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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.98 no.10  oct. 2006

 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Ausencia de metástasis en los orificios de trócares tras laparoscopia de estadificación en el carcinoma gástrico

Absence of port-site metastases following staging laparoscopy for gastric carcinoma

 

 

M. L. Deogracias, J. C. Rodríguez-Sanjuán, F. de la Torre, 
R. A. García, M. S. Trugeda, A. Domínguez and M. Gómez-Fleitas

Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo II. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: se han descrito metástasis en puertos laparoscópicos tras cirugía laparoscópica oncológica. Sin embargo, la frecuencia tras los procedimientos laparoscópicos en el carcinoma gástrico es poco conocida. Material y métodos: se realizó un estudio prospectivo de 41 pacientes a quienes se había realizado laparoscopia de estadificación, con un seguimiento postoperatorio mayor de un año. La edad media era de 65 años (29-89). Tras la estadificación, se realizó gastrectomía abierta en 33 pacientes. El seguimiento medio fue de 22,4 meses (12-66). La metástasis en los orificios de trócares se definió como un nódulo en la cicatriz de la puerta laparoscópica con biopsia de adenocarcinoma.
Resultados:
ningún paciente presentó metástasis clínicas en los orificios de trócares de laparoscopia, incluso en estadios avanzados. No evidenciamos morbilidad ni mortalidad postoperatoria atribuible a las maniobras laparoscópicas ni necesidad de laparotomía en pacientes sin indicación de gastrectomía.
Conclusiones:
nuestros resultados sugieren que la laparoscopia de estadificación en el carcinoma gástrico es un procedimiento seguro ya que no se asocia a metástasis en los orificios de trócar tras un seguimiento considerable, y tiene una baja frecuencia de complicaciones.

Palabras clave: Laparoscopia de estadificación. Cáncer gástrico. Metástasis en puertas.


 

Introducción

La laparoscopia como método de estadificación tumoral es cada vez más utilizada, especialmente en el carcinoma gástrico (1-6). Sin embargo, se han observado metástasis de los orificios de trócares tras cirugía laparoscópica en pacientes diagnosticados de cáncer de útero (7), ovario (8), colon (9-11), vesícula (12), páncreas, esófago (6), riñón (13), próstata (14) cuestionando la seguridad de la laparoscopia como técnica de abordaje para resecar tumores malignos, lo que ha motivado el estudio del papel de la laparoscopia en la diseminación tumoral, así como su implicación en la supervivencia del paciente, aunque existe controversia, ya que otros estudios han señalado la baja frecuencia de metástasis en los puertos (15). Entre las causas señaladas se ha apuntado la posibilidad de que dependa de la difusión de CO2 durante el neumoperitoneo (16-22) de la escasa experiencia del cirujano (21,23) y por tanto mayor manipulación tumoral, de la adhesión directa de las células en los orificios de trócares (24), del material de los trócares (25) y de la diseminación hematógena (26,27).

Sólo en algún caso aislado, en el que ya existía diseminación peritoneal del tumor, se han descrito metástasis en las puertas por carcinoma gástrico y apenas hay publicaciones en la laparoscopia de estadificación en las que se reporte su ausencia. Aunque algunas han alcanzado un seguimiento de los pacientes de hasta 5 años (28), otras no aportan datos a largo plazo (2). Por ello, hemos realizado un estudio con el objetivo de valorar la incidencia de metástasis del carcinoma gástrico en los orificios de los trócares en pacientes en los que se realizó laparoscopia de estadificación tumoral.

 

Material y métodos

De los casos incluidos prospectivamente en la base de datos de carcinoma gástrico, se reportan los 41 pacientes en los que se realizó laparoscopia de estadificación tumoral, entre 1999 y 2003, con un seguimiento mayor de 1 año. La edad media de los pacientes fue de 65 años (mínima 29 y máxima 89).

La técnica laparoscópica fue la siguiente: se introdujeron 3 trócares de 10 mm, sin ninguna protección especial, en posición epigástrica y ambos hipocondrios. Se exploró la extensión del tumor primario con apertura de transcavidad así como la presencia de metástasis a distancia (hepáticas, peritoneales, etc.). Inicialmente el paciente se coloca en Trendelenburg para explorar el fondo de saco de Douglas, y a continuación en anti-Trendelenburg. El tiempo medio de duración fue de 22 meses (15-31). Si el tumor se consideraba resecable, se retiraban los trócares y se procedía a una laparotomía y resección gástrica. En casos de irresecabilidad, se retiraban los trócares dando la intervención por finalizada.

La clasificación por estadios patológicos se muestra en la tabla I. En 36 pacientes se realizó gastrectomía abierta al finalizar la estadificación; los 5 restantes no fueron clasificados ya que no se realizó resección por presentar metástasis a distancia.

Se realizaron controles trimestrales consistentes en exploración física, marcadores tumorales (CEA) y TAC abdominal. La metástasis en puertas se definió como nódulo en la puerta con biopsia de adenocarcinoma. El seguimiento mínimo fue de 1 año en los 41 pacientes, entre los que hay que destacar: 21 (51%) entre 1 y 2 años, 10 (25%) entre 2-3 años, 4 (10%) entre 3-4 años, 5 (12,5%) entre 4-5 años y un caso de más de 5 años (66 meses). Se realizó un análisis de la supervivencia mediante la curva de Kaplan-Meier, obteniéndose los resultados expuestos en la figura 1.

Este trabajo se ha realizado con la autorización de la red nacional de gastroenterología.

 

Resultados

No hubo clínicamente ningún caso de metástasis en las puertas de laparoscopia tras laparoscopia de estadificación en el carcinoma gástrico durante un seguimiento mínimo de 1 año y máximo de 5 años, incluso en estadios avanzados.

La situación de estos pacientes es la siguiente (Fig. 1): 27 pacientes están vivos y libres de enfermedad, 5 pacientes están vivos pero con recidiva tumoral locorregional o a distancia y 9 pacientes murieron por progresión tumoral. No existió morbilidad postoperatoria ni mortalidad atribuible a las maniobras laparoscópicas, ni necesidad de realizar laparotomía en aquellos casos en los que no estaba indicada la gastrectomía.

 

Discusión

La presencia de metástasis en las puertas de laparoscopia se ha intentado explicar de varias maneras como la insuflación de CO2 y sus efectos metabólicos e inmunosupresores, la utilización de puertas laparoscópicas metálicas (21), la diseminación hematógena, la aerosolización de las células tumorales, la adhesión electrostática de las células (21); se han propuesto algunas medidas preventivas como los lavados de la cavidad abdominal con povidona yodada, la protección de las puertas con material especial biorreabsorbible (Seprafilm) (27,29,30); sin embargo, no se ha encontrado ninguna asociación concluyente entre ninguno de los factores y las metástasis en las puertas.

La laparoscopia como método de estadificación tumoral es cada vez más utilizada, fundamentalmente en el carcinoma gástrico, ya que la relativamente frecuente infraestadificación de los métodos radiológicos puede conducir a laparotomías no terapéuticas. Además de evitar laparotomías innecesarias, permite seleccionar pacientes para tratamiento neoadyuvante, en caso de estar indicada. El procedimiento es bien tolerado, incluso en pacientes de edad avanzada y se asocia a una baja incidencia de complicaciones. Además permite realizar cirugía paliativa e incluso gastrectomía radical (31,32), aunque dichas ventajas desaparecerían si existiera la posibilidad de que pacientes potencialmente curables desarrollaran metástasis en las puertas. Los tumores en los que se han descrito con mayor frecuencia han sido en el cáncer de ovario, trompa de Falopio, endometrio, cérvix, mama, colon, etc., rondando una incidencia menor del 1% (33) aunque esta cifra varía mucho de unos estudios a otros. En cualquier caso, el mecanismo exacto aún se desconoce, pero probablemente sea multifactorial. Parece que uno de los factores más influyentes es la manipulación tumoral durante la cirugía oncológica, es decir, la laparoscopia de resección, pero poco se ha dicho sobre la laparoscopia de estadificación, especialmente en el carcinoma gástrico, en el que se ha descrito algún caso aislado de metástasis, que presentaba un estadio tumoral avanzado (estadio IVB) (34). En otro artículo no se encontró ningún caso de metástasis en puertas, aunque el seguimiento de los pacientes era corto.

Nuestro estudio sugiere, por tanto, que la laparoscopia de estadificación es un procedimiento seguro en el carcinoma gástrico ya que no se asocia a metástasis en puertas tras un seguimiento considerable, y además tiene una muy baja frecuencia de complicaciones.

 

 

Dirección para correspondencia:
Maite López deogracias.
Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo II.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander.
E-mail: lopezdeogracias@mixmail.com

Recibido: 14-03-06.
Aceptado: 28-06-06.

 

 

Referencias

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