CARTAS AL DIRECTOR

 

Causa infrecuente de disfagia en el postoperatorio tardío de la cirugía de la hernia de hiato

Postoperative dysphagia after repair of hiatus hernia

 

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Palabras clave: Hernia hiatal. Disfagia. Endoscopia.

Key words: Hiatal hernia. Dysphagia. Endoscopy.

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Sr. Director:

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) tiene una incidencia y prevalencia elevadas en el mundo occidental, estimándose que el 11% de la población de los EE.UU. tiene síntomas diarios de esta enfermedad. La causa más común de la ERGE es la hernia hiatal, siendo la incidencia de la hernia de hiato del 5‰ en la población general y de estas el 5% son hernias paraesofágicas gigantes (1). Las hernias paraesofágicas gigantes que no reciben tratamiento quirúrgico tienen una progresión de los síntomas en más del 45% de los pacientes (disfagia, pirosis, regurgitación y síntomas respiratorios) (2) pudiéndose dar complicaciones graves (torsión, gangrena, perforación y hemorragia) (3).

Clásicamente el abordaje de las hernias paraesofágicas ha sido por laparotomía o por toracotomía. Actualmente se está apostando por el abordaje laparoscópico. Diversos estudios han mostrado las ventajas de la técnica laparoscópica en el tratamiento de la hernia hiatal en estos pacientes (4,5), aunque también hay autores que muestran una alta tasa de recidivas (6), existiendo una gran disparidad de resultados entre diferentes autores, probablemente porque se trata de grupos poco homogéneos (7).

La principal dificultad técnica en la reparación de este tipo de hernias reside en la reparación del defecto hiatal con el cierre de los pilares, ya que en un gran número de pacientes el defecto es grande (> 10 cm) y los pilares diafragmáticos son frágiles, desgarrándose con facilidad. En estos casos y para evitar un cierre a tensión algunos autores abogan por el uso de mallas (8). En la revisión realizada por Targarona y cols. (7) se concluye que el uso de mallas en el hiato es seguro y previene la recidiva, aunque los estudios existentes hasta el momento aportan escasa información sobre los resultados a largo plazo. Las complicaciones de la fijación de una malla en el hiato son escasa incidencia en las series más largas (9), aunque potencialmente graves.

Presentamos una causa infrecuente de disfagia tardía en la reparación de una hernia de hiato paraesofágica gigante utilizando material protésico para el cierre de los pilares diafragmáticos. Se trata de un paciente varón de 71 años sin antecedentes médicos que es intervenido tres años antes de una hernia paraesofágica gigante con estómago intratorácico. Se realiza una funduplicatura Nissen-Rosetti por vía laparoscópica y cierre del orificio herniario con malla de PTFE que se fija a los pilares diafragmáticos mediante puntos sueltos de material irreabsorbible, realizándose una hiatoplastia posterior. El paciente no presenta complicaciones en el postoperatorio inmediato siendo dado de alta a las 24 horas de la intervención. A los dos años de la intervención el paciente comienza con clínica de disfagia a líquidos que va progresando con el tiempo a disfagia a sólidos. Se realiza una endoscopia digestiva alta apreciándose a nivel del esófago distal estenosis de la luz por impactación de cuerpo extraño adherido a la pared esofágica con lesiones ulceradas de la mucosa (Fig. 1). En tránsito gastroduodenal se aprecia zona de estenosis, no existiendo recidiva herniaria ni migración de la funduplicatura al tórax. El paciente es intervenido quirúrgicamente, realizándose abordaje por vía laparoscópica. Los hallazgos operatorios consisten en una fibrosis a nivel del hiato, con integridad de la funduplicatura que no causa estenosis, no se aprecia recidiva herniaria y no se encuentran restos intraabdominales de la malla de PTFE. Tampoco existe evidencia de perforación del tubo digestivo. Se realiza liberación de las adherencias postquirúgicas dejándose expuesta la zona del hiato y la funduplicatura. Se realiza una endoscopia digestiva intraoperatoria, localizándose el cuerpo extraño intraesofágico que corresponde a la malla de PTFE, extrayéndose la misma en su totalidad. Durante la extracción de la malla se continúa con el control por vía laparoscópica (Fig. 2) comprobándose la estanqueidad de la luz esofagogástrica llenando la cavidad abdominal con suero fisiológico e insuflando aire por vía endoscópica no apreciándose burbujeo en la cavidad abdominal. A las 24 horas se realiza tránsito esófago-gastro-duodenal con contraste no existiendo fuga de contraste, reiniciándose la ingesta oral, siendo dado de alta el paciente a las 48 horas de la intervención. Un año después el paciente no presenta disfagia ni signos clínico o radiológicos de recidiva herniaria. En endoscopias posteriores no existen signos de estenosis significativas de la luz esofágica.

La hernia de hiato paraesofágica gigante es una entidad diferente al resto de las hernias de hiato y por tanto no es comparable en cuanto a su tratamiento y resultados en cuanto a morbilidad y recidiva. El abordaje laparoscópico nos parece de elección para el tratamiento de este tipo de hernias de acuerdo con las series más consistentes existentes en la bibliografía (6,7), aunque es cierto que son necesarios estudios mayores en número de pacientes y en el tiempo para constatar el índice de recidiva y la morbilidad tardía.

En cuanto a la técnica a realizar, en casos seleccionados creemos indicada la utilización de mallas para el refuerzo del cierre de los pilares o para cubrir el defecto hiatal cuando la tensión sea tal que no sea posible el cierre de los mismos. Es cierto que no es una técnica sencilla y que requiere una curva de aprendizaje ya que en muchas ocasiones el manejo de la malla y su fijación en el hiato es bastante difícil. En este caso se había realizado un cierre posterior de los pilares con refuerzo de los mismos con malla de PTFE de forma similar a la técnica utilizada por Champion y Rock (10) en su serie.

La revisión de los trabajos existentes (6) muestra que la utilización de las mallas en el hiato es segura, siendo la morbilidad inferior al 1% (11), aunque en algunos casos estas complicaciones pueden ser graves con síntomas como disfagia, recidiva de los síntomas del reflujo, dolor torácico, sangrado y fístulas. Aunque existen descritos casos de fístulas esofagogástricas (12,13), en el caso aquí descrito se muestra una restitución "ad integrum" de la pared esofágica sin persistencia de fístula posterior.

La reintervención se realizó por vía laparoscópica. Para nosotros, al igual que para otros autores (14,15), el abordaje de las recidivas y complicaciones de las técnicas antirreflujo puede ser realizada por vía laparoscópica, presentando los mismos beneficios que en el procedimiento inicial. Puede resultar de gran ayuda la realización de una endoscopia digestiva alta intraoperatoria combinado con el abordaje laparoscópico, resultando en este caso la endoscopia resolutiva para la disfagia del paciente.

 

L. Lobato Bancalero, F. J. Pérez Lara, F. J. Moreno Ruiz,
R. de Luna Díaz, J. Doblas Fernández y H. Oliva Muñoz

Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Antequera. Antequera, Málaga

 

Bibliografía

1. MacArthur KE. Hernias and volvulus of the gastrointestinal track. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, Klein S, editors. Sleisenger & Fordtrains gastrointestinal and liver disease. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 318-27.

2. Ponce J, Garriges V, Gisbert, L, Aguilera V, Bau I. Manifestaciones respiratorias del reflujo gastroesofágico. Rev Gastroenterol 2000; 2 (2).

3. Treacy PJ, Jamieson GG. An approach to management of para-oesophageal hiatus hernia. Aust NZ J Surg 1987; 57: 813-7.

4. Lucketich JD, Raja S, Fernando HC, et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive case. Ann Surg 2000: 232 (4): 608-18.

5. Trullenque Juan R, Torres Sánchez T, Martí Martínez E, Martínez Abad M, Trullenque Peris R, Delgado Gomis F. Surgery for gastroesophageal reflux disease: A comparative study between the open and laparoscopic approaches. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97 (5).

6. Díaz S, Brunt M, Klingensmith ME, Frisella PM, Soper NJ. Laparoscopic paraesophageal hiatal hernia repair, a challenging operation: medium-term outcome of 116 patients. J Gastroint Surg 2003; 7: 59-67.

7. Targarona EM, Gali B, Balague C, Garriga J, Trials M. Mesh in hiatus. A Controversial Issue. Arch Surg 2004; 139: 1286-96.

8. Edelman DS. Laparoscopic paraesophageal hernia repair with mesh. Surg Lparosc Endosc 1995; 5: 32-37.

9. Kamolz T, Granderath FA, Basummer T, Pasint M, Pointner K. Disphagia and quality of live after laparoscopic Nissen funduplication in patients with and without prosthetic reinforcement of the hiatal crura. Surg Endosc 2002; 16: 572-7.

10. Champion JK, Rock D. Laparoscopic mesh cruroplasty for large paraesophageal hernias. Surg Endosc 2003; 17: 551-3.

11. Dally E, Falt GZ. Teflon pleget reinforced funduplication causes symtomatic gastric and esophageal lumenal penetration. Ann J Surg 2004; 187: 226-9.

12. Baladas HG, Smith GS, Richardson MA, Dempsey MB, Falk GZ. Esophagogastric fistula secondary to teflon pledget: A rare complication folowing laparoscopic funduplication. Dis Esophagus 2000; 13 (1): 72-4.

13. Zilberstein B, Eshkewazy R, Pajecki D, Granja C, Brito AC. Laparoscopic mesh repair antireflux surgery for treatment of large hiatal hernia. Dis Esophagus 2005; 18 (3): 166-9.

14. Tan S, Wulkan ML. Minimally invasive surgical techniques in reoperative surgery for gastroesphageal reflux disease in infants and children. Ann Surg 2002; 68 (11): 989-92.

15. Granderath FA, Kanolz T, Schweiger UM, Pointner R. Laparoscopic refunduplication with prostetic hiatal closure for recurrent hiatal hernia after primary failure antireflux surgery. Arch Surg 2003; 138 (8): 902-7.