CARTAS AL DIRECTOR

 

Abdomen agudo por gran hematoma de pared abdominal

Acute abdomen due to massive abdominal wall hematoma

 

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Palabras clave: Hematoma. Pared abdominal. Anticoagulación.

Key words: Hematoma. Abdominal wall. Anticoagulants.

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Sr. Director:

El hematoma espontáneo de la pared abdominal es una complicación poco frecuente del tratamiento anticoagulante que generalmente se resuelve con medidas conservadora (1-6). No obstante, excepcionalmente puede complicarse y presentar un curso clínico dramático con severa afectación hemodinámica precisando tratamiento quirúrgico urgente, como el caso que presentamos.

 

Caso clínico

Mujer de 66 años ingresada por un tromboembolismo pulmonar bilateral bajo terapia anticoagulante con enoxaparina, iniciándose a las 72 horas paso a anticoagulación oral con acenocumarol. Al octavo día de ingreso, con un INR de 2,1, la paciente desarrolla, tras un episodio emético autolimitado, un cuadro de malestar general, sudación, tendencia a hipotensión arterial y dolor abdominal hipogástrico sin peritonismo, por lo que se practica una ecografía que objetiva una colección líquida intraabdominal hipogástrica de 15 x 11 cm. Se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) que muestra una colección hipogástrica subperitoneal de 15 x 15 x 11 cm, dependiente del recto abdominal anterior derecho y que ocupa gran parte de la cavidad pélvica (Fig. 1). Se objetiva importante anemización (descenso de la hemoglobina de 4,2 g/dl en 72 horas), por lo que ante la presencia de shock hemorrágico por un gran hematoma de pared abdominal se instaura tratamiento enérgico con reposición de volemia, se revierte la anticoagulación y se solicita valoración quirúrgica urgente. Ante la persistencia de la inestabilidad hemodinámica con el manejo conservador inicial y la aparición de semiología de abdomen agudo, se decide practicar laparotomía urgente que muestra "estallido" del peritoneo parietal y del músculo recto anterior derecho con gran hemoperitoneo secundario que diseca todo el espacio prevesical, objetivándose sangrado arterial por laceración de la arteria epigástrica derecha que se liga y sutura, procediéndose a evacuar aproximadamente 2 litros de hemoperitoneo con grandes coágulos prevesicales, y cierre con malla de polipropileno por defecto de músculo suprafascial. Tras soporte en Unidad de Cuidados Intensivos e implantación de filtro temporal de vena cava inferior, la paciente fue dada de alta, reinstaurándose terapia anticoagulante con acenocumarol.

El hematoma de pared abdominal es una entidad infrecuente y de difícil diagnóstico que generalmente está relacionada con la anticoagulación sistémica. En su patogenia se involucra la anticoagulación como factor predisponerte y la contracción vigorosa de los músculos rectos del abdomen en el seno de movimientos de Valsalva enérgicos y bruscos (tos, vómitos, estreñimiento) como factor desencadenante. En varios trabajos previos se ha documentado la laceración de las arterias epigástricas como la causa del hematoma de pared abdominal (1-6).

El diagnóstico se basa en el contexto clínico y los hallazgos de las pruebas de imagen abdominal. La presentación clínica habitual consiste en dolor abdominal, pudiendo objetivarse en el examen físico una masa abdominal con o sin signos de irritación peritoneal y/o un hematoma superficial. La ecografía suele documentar la presencia de una colección a nivel de la pared abdominal y la TAC es la técnica de elección ya que permite definir y precisar la extensión del proceso y la afectación de órganos vecinos.

Su manejo es, por lo general, conservador, incluso ante hallazgos clínicos de abdomen agudo (1,3), ya que el propio hematoma ejerce efecto de auto-taponamiento, siendo suficientes el tratamiento sintomático y la transfusión sanguínea en casos necesarios. No obstante, existen situaciones en las que la hemorragia puede ser muy severa y llega a comprometer la vida, precisándose un abordaje quirúrgico para localizar el punto sangrante y drenar el hematoma. También se ha descrito el tratamiento exitoso mediante embolización endovascular de los vasos sangrantes (1). La inestabilidad hemodinámica a pesar del tratamiento médico intensivo y/o la aparición de complicaciones (hemoperitoneo, sobre-infección, etc.) son las principales indicaciones del tratamiento quirúrgico, como ocurrió en el caso que presentamos.

Nuestra experiencia confirma la importancia del diagnóstico precoz del hematoma de pared abdominal y la necesidad de llevar a cabo un manejo individualizado del mismo, ya que se trata de una entidad que, aunque generalmente es leve y autolimitada, puede presentar complicaciones de gran magnitud (shock hemorrágico refractario a soporte médico, hemoperitoneo, compromiso de vísceras abdomino-pélvicas, etc.) que llegan a poner en peligro la vida del paciente y requieren un abordaje quirúrgico.

 

J. F. Varona, R. Díaz-Conradi¹, M. Valle, F. Muñoz² y M. A. Bufalá
Departamentos de Medicina Interna, ¹Cirugía General y ²Radiodiagnóstico. 
Hospital El Escorial. San Lorenzo del Escorial, Madrid

 

Bibliografía

1. Cherry WB, Mueller PS. Rectus sheath hematoma: review of 126 cases at a single institution. Medicine (Baltimore) 2006; 85: 105-10.

2. Tai CM, Liu KL, Chen CC, Lin JT, Wang HP. Lateral abdominal wall hematoma due to tear of internal abdominal oblique muscle in a patient under warfarin therapy. Am J Emerg Med 2005; 23: 911-2.

3. Ergun N, Cevik AA, Holliman J, Manisali M, Inan F, Sarisoy T. Conservative treatment of giant abdominal wall hematoma. Ulus Travma Derg 2004; 10: 141-4.

4. Kao CL, Chang JP. Abdominal wall hematoma as a complication of warfarinization. J Emerg Med 2001; 20: 293.

5. Peruzzi F, Semisa M, Angelini F, Cipriano R, Benedetti L. Hematoma of the abdominal wall during calciparin therapy: ultrasonography and computerized tomography findings. Description of 4 cases. Radiol Med (Torino) 1993; 86: 725-8.

6. Stanton PE, Wilson JP, Lamis PA, Lentton AH. Acute abdominal conditions induced by anticoagulant therapy. Am Surg 1974; 40: 1-14.