CARTAS AL DIRECTOR

 

Colitis ulcerosa grave, con megacolon tóxico, resuelta con infliximab

Severe ulcerative colitis and toxic megacolon resolved with infliximab therapy

 

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Palabras clave: Megacolon tóxico. Infliximab. Colitis ulcerosa.

Key words: Toxic megacolon. Infliximab therapy. Ulcerative colitis.

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Sr. Director:

Infliximab, anticuerpo contra el factor de necrosis tumoral, está actualmente indicado en el tratamiento de la colitis ulcerosa grave, sin respuesta a esteroides, siendo una alternativa al tratamiento más consolidado con ciclosporina (1,2). Hemos asistido recientemente a un paciente con colitis ulcerosa grave y megacolon tóxico con excelente respuesta al tratamiento con infliximab, evitándose la práctica de colectomía.

 

Caso clínico

Varón de 53 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y con hábito tabáquico hasta hacía dos meses. Ingresa por presentar desde hacía tres semanas diarrea y rectorragia, con intensidad progresiva. En los últimos días refería numerosas deposiciones sanguinolentas con malestar abdominal y fiebre (38 ºC).

La exploración física mostraba un paciente con aceptable estado general, con coloración normal de piel y mucosas, auscultación cardiorrespiratoria normal. TA: 102/62. Frecuencia cardiaca: 82 s/m. Abdomen indoloro y no distendido.

En la analítica destacaba elevación de la proteína C reactiva (152,2 mg/dl), descenso de proteínas totales (4,7 g/dl) y colesterol (70 mg/dl). Los niveles de hemoglobina, número de leucocitos y la bioquímica general y hepática eran normales. Coprocultivos, parásitos en heces y serología a citomegalovirus negativos. En la radiología de abdomen se observa el colon repleto de aire, con signos de edema de pared y distorsión del patrón de haustras. En la rectosigmoidoscopia, datos de colitis ulcerosa con actividad grave. La histología era compatible con este diagnóstico, sin datos de infección por citomegalovirus.

Se instaura tratamiento con dieta absoluta, nutrición parenteral, metil-prednisolona i.v. (1 mg/kg) y antibioterapia. El paciente, tras una leve mejoría en las primeras 48-72 horas, vuelve a presentar numerosas deposiciones con incremento de la rectorragia, descenso de hemoglobina (7,5 g/dl) y hematocrito (21%), siendo transfundido, y mayor elevación de la proteína C reactiva (268 mg/dl), manteniéndose normales el número de leucocitos, la función renal y la bioquímica hepática. La radiología simple de abdomen mostraba alteraciones similares a las descritas en el momento del ingreso. Ante la falta de respuesta al tratamiento con esteroides se plantea tratamiento con infliximab (5 mg/kg). Se desestima ciclosporina por bajos niveles de colesterol y dificultad en controlar sus niveles séricos. La radiología de tórax no mostraba alteraciones y la intradermo-reacción de Mantoux era negativa. La radiología de abdomen, el mismo día de iniciarse el tratamiento con infliximab, mostraba distensión colónica, con pérdida de haustración y un diámetro en colon transverso de 8-9 cm. En la exploración física leve distensión abdominal y ausencia de signos de peritonismo. En la tomografía axial computarizada de abdomen no se observaba neumoperitoneo ni líquido libre abdominal. Se diagnostica megacolon tóxico y se decide, de acuerdo con el paciente, valorar la respuesta al tratamiento con infliximab con una máxima vigilancia médico-quirúrgica. En las primeras 24 persiste la misma situación clínica, pero en las 48-72 horas siguientes la mejoría es evidente, con disminución del número de deposiciones, de la rectorragia y ausencia de distensión abdominal. Se constata progresiva remisión de las alteraciones radiológicas y analíticas. A las dos semanas, presentando el paciente únicamente 2-3 deposiciones sin sangre, se administra nueva dosis de infliximab que se repite a las 6 semanas, estando el paciente asintomático. La dosis de esteroides se redujo progresivamente, se añadió azatioprina y el paciente se incluye en programa de tratamiento, cada 8 semanas, con infliximab. Se practica control endoscópico a los 6 meses, estando el paciente asintomático, observándose numerosos pseudopólipos y ausencia de actividad inflamatoria.

 

Discusión

En los pacientes con colitis ulcerosa grave se debe indicar tratamiento con dieta absoluta, esteroides intravenosos, nutrición parenteral y antibioterapia. La ausencia de mejoría, tras un tiempo prudencial, o el agravamiento, justifica el tratamiento con ciclosporina, y actualmente con infliximab, o bien con colectomía, que estaría indicada cuando se desarrolla un megacolon tóxico (3-6).

Infliximab se ha aprobado recientemente para el tratamiento de la colitis ulcerosa y está recomendada su indicación en casos graves, sin mejoría con esteroides, siendo por tanto una alternativa al tratamiento con ciclosporina intravenosa (7). En el caso que presentamos se instauró un tratamiento médico intensivo sin detectase respuesta favorable, por lo que se indicó tratamiento con infliximab. Es destacable que la instauración del tratamiento con infliximab y el diagnóstico de megacolon tóxico se hayan producido casi simultáneamente pudiendo esta circunstancia haber favorecido la buena evolución. No podemos aconsejar, en base a la escasa experiencia existente, el uso rutinario de infliximab en el megacolon tóxico, pero sí recomendar la instauración lo más precoz posible de infliximab en la colitis ulcerosa grave cuando no se objetive tras un máximo de 3-4 días una respuesta favorable a esteroides, especialmente si hay datos de mal pronóstico como son los niveles elevados de proteína C reactiva. Es aconsejable que todos los pacientes con colitis ulcerosa grave sean evaluados precozmente para un posible tratamiento con infliximab para no retrasar su inicio en caso necesario.

La escasa información sobre el tratamiento con infliximab de la colitis ulcerosa grave con megacolon tóxico condiciona el interés del caso clínico y justifica, según nuestra opinión, su comunicación (8,9).

 

M. Castro Fernández, D. García Romero, D. Sánchez Muñoz, L. Grande y J. L. Larraona

Unidad de Gestión de Enfermedades Digestivas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

 

Bibliografía

1. Jarnerot G, Hertervig E, Friis Liby I, Blomquist L, Karlen P, Granno C, et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: A randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology 2005; 128: 1805-11.

2. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, et al. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2005; 353: 2462-76.

3. Chang JC, Rusell D, Cohen RD. Medical management of severe ulcerative colitis. Gastroenterol Clin Am 2004; 33: 235-50.

4. Travis S. Review article: Saving the colon in severe colitis-the case for medical therapy. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (Supl. 3): 68-73.

5. Leiper K, London IJ, Rhodes JM. Management of the first presentation of severe acute colitis. Baillieres Clin Gastroenterol 1997; 11: 129-51.

6. Jakobovits SL, Travis SP. Management of acute severe colitis. Br Med Bull 2006; 75-6: 131-44.

7. Shibolet O, Regushevskaya E, Brezis M, Soares Weiser K. Cyclosporine A for induction of remision in severe ulcerative colitis. Cochrane Database Sys Rev 2005; (1): CD004277.

8. Lee KM, Kim JS, Shin Do H, Cheong JY, Yoo BM, Kim JK, et al. Effect of infliximab in the treatment of refractory inflammatory bowel disease with complication. Korean J Gastroenterol 2004; 44: 259-66.

9. Sriram PV, Reddy KS, Rao GV, Santosh D, Reddy DN. Infliximab in the treatment of ulcerative colitis with toxic megacolon. Indian J Gastroenterol 2004; 23: 22-3.