es imprescindible que no cometamos errores en la detección o interpretación de imágenes (colecciones) que necesariamente precisarán drenaje. En esta patología se recurre cada vez con más frecuencia a la colocación de sedales y drenajes de Petzer durante largos periodos de tiempo y ocasionalmente fistulotomías cautelosas respecto a la extensión, en combinación con tratamientos médicos que intenten mejorar la calidad de vida y evitar la recidiva/recurrencia. En la enfermedad de Crohn perianal las técnicas de imagen tienen una capacidad diagnóstica excelente. Los estudios de la Clínica Mayo (24) han demostrado que la capacidad diagnóstica por separado de la ecografía es del 91%, de la resonancia nuclear magnética del 87% y de la exploración bajo anestesia del 91%; sin embargo, la certeza diagnóstica es del 100% cuando se combinaban dos de los tres métodos. Gracias a los estudios ecográficos se ha podido demostrar que el origen de la elevada recurrencia de la enfermedad fistulizante tras el tratamiento con infliximab (25), o infliximab asociado a ciprofloxacino (26) se debe a que a pesar de que por inspección visual existía un cierre del orificio externo, los trayectos fistulosos permanecían ecográficamente. Estos hallazgos apoyan la idea de realizar en esta enfermedad, un seguimiento muy individualizado mediante técnicas de imagen (ecografía o resonancia nuclear magnética) dado que la desaparición de los signos morfológicos detectados con estas técnicas indicará la mayor eficacia terapéutica y la menor posibilidad de recidivas.

La justificación para realizar técnicas de imagen en los pacientes con fístula anal debe ir avalada por la implicación que tenga en la mayor capacidad diagnóstica respecto a la exploración física bajo anestesia, dado que ello influirá de forma independiente en la actitud terapéutica (fundamentalmente la estrategia quirúrgica) y permitirá afinar más en la posibilidad de predecir el riesgo postquirúrgico a presentar complicaciones (recidivas, incontinencia), información que debe ser explicada al paciente.

Aunque muchos grupos de trabajo insisten en especificar que el mejor conocimiento topográfico preoperatorio de las fístulas mediante la ecografía anal, fundamentalmente en las fístulas complejas, disminuye tanto el número de recidivas como de efectos indeseables (incontinencia anal), existen pocos datos que demuestren tales afirmaciones. Algunos estudios que utilizan la RM, nos indican que las imágenes obtenidas por RM predicen mejor las complicaciones postoperatorias que la exploración bajo anestesia del cirujano (27), han hecho cambiar la técnica quirúrgica al cirujano cuando ha conocido las imágenes en el quirófano (en el 24% de las fístulas anales recidivantes) (28) y ha disminuido el número de complicaciones (recidivas) hasta en un 75% en fístulas complejas (29). Con ecografía anal, se ha observado que el conocimiento del informe ecográfico en el quirófano cuando el cirujano ya había establecido una estrategia diagnóstica y la información adicional que le aportó repetir la ecografía cambió la actitud quirúrgica en el 44% de pacientes con fístula anal (30), y que la estrategia quirúrgica basada en los datos de la ecografía tridimensional potenciada con peróxido de hidrógeno en pacientes con fístula anal de origen criptoglandular no recidivante permitió obtener unos resultados excelentes en 102 pacientes (98% curación, 2% recidiva, 0% de incontinencia) (23). Este trabajo no hizo grupo control y por tanto es imposible saber si se hubieran obtenido datos similares utilizando la información exclusiva de la exploración en quirófano, por lo que son necesarios estudios mejor diseñados que analicen muy bien de forma independiente el grado de mejoría diagnóstica de esta técnica respecto a la capacidad de una exploración física intrumentalizada en quirófano por cirujanos con experiencia. Lo que sí parece probable es que la complentariedad, es decir, la información de los estudios por imagen unidos a los de la exploración bajo anestesia, facilite considerablemente la toma de decisiones.

Dado que la ecografía tiene una capacidad diagnóstica similar a la RM creemos que por disponibilidad y coste económico es la exploración a realizar en primer lugar, recurriendo a la RM cuando se considere imprescindible.

Como resumen, desde un punto de vista práctico, considerando la importancia que tiene para el cirujano conocer lo mejor posible las características topográficas de la fístula anal, podríamos concluir que la mayoría de fístulas bajas de origen criptoglandular, en las que la exploración física delimita perfectamente el trayecto y el orificio interno, la ecografía anal no es necesaria. En cambio, en caso de fístulas complejas, recidivas, en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, o cuando el cirujano tenga la mínima duda sobre la existencia de lesiones ocultas esfinterianas (obstétrica, traumática, etc.) es aconsejable la realización de la ecografía anal siempre antes del acto quirúrgico. Sin embargo, algunos autores, motivados por implicaciones médico-legales (medicina defensiva) realizan ecografía pre- o intraoperatoria de forma sistemática en todo tipo de fístulas (31). Consideramos que esta actitud ocasiona una demanda excesiva de recursos y, en ocasiones, puede estimular la práctica de una medicina poco meticulosa (pedir ecografía sin explorar adecuadamente al paciente). La ecografía, entre los métodos de imagen para el estudio de la patología anal es un método muy útil que debe integrarse de forma ágil en el seno de los grupos multidisciplinares que tratan esta patología.

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