CARTAS AL DIRECTOR

 

Hepatectomía laparoscópica de lesión hiperplásica hepática

Laparoscopic hepatectomy of a focal nodular hyperplasia of the liver

 

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Palabras clave: Tumores hepáticos benignos. Resección hepática laparoscópica. Hiperplasia nodular focal.

Key words: Benign hepatic tumors. Laparoscopic liver resection. Focal nodular hyperplasia.

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Sr. Director:

El mejor conocimiento de la anatomía hepática así como la mejora en los instrumentos y en la técnica quirúrgica ha permitido que la resección hepática puede ser factible mediante cirugía laparoscópica (1,2). Presentamos el caso clínico de un paciente con una tumoración hepática diagnosticada de hepatocarcinoma que fue tratada mediante una resección hepática por laparoscopia.

 

Caso clínico

Paciente de 40 años que acude a consultas externas del Servicio de Digestivo para estudio de una elevación de las transaminasas en un análisis de sangre realizado de forma rutinaria. En el estudio ecográfico abdominal se detectó una LOE en los segmentos 2 y 3 del hígado de 4 cm de tamaño máximo, de características sólidas compatible con el diagnóstico de hepatoma. En la tomografía axial computadorizada (TAC) abdominal multicorte se apreció en los segmentos 2 y 3 una lesión focal de bordes lobulados que medía 4 cm de diámetro, que realzaba de forma intensa tras la inyección de contraste intravenoso en fase arterial; y con lavado en fase portal, hallazgos compatibles con el diagnóstico de hepatocarcinoma (Fig. 1). No evidencia de otras lesiones focales. La vía biliar intrahepática no se encontraba dilatada y la vesícula biliar no presentaba imágenes litiásicas.

Se le realizó punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión bajo control ecográfico con resultado negativo para células malignas y con un CD 34 positivo en el estudio inmunohistoquímico (Fig. 2).

 

El análisis sistemático de sangre fue normal, así como la función hepática, la determinación de inmunoglobulinas, anticuerpos y marcadores tumorales. También los marcadores virales fueron negativos.

Ante el diagnóstico de probable hepatoma sobre hígado no cirrótico se decidió la resección quirúrgica. Se realizó una resección del segmento 2 y 3 por laparoscopia, mediante dos puertos del nº 12, periumbilical y en hipocondrio derecho, y un puerto de gel en hipocondrio izquierdo. En el estudio histológico intraoperatorio se diagnosticó de proliferación hepatocelular sin signos histológicos de malignidad quedando la lesión a 2 cm del borde de la resección quirúrgica. En el estudio anatomopatológico, la formación nodular presentaba un tejido hepático con un patrón trabecular compacto de hasta 3 capas celulares, con proliferación de las grandes arterias musculares rodeadas por un estroma conectivo denso, en donde no se identificaban espacios porta conservados. El diagnóstico anatomopatológico fue de hiperplasia nodular focal. La evolución postoperatoria no presentó complicaciones y fue dado de alta al cuarto día del postoperatorio.

 

Discusión

Los tumores hepáticos sólidos benignos son lesiones frecuentes que se encuentran en cerca del 10% de la población (1,3). La hiperplasia nodular focal (HNF) es el segundo tumor benigno más frecuente después del hemangioma, y supone el 3-8% de los tumores hepáticos primarios (1,2). Se puede presentar a cualquier edad y en ambos sexos, si bien son más frecuentes en mujeres jóvenes en edad fértil, en la tercera y cuarta década de la vida. En los hombres la lesión es más pequeña y a menudo más atípica que en las mujeres (1,2,4). La mayoría suelen ser menores de 5 cm, aunque hay masas que llegan hasta 15 cm de diámetro (4,5), situados en la periferia del parenquima hepático, aunque pueden ser pedunculados, y localizados en el lóbulo hepático izquierdo LHI (4-6).

La HNF se considera una respuesta hiperplásica, no neoplásica a una malformación vascular preexistente, ya que anoma-lías vasculares como la telangiectasia hemorrágica hereditaria y las malformaciones arteriovenosas, se encuentra en pacientes con HNF (1,2,4,7).

Un 10-20% de los casos son multifocales (7) y presentan un riesgo aumentado de asociarse a tumores cerebrales (astrocitomas) y a malformaciones vasculares en otros órganos (1,2). También se pueden asociar a hemangiomas en un 10-20%, a un adenoma hepatocelular en un 3% y más raro a un hepatocarcinoma fibrolamelar (1-3). En un 29% la HNF aparece en mujeres embarazadas y en el postpartum debido al efecto hiperestrogénico que se desencadena en el embarazo (8). Los contraceptivos orales aceleran el crecimiento de las formaciones ya presentes, por el efecto trófico de los estrógenos (4,9).

La mayoría de los pacientes con HNF son asintomáticos como sucedió en nuestro paciente, y es excepcional que se necrose o se malignice. La aparición de los síntomas está relacionada con el tamaño. El más común es el dolor abdominal que aparece en un 39% localizado a nivel epigástrico y en hipocondrio derecho (8). Se han descrito rupturas de la HNF que se presentan con un abdomen agudo y son más frecuentes en tumores de gran tamaño (10).

Los pacientes no suelen presentar alteraciones en el análisis de sangre, con una función hepática normal, aunque algunos presentan elevación de las transaminasas.

En el diagnóstico se ha utilizado la ecografía, la TAC, la resonancia nuclear magnética (RNM), la gammagrafía y la PAAF pero se realiza el diagnóstico en menos del 50%, lo que implica que la duda diagnóstica sea la causa más frecuente de indicación quirúrgica. En la ecografía la tumoración aparece como una masa sólida, hiper-, iso- o hipoecoica que a veces cuenta con un área central hiperecogénica con tractos irradiados en forma de estrella (8,9).

La tomografía axial computadorizada (TAC) sin contraste suele mostrar una atenuación similar o ligeramente inferior al parénquima circundante. Tras la administración de contraste yodado, su comportamiento se relaciona con su naturaleza hipervascular: en fase arterial realza intensamente y presenta unos contornos nítidos, en fase portal muestra una atenuación similar o inferior a la del parénquima, y en fases tardías presenta un realce de la cicatriz en el 30-50% de los casos. La presencia de una cicatriz irradiada desde un área central hipodensa sólo aparece en un 20-50% de las HNF, y las calcificaciones dentro de la cicatriz central son muy raras y se observan sólo en un 1% de los casos (1,4).

En la RNM la lesión se muestra hipo- o isointensa en T1 y ligeramente hiperintensa en T2. La cicatriz central es hipointensa en T1 y suele ser hiperintensa en T2. Tras la administración de gadolinio, su comportamiento es análogo al descrito tras la administración de contraste yodado: realce en la fase arterial, isointensidad en fase portal y realce de la cicatriz en fases tardías (5,10). En la gammagrafía con sulfuro coloidal o con TAC -HIDA, la HNF suele mostrar una captación normal o disminuida, aunque en el 7 al 10% de los casos puede mostrar hipercaptación lo cual es patognomónico (9,10).

El diagnóstico diferencial de HNF con el adenoma hepatocelular y el hepatocarcinoma fibrolamelar puede ser díficil con la PAAF pero puede llegar a un diagnóstico de certeza en un 24% (4). The CD34 positivo no permite distinguir entre HNF y carcinoma hepatocelular (3,9). En el estudio anatomopatológico la lesión suele ser nodular, hipervascularizada, claramente separada del parenquima circundante pero sin cápsula, y en un 50-60% presentan una cicatriz estrellada central fibrovascular (1).

En los pacientes asintomáticos si se confirma el diagnóstico de HNF está indicada la observación de la lesión. Las indicaciones de cirugía de la HNF son: a) cuando el diagnóstico es incierto y se sospecha malignidad; y b) la presencia de síntomas graves o progresivos debido al tamaño del tumor o a la aparición de complicaciones como la rotura o la hemorragia. La resección hepática de las lesiones benignas presenta una mortalidad menor del 1%, con una morbilidad menor del 15% (3,7).

La cirugía laparoscópica para tumores sólidos hepáticos está indicada sobre todo en tumores menores de 5 cm y localizados en los segmentos anteriores del lóbulo hepático derecho (segmentos V, VI) o en el lóbulo hepático izquierdo, pero con la laparoscopia mano asistida (handport) se pueden realizar resecciones hepáticas de los segmentos posteriores del hígado con mínima morbimortalidad. La mortalidad es del 0% con una tasa de complicaciones del 5% (3,7). Las indicaciones de cirugía laparoscópica de la HNF son las mismas que en la cirugía abierta (1,2).

Los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva respecto a la cirugía abierta son un menor dolor posoperatorio, una menor estancia hospitalaria y una mejor recuperación de los pacientes con unos periodos de convalencencia más cortos (1-3). Por lo tanto, la resección hepática por laparoscopia es una opción terapéutica válida en el tratamiento de los pacientes con lesiones hepáticas benignas.

 

M. I. Prieto Nieto, J. P. Pérez Robledo, J. C. Erdozain¹, A. Caminoa Lizarralde, C. de la Torre, G. Carrión¹,
I. Pascual, E. Burgos Lizaldez², J. Larrauri Martínez², J. A. Rodríguez-Montes y L. García-Sancho Martín

Unidad Hepatobiliar. Servicios de Cirugía General C, ¹Aparato Digestivo y ²Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Paz. Madrid

 

Bibliografía

1. Cugat-Andorra E, García-Domingo I, Bretcha-Boix P, Rodríguez-Campos A, Constancio Marco-Molina. Laparoscopia y cirugía hepática técnica e indicaciones. Cir Esp 2004; 75: 23-8.

2. Robles R, Marín C, Abellán B, López-Conesa A, Ramírez P, Parrilla P. Hepatectomía derecha e izquierda por laparoscopia asistida. Descripción de un abordaje original. Cir Esp 2006; 80: 326-30.

3. Descottes B, Glineur D, Lachachi F, Valleix D, Panineau J, Morino A, et al. Laparoscopic liver resection of benign liver tumors. Surg Endosc 2003; 17: 23-30.

4. Choi BY, Nguyen MH. The diagnosis and management of benign hepatic tumors. J Clin Gastroenterol 2005; 39 (5): 401-12.

5. Ramia JM, Muffak K, Villar J, Garrote D, Ferrón JA. Tumores hepáticos sólidos benignos. Cir Esp 2005; 77: 247-53.

6. De Luca G, Zamparelli M, Fadda C, Martone A. Focal nodular hyperplasia of the liver in infancy: A case report. J Pediatr Surg 2006; 456-7.

7. Mortele KJ, Ros PR. Bening liver neoplasms. Clin Liver Dis 2002; 6 (1): 119-45.

8. Kammula US, Buell JF, Labow DM, Millis JM. Posner MC. Surgical management of benign tumors of the liver. Int J Gastrointes Cancer 2001; 30 (3): 141-6.

9. Alobaidi M, Shirkhoda A. Benign focal liver lesions: Discrimination from malignant mimickers. Curr Probl Diagn Radiol 2004; November/December: 239-310.

10. Chang SK, Chung YF, Thng CH, Loo HW. Focal hyperplasia presenting as acute abdomen. Singapore Med J 2005.