CARTAS AL DIRECTOR

 

Colecistectomía laparoscópica durante la gestación

Laparoscopic cholecytectomy during pregnacy

 

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Palabras clave: Laparoscopia. Colecistectomía. Gestación.

Key words: Laparoscopy. Cholecystectomy. Pregnancy.

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Sr. Director:

El abdomen agudo en gestantes representa un reto para el cirujano en cuanto a su diagnóstico y manejo, dada la potencial morbilidad y mortalidad para la madre y el feto. La colecistitis aguda y la patología de la vía biliar son las patologías no obstétricas más frecuentes después de la apendicitis aguda. Se ha descrito la presencia de colelitiasis en un 5% de las pacientes gestantes, la mayoría asintomáticas y con un riesgo de formación aumentado con la multiparidad (1). El riesgo de recurrencia de complicaciones en pacientes que ya han presentado un problema relacionado con la colelitiasis es alto. Hasta en un 50% de los casos presentarán un segundo ingreso durante este periodo y se han descrito mayor número de complicaciones como aborto, amenaza de aborto o parto prematuro en las gestantes tratadas de manera conservadora respecto a las que han sido intervenidas (1). Presentamos dos casos de colecistectomía laparoscópica (CL) durante la gestación.

 

Caso clínico 1

Se trata de una paciente de 22 años de edad, primípara de 18 semanas que consultó por dolor abdominal de 24 h de evolución, náuseas y vómitos. La paciente no refería fiebre. Presentaba un hematocrito del 29%, leucocitosis de 12,6 x 10⁹/L con 89,7% de neutrófilos, amilasemia de 1.684 UI/L, AST de 41 UI/L, ALT de 75 UI/L, fosfatasa alcalina de 81 UI/L y una bGT de 28 UI/L. Una ecografía mostró signos de colecistitis litiásica, una vía biliar intrahepática y extrahepática y páncreas sin alteraciones. Una ecografía fetal comprobó una gestación de 18 semanas sin complicaciones. La paciente ingresó bajo tratamiento médico antibiótico pero con persistencia de los síntomas a las 48 horas. Se decidió CL electiva. Se realizó una CL hallando una colelitiasis simple con mínimos signos de colecistitis, con una presión intraabdominal inferior a 12 mmHg y en un tiempo de 40 minutos. El postoperatorio y el embarazo transcurrieron sin incidencias.

 

Caso clínico 2

Se trata de una paciente de 29 años de edad, gestante de cinco semanas, que fue remitida por cuadro de cinco días de evolución de náuseas, vómitos y dolor en hemiabdomen superior. En la exploración la paciente presentaba un murphy positivo. La analítica mostró una leucocitosis de 15 x 10⁹/L, amilasemia de 1.300 UI/L, AST de 78 UI/L, ALT de 272 UI/L, fosfatasa alcalina de 288 UI/L y una bGT de 108 UI/L. Se realizó una ecografía abdominal que halla una vesícula biliar con múltiples litiasis de pequeño tamaño, con una vía biliar no dilatada. No se visualizaron claros signos de colecistitis aguda y el área pancreática era normal. El estado clínico se deterioró y a pesar de estar en el primer trimestre, se decidió intervención quirúrgica realizándose CL con una presión intraabdominal inferior a 12 mmHg en un tiempo de 55 minutos. Una colangiografía intraoperatoria fue normal. El postoperatorio fue de 5 días y la gestación transcurrió sin incidencias.

Durante la gestación, al igual que las pacientes que toman anticonceptivos orales o estrógenos en el periodo menopáusico, la incidencia de colelitiasis está aumentada por el estímulo estrogénico hormonal (2). Las gestantes no escapan a la posibilidad de sufrir un episodio de colecistitis o colelitiasis y su manejo es similar al de la paciente no gestante, incluyendo una monitorización fetal. La CL durante la gestación no está exenta de riesgos para la paciente y el feto pese a su gran aceptación. Así, el uso de dióxido de carbono para realizar el pneumoperitoneo puede producir una acidosis respiratoria en la madre y el feto, y se ha propuesto el uso de óxido nitroso (3). Aun así, los efectos a corto plazo de la acidosis fetal severa en animales no han demostrado efectos adversos (4). Además, un aumento de la presión intraabdominal y la presión del útero sobre la vena cava inferior pueden disminuir el flujo del retorno venoso y disminuir de manera consiguiente el gasto cardiaco, el riego uterino y aparecer hipoxia fetal. Algunos autores usan presiones intraabdominales mínimas y una posición de decúbito lateral izquierdo con una mínima posición de anti-Trendelenberg (4). Algún estudio demuestra que se puede trabajar con presiones de aire mínimas, pero el riesgo de reconversión es mayor (5). Se recomienda colocar primero un trocar epigástrico (6). La colangiografía intraoperatoria no está recomendada de rutina y solo en pacientes con factores de riesgo para desarrollar coledocolitiasis (historia de pancreatitis, de ictericia o de dilatación coledocal) (7). Hay un mayor riesgo de complicaciones obstétricas como el aborto espontáneo en el primer trimestre (7). La CL en gestantes debería de ser pospuesta al segundo trimestre (4).

Existe una amplia experiencia en la CL y se ha demostrado una menor tasa de complicaciones en la madre y el feto en el grupo de pacientes intervenidos respecto al grupo de gestantes con un manejo conservador de la patología biliar (8). La CL ofrece ventajas respecto a la colecistectomía abierta y debe de plantearse como primera opción durante la gestación (9). Requiere de una experiencia quirúrgica para conseguir un tiempo quirúrgico menor y debe de acompañarse de una serie de medidas encaminadas a disminuir las posibles complicaciones maternofetales (10).

 

R. Vilallonga, J. J. Olsina, C. Margarit^† y J. Balsells

Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante Hepático. Servicio de Cirugía General y
del Aparato Digestivo. Hospital Vall d´Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona

 

Bibliografía

1.Glasgow RE, Visser BC, Harris HW. Changing management of gallstone disease during pregnancy. Surg Endosc 1998; 12: 241.

2.Eichenberg BJ, Vanderlinden J, Miguel Carolyn. Laparoscopic cholecystectomy in the third trimester of pregnancy. Am Surg 1996; 62: 874.

3.Hunter JG, Swanstrom L, Thorburg K. Carbon dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endosc 1994; 4: 268.

4.Singh K, Ohri A, Juneja S. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Indian J Surg 2005; 67: 131-4.

5.Nande AG, Shrikhande SV, Rathod V, Adyanthaya K, Shrikhande VN. Modified technique of gasless laparoscopic cholecystectomy in a developing country: A 5-year experience. Dig Surg 2002; 19: 366.

6.Lanzafame RJ. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surgery 1995; 118: 627.

7.Firstenberg MS, Malangoni MA. Gastrointestinal surgery during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27: 73-88.

8.Lu EJ, Curet MJ, El-Sayed YY, Kirkwood KS. Medical versus surgical management of biliary tract disease in pregnancy. Am J Surg 2004; 188 (6): 755-9.

9.Halkic N, Tempia-Caliera AA, Ksontini R, Suter M, Delaloye JF, Vuilleumier H. Laparoscopic management of appendicitis and symptomatic cholelithiasis during pregnancy. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 467-71.

10.Rollins MD, Chan KJ, Price RR. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: A new standard of care. Surg Endosc 2004; 18: 237-41.