TRABAJOS ORIGINALES

Mucosectomía guiada por USE en el cáncer digestivo

EUS-guided mucosectomy for gastrointestinal cancer

J. M. Miquel, R. Abad¹, J. Souto², R. Fabra, 
M. Vila, D. Bargalló, J. L. Vázquez-Iglesias² y 
M. J. Varas Lorenzo¹

Unidad de Ecoendoscopia. Centro Médico Delfos. 
¹Centro Médico Teknon & CIMA. Barcelona. 
²Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: la única forma de mejorar el pronóstico y la supervivencia del cáncer digestivo es su diagnóstico precoz, siendo su estadio ideal la localización intramucosa, confirmada por ultrasonografía endoscópica (USE) o minisondas (MS) de 20 MHz (T1). La resección mucosa endoscópica (RME) se ha demostrado eficaz en el tratamiento de este tipo de lesiones.
Pacientes y método: en un grupo (18 casos) de 15 casos de cáncer superficial digestivo y 3 displasias severas gástricas, se han practicado en 9 casos (3 de esófago, 4 de estómago, y 2 de recto) RME clásica, previa USE o MS de 7,5 y 20 MHz.
Resultados: los estudios ultrasonográficos demostraron en todos los casos que se trataba de un T1 menos en un caso, esofágico (Tis), y en los dos casos de displasias gástricas, en los cuales no se pudo demostrar alteración de la estructura de capas (T0).
Con la técnica de RME clásica no hubo complicaciones, y los 9 están vivos, sin recidiva local o metastásica, excepto un caso, esofágico, que recidivó distalmente a la lesión esofágica (metacrónico).
Conclusiones: la RME asistida por ecoendoscopia es una técnica segura y eficaz en el tratamiento endoscópico del cáncer superficial digestivo (esofágico, gástrico y colorrectal). La recidiva probablemente está en función de la multiplicidad del cáncer.

Palabras clave: Cáncer superficial (early cancer). Ultrasonografía endoscópica. Minisondas de alta frecuencia. Mucosectomía o resección mucosa endoscópica.

Introducción

El cáncer digestivo (esofágico, gástrico, y colorrectal) se divide según la afectación de capas en cáncer superficial (early cancer), e infiltrativo hasta llegar a cáncer avanzado.

En el manejo del cáncer digestivo, la única manera de mejorar el pronóstico y la supervivencia es detectar el cáncer digestivo en fase temprana, siendo el estadio ideal la localización intramucosa antes de la aparición de metástasis ganglionares.

Las neoplasias superficiales son lesiones con poca expresión endoscópica, y casi siempre asintomáticas.

El cáncer superficial esofágico se define como el que está confinado a la mucosa y a la submucosa. Después del diagnóstico endoscópico con o sin colorantes, y de las biopsias, se procederá a una USE radial con 20 MHz o al estudio con minisondas transendoscópicas de 20 MHz o más (1), para clasificarlos en mucosos (m1, m2, m3) y submucosos (sm1, sm2, sm3). La invasión submucosa tiene un riesgo de adenopatías del 50% y una supervivencia a los 5 años de alrededor del 60%.

La mucosectomía o resección mucosa endoscópica (RME) sólo está indicada en los cánceres T1 mucosos (T1m) y la esofaguectomía se reservará para los submucosos (T1sm), ya que el 4% de aquellas lesiones presentan extensión linfática. No obstante los T1 submucosos que rechacen la cirugía o presenten un riesgo operatorio muy alto pueden ser candidatos a RME.

Makuuchi y cols. (2) en una serie de 255 lesiones obtuvo una recurrencia local del 2,4%, con un solo fallecimiento por cáncer esofágico después de 6 meses. Oyama y cols. (3), del 3,1% y Nomura y cols. (4), del 4%. Shimizu y cols. (5) refirieron resultados semejantes a los de Makuuchi (2).

En el cáncer gástrico superficial, la RME puede ser una alternativa a la cirugía radical cuando se trata de adenocarcinomas tipo intestinal bien diferenciados, no ulcerados, limitados a la mucosa (el riesgo de adenopatías es menor del 3% mientras que se eleva al 25% cuando se invade la submucosa) y menores de 20 mm de diámetro.

El porcentaje de resección completa alcanza el 86% de media (6).

Kida y cols. (7) analizaron una serie de 246 RME y lograron una tasa de resección radical del 68,3%, de recurrencia tumoral del 2,8% en ausencia de mortalidad debida al tumor y con pocas complicaciones (7-9).

El cáncer colorrectal superficial se define como el que invade como máximo hasta la capa submucosa, 20% (10) y no produce protusión. Con MS de 15 MHz se puede diferenciar en el 86% de los casos entre afectación mucosa y sm1 y afectación mucosa y sm2-3 (11). Además de los colorantes (cromoscopia) y las biopsias, está indicada la endoscopia de magnificación.

El riesgo de adenopatías es de menos del 2% cuando se afecta la mucosa, que si llega a la submucosa se eleva al 15%.

Las lesiones menores de 5 mm pueden extirparse mediante pinza de biopsia, asa de polipectomía o mucosectomía, las mayores de 5 mm con mucosectomía, hasta 10 mm si son deprimidas, y hasta 20 mm si son planas-elevadas, siempre y cuando no exista invasión submucosa.

Se considera que el tratamiento endoscópico es curativo si se cumplen las siguientes premisas: que sea bien diferenciado, ausencia de invasión vascular venosa o linfática, y si la invasión no supera la porción superficial de la submucosa (sm1).

Pacientes y método

En los últimos años los grupos de Barcelona y A Coruña han diagnosticado 15 casos de cáncer superficial (5 esofágicos, 8 gástricos, 2 rectales) de 8 a 30 mm; y tres displasias graves gástricas, de 45 a 86 años de edad (X: 76 a.), 12 hombres y 6 mujeres, practicando RME en 9 casos (3 de esófago y 4 de estómago y 2 de recto), todos ellos previa USE con 7,5 y 20 MHz. El resto se han tratado con cirugía radical o gas argón.

No se incluyen en esta serie dos casos de Barrett degenerado y a los que se les practicó también mucosectomía.

La USE se realizó con ecoendoscopio radial Olympus GF-UM 130 y 160 de 7,5 y 20 MHz y minisondas Fuji radial y lineal de 20 MHz. Actualmente también estamos trabajando con minisondas Olympus UM-DP12-25R y 20-25R, con el sistema DPR.

Se aplicó la clasificación TNM vigente.

Técnica de la RME: reglada con inyección submucosa, succión, y polipectomía.

Al margen de los datos demográficos de los enfermos, se han incluido en el estudio todas las variables relacionadas con las características endoscópicas y ecoendoscópicas de las lesiones.

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico del SPSS 11.5 para Windows.

Resultados

Los estudios ecográficos con USE o MS demostraron en todos los casos que se trataba de un T1 (afectación mucosa, o afectación de la mucosa y submucosa, sólo un caso) menos en un caso, esofágico, en el cual no conseguimos demostrar alteraciones en la estructura de capas (T0). Lo mismo ocurrió en los casos de displasia (T0) (Figs. 1-3).

No hubo complicaciones con la RME.

Los nueve están vivos, y sin recidiva local o metastásica después de 6 a 24 meses de seguimiento como mínimo, excepto un caso (esofágico) que recidivó distalmente a la lesión esofágica (¿metacrónico?), en otro lugar del esófago, y fue tratado con radioquimioterapia.

Discusión

De los numerosos tratamientos locales sobre el cáncer superficial sólo la RME permite obtener una pieza de resección y disponer de un examen histopatológico completo, para asegurar la curación completa. Lo mismo sucede para lesiones inciertas, adenomas o tumores submucosos.

La recurrencia local en el cáncer superficial esofágico oscila entre el 2-4% (2-5). Uno de nuestros tres casos, recidivó distalmente a la primitiva lesión esofágica. Parece ser que la recurrencia local está en función de la multiplicidad del cáncer esofágico, que puede llegar hasta el 40 versus 4% cuando es único (4). Shimizu y cols. (5) diagnosticaron un 14,6% de cánceres metacrónicos después de la RME en lugares distales más allá de 1 cm de la cicatriz primitiva. La supervivencia suele ser del 95% a los cinco años.

En el cáncer superficial gástrico la recurrencia local es también del 2-4%, del 2,8% según la serie más extensa (7). La supervivencia también es muy alta a los 5 años.

Las complicaciones (dolor, hemorragia y perforación) son pocas, inferiores al 10% (8).

La recurrencia local en el cáncer superficial colorrectal es muy baja (12).

Los diagnósticos virtuales, los nuevos métodos de diagnóstico endoscópico, así como la aplicación de la ecoendoscopia (13,14), incrementarán la detección precoz del cáncer superficial digestivo, por lo que cada día será más frecuente la RME (15), mejorando la supervivencia en este tipo de cánceres (16,17).

La USE es fundamental para estratificar los enfermos con cáncer digestivo (esofágico, gástrico y colorrectal) y seleccionar aquellos que son T0 y T1 para RME.

Dirección para correspondencia:
M. J. Varas Lorenzo.
Centro Médico Teknon.
Marquesa de Villalonga, 12.
08017 Barcelona.
Fax: 934 172 302. E-mail: varas@dr.teknon.es

Recibido: 07-08-05
Aceptado: 21-03-06

Bibliografía

1. Murata Y, Suzuki S, Ohta M, et al. Small ultrasonic probes for determination of the depth of superficial esophageal cancer. Gastrointest Endosc 1996; 44: 23-8.        [ Links ]

2. Makuuchi H, Shimada H, Mizutani K, et al. Analysis of long term follow up patients after endoscopic mucosal resection for early esophageal cancer- with special reference to metachronous multiple cancers. Stomach and Intestine 1996; 31: 1223-33.        [ Links ]

3. Oyama T, Miyata Y, Okaniwa S, et al. Local recurrence of esophageal squamous cell carcinoma after endoscopic esophageal mucosal resection. Stomach and Intestine 1996; 31: 1217-22.        [ Links ]

4. Nomura T, Boku N, Ohtsu A, Muto M, Matsumoto S, et al. Recurrence after endoscopic mucosal resection for superficial esophageal cancer. Endoscopy 2000; 32: 277-80.        [ Links ]

5. Shimizu Y, Tukagashi H, Fujita M, et al. Metachronous squamous cell carcinoma of the esophagus arising after endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 2001; 54: 190-4.        [ Links ]

6. Takekoshi T, Baba Y, Ota H. Endoscopic resection of early gastric carcinoma: results of a retrospective analysis of 308 cases. Endoscopy 1995; 25: 352-8.        [ Links ]

7. Kida M, Tanabe S, Watanabe M, Kokutou M, Kondou I, et al. Staging of gastric cancer with endoscopic ultrasonography and endoscopic mucosal resection. Endoscopy 1998; 30 (Supl. 1): A64-A68.        [ Links ]

8. Giovannini M, Bernardini D, Moutardier V, Monges H, Houvenaeghel G, et al. Endoscopic mucosal resection (EMR): results and prognostic factors in 21 patients. Endoscopy 1999; 31: 698-701.        [ Links ]

9. Waxman I, Saitoh Y. Clinical outcome of endoscopic mucosal resection for superficial GI lesions and the role of high-frequency US probe sonography in an American population. Gastrointest Endosc 2000; 52: 322-7.        [ Links ]

10. Hizawa K, Suekane H, Aoyagi K, Matsumoto T, Nakamura S, Fujishima M. Use of endosonographic evaluation of colorectal tumor depth in determining the appropriateness of endoscopic mucosal resection. Am J Gastroenterol 1996; 91: 768-71.        [ Links ]

11. Harada N, Hamada S, Kubo H, Oda S, Chijiiwa Y, Kabemura T, et al. Preoperative evaluation of submucosal invasive colorectal cancer using a 15 MHz ultrasound miniprobe. Endoscopy 2001; 33: 237-40.        [ Links ]

12. Inoue Y, Tezuka T, Shinohara T, Katck H, Opi I, Takasaki K. Endoscopic mucosal resection of colorectal tumor. Digestive Endoscopy 2004; 16 (1): 91-4.        [ Links ]

13. Souto J, Martínez D, Yánez JA, Vázquez Iglesias JL. Implicaciones terapéuticas de la ultrasonografía endoscópica en la patología tumoral. En: Ultrasonografía endoscópica, Tomo II. Barcelona: Ed. Glosa; 2002. p. 84-6.        [ Links ]

14. Fernández-Urién I, Súbtil JC, Muñoz-Navas M. Ecoendoscopia. Estado actual. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95: 68-93.        [ Links ]

15. Lightdale CJ. Endoscopic mucosal resection: This is our turf. Endoscopy 2004; 36: 808-10.        [ Links ]

16. Chávez M. Tratamiento endoscópico del carcinoma gástrico precoz: de la resección mucosa endoscópica (RME) a la disección submucosa endoscópica (DSE). Rev Gastroenterol Perú 2005; 25: 76-92.        [ Links ]

17. Kakushima N, Yahagi N, Fujishiro M, Kodashima S, Nakamura M, Omata M. Efficacy and safety on endoscopic submucosal dissection for tumors of the esophagogastric junction. Endoscopy 2006; 38: 170-4.         [ Links ]