CARTAS AL DIRECTOR

 

Hemorragias digestivas bajas severas por angiodisplasia colónica. Manejo y problemática diagnóstica

Severe lower gastrointestinal hemorrhage caused by colonic angiodysplasia

 

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Palabras clave: Hemorragia digestiva baja severa. Angiodisplasia. Colon. Manejo.

Key words: Severe lower gastrointestinal hemorrhage. Angiodysplasia. Colon. Management.

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Sr. Director:

La angiodisplasia colónica es una lesión vascular generalmente localizada en el colon derecho y cuya presentación clínica es variable. Ocasionalmente puede presentarse como un sangrado agudo (1), en cuyo caso constituye un problema diagnóstico-terapéutico (2,3). Nuestro objetivo es analizar el manejo diagnóstico-terapéutico de las angiodisplasias que han presentado una hemorragia digestiva baja (HDB) severa.

Se han revisado 20 HDB severas [rectorragia que ha requerido la transfusión de al menos tres unidades de concentrados de hematíes o ha presentado un descenso del hematocrito ≥ a 10 puntos (2)] por angiodisplasia tratadas en nuestro hospital entre 1975 y el 2002. La edad media fue de 69 ± 12 años, el 55% (n = 11) eran mujeres, y el 45% (n = 9) habían presentado HDB previamente (6 precisaron ingreso hospitalario). Entre sus antecedentes personales destacaba la presencia de cirrosis en 2 casos, anticoagulación en 4 y antiagregación en otros 4. Además, 10 pacientes (50%) asociaron un síndrome vegetativo, con mareo y sudoración fría, constatándose en 7 de ellos inestabilidad hemodinámica (hipotensión y taquicardia) a su llegada a urgencias. Todos precisaron transfusión de 3 o más unidades de concentrados de hematíes (6 ± 3 U), y se transfundió plasma en 7 pacientes y plaquetas en 3. En 7 casos (35%) con dudas diagnósticas se realizó una endoscopia digestiva alta que descartó el origen alto del sangrado. La endoscopia digestiva baja se realizó en 17 pacientes (85%), objetivando en 6 (30%) signos de sangrado reciente (2 casos fueron esclerosados con adrenalina y etoxiesclerol), en 7 (35%) signos de sangrado activo, mientras que en los 4 restantes no se objetivaron datos que indicaran el origen del sangrado. La arteriografía se realizó en 6 casos (30%), mostrando sangrado en 3, por una lesión sugestiva de angiodisplasia de ciego, y siendo normal en los restantes. El diagnóstico mediante ambas exploraciones (angiografía y/o endoscopia) ocurrió en 16 de los 20 casos (80%). Se indicó la cirugía en 8 pacientes (40%), en 6 de ellos urgente (shock hipovolémico) y en dos semidiferida por ingresos repetidos por recidiva del sangrado. En tres de ellos no se disponía de un diagnóstico etiológico precirugía, y no se pudo localizar durante la misma, por lo que se les realizó una colectomía subtotal. En los 5 restantes, en 4 el diagnóstico preoperatorio fue de angiodisplasia de ciego y en el restante se localizó el origen del sangrado en el ciego, realizándose una hemicolectomía derecha. La morbilidad global fue del 45% [n = 9: 4 procesos infecciosos (2 de orina, 1 de la herida, y 1 neumonía), un angor torácico, un fracaso multiorgánico, una fístula recto-vaginal, un tromboembolismo pulmonar masivo y un edema agudo de pulmón] y la mortalidad global del 20% (n = 4: fracaso multiorgánico, tromboembolismo pulmonar, edema agudo de pulmón, y shock séptico secundario a una neumonía). En cuanto a la localización de la lesión, en el 65% (n = 13) fue en ciego, en el 15% (n = 3) en colon ascendente, en el 10% (n = 2) en colon transverso, y en el 10% restante (n = 2) en sigma. Tras el alta hospitalaria el 30% (n = 6) recidivaron, precisando 3 de ellos reingreso hospitalario. Ninguno de ellos pertenece al grupo de cirugía o tratamiento endoscópico.

El síndrome de HDB incluye a un grupo de enfermos muy heterogéneo, donde la angiodisplasia representa entre el 2-30% de los casos (4). Se debe ser cauteloso al atribuir una pérdida hemática a una determinada patología, sino se ve claramente el sangrado, pues no es rara la duplicidad de diagnóstico. Así, la diverticulosis es frecuente, y numerosas HDB inicialmente relacionadas con divertículos eran en realidad debidas a angiodisplasias (5), y diversas HDB de otros orígenes han sido atribuidas a angiodisplasias, sin ser la etiología (6). El mejor método diagnóstico es la arteriografía (1). Sin embargo, dado que en la mayoría de los casos se desconoce inicialmente la etiología de la HDB, la exploración de elección es la colonoscopia (7), donde la imagen típica es un área rojo cereza, a veces en relieve, de donde parte una vena de drenaje (1-2). En nuestra serie la endoscopia proporcionó el diagnóstico en 13 de los 17 casos en los que se realizó, dos de los cuales fueron tratados endoscópicamente. La arteriografía se indica cuando no se tiene un diagnóstico y persiste el sangrado, habiéndose descrito resultados relativamente buenos (índice diagnóstico entre el 40 y el 78%) con bajo índice de complicaciones (2-4%) (4). En nuestra serie la arteriografía diagnosticó el 50% de los casos en los que se realizó, sin morbilidad.

El tratamiento de referencia es la cirugía (1). Su principal problema es localizar las lesiones si las exploraciones preoperatorias son negativas (3-4), ya que el cirujano se ve forzado a realizar una resección a ciegas (8). El colon derecho es el origen más común, por ello el gesto quirúrgico más habitual es la hemicolectomía derecha. Sin embargo, pueden aparecer en diferentes partes del colon (1,9) como se objetiva en nuestra serie. Otras opciones terapéuticas en alza en los últimos años son la endoscópica, que en nuestra serie se realizó de forma efectiva en dos casos, y la embolización vía radiología intervensionista (2,4,10). Si estos tratamientos no están indicados, por el alto riesgo del paciente, con el tratamiento farmacológico se han descrito buenos resultados, con diferentes drogas, aunque la mayoría no han sido testados en grandes series (1). La morbi-mortalidad en estos pacientes con HDB severas es alta, siendo los principales factores de riesgo la alta edad y las co-morbilidades asociadas (3).

 

A. Ríos, M. Montoya, J. M. Rodríguez y P. Parrilla

Servicio de Cirugía General y Digestivo I. Departamento de Cirugía. 
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar, Murcia

Bibliografía

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2. Raoul JL. Hémorragies digestives basses abondantes. Approche diagnostique et thérapeutique. Gastroenterol Clin Biol. 1995; 19: 41-6.

3. Balén EM, Herrera J, Ariceta J, Montón S, Abascal L, Calvo A, et al. Eficacia de un protocolo de manejo de la hemorragia digestiva baja grave. Cir Esp 2003; 73: 95-103.

4. Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1202-8.

5. Jones DJ. Lower gastrointestinal haemorrhage. Br Med J 1992; 305: 107-10.

6. Buttenschoen K, Buttenschoen DC, Odermath R, Beger HG. Diverticular diseae associated hemorrhage in the elderly. Langenbecks Arch Surg 2001; 386: 8-16.

7. Strate LL, Syngal S. Timing of colonoscopy: impact on length of hospital stay in patients with acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2003; 98: 317-22.

8. Farner R, Lichliter W, Kuhn J, Fisher T. Total colectomy versus limited colonic resection for acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg 1999; 178: 587-91.

9. Akhtar AJ. Lower gastrointestinal bleeding in elderly patients. J Am Med Dir Assoc 2003; 4: 320-2.

10. Lefkovitz Z, Cappell MS, Lookstein R, Mitty HA, Gerard PS. Radilogic diagnosis and treatment of gastrointestinal hemorrhage and ischemia. Med Clin North Am 2002; 86: 1357-99.