CARTAS AL DIRECTOR

 

Endometriosis intestinal

Intestinal endometriosis

 

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Palabras clave: Endometriosis intestinal. Endometriosis rectal. Endometriosis apendicular.

Key words: Intestinal endometriosis. Rectal endometriosis. Appendiceal endometriosis.

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Sr. Director:

La endometriosis es uno de los trastornos ginecológicos no tumorales más frecuentes. Se define como la presencia de tejido endometrial normal fuera de la cavidad uterina (1). Afecta al 10-15% de mujeres premenopáusicas, alcanzando una prevalencia en torno al 50% entre mujeres infértiles, aunque probablemente esté infraestimada, ya que muchos casos pueden pasar desapercibidos (2). Los implantes endometriósicos se localizan habitualmente en los órganos pélvicos, sobre todo ovarios, trompas de Falopio y recto-sigma. Diversas series refieren que entre 3-37% de mujeres afectadas de endometriosis presentan afectación del tracto gastrointestinal (3,4), dentro del cual el recto-sigma es el lugar más frecuente, estando afectado en el 3% de las pacientes (5).

Presentamos 13 casos de endometriosis con afectación del tracto gastrointestinal diagnosticados entre 1993 y 2006 en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid (España).

Todas las pacientes fueron mujeres con edad media de 40 años (intervalo 22-49), sin presentar antecedentes familiares de endometriosis. Dos mujeres (15,4%) presentaban antecedentes de quistes endometriósicos. En la anamnesis ginecológica destaca la menarquia precoz en dos pacientes, la presencia de ciclos cortos (< 28 días) en otras 2 pacientes y menstruación larga (> 6 días) en una mujer (7,7%).

La manifestación clínica más frecuente fue dolor en fosa iliaca derecha con signos de irritación peritoneal, sugestivo de apendicitis aguda (7 pacientes - 53,8%). En 6 de ellas, la anatomía patológica demostró endometriosis apendicular y en un caso focos endometriósicos en íleon terminal. Tres pacientes (23%) presentaban periodos alternantes de diarrea y estreñimiento y 2 mujeres rectorragia perimenstrual en relación con afectación endometriósica rectal. Dos pacientes presentaban dolor abdominal perimenstrual y en su intervención se demostró afectación de asas de intestino delgado. Una paciente fue diagnosticada de obstrucción intestinal, objetivándose posteriormente afectación ileal. Un caso de endometriosis rectal fue un hallazgo durante una cirugía de cáncer de recto. La exploración física fue relevante sólo en una paciente con afectación rectal, palpándose una masa al tacto rectal.

Se realizó ecografía a 3 pacientes, con hallazgos compatibles con apendicitis aguda y diagnosticadas posteriormente de endometriosis apendicular. Se realizó TC abdómino-pélvico en 3 pacientes, hallando una masa en recto y una irregularidad de la pared de recto-sigma en casos de afectación rectal, y hallazgos compatibles con una invaginación intestinal, en una pa-ciente que presentaba una invaginación intestinal debida a adherencias por endometriosis ileal. Se realizó colonoscopia a 2 pacientes, diagnosticando una de ellas una neoformación rectal. Se realizó enema opaco en una paciente, observándose estenosis en la unión recto-sigmoidea, y una eco-endoscopia posterior a esa misma paciente que sugería implantes endometriósicos como causantes de la misma.

Las cirugías realizadas fueron: apendicectomía (6 casos-46,2%), resección anterior baja de recto (4 casos-30,8%), resección ileocecal (1 caso-7,7%), resección ileal (1 caso) y extirpación de implantes ileales (1 caso). Una paciente presentó una complicación postquirúrgica (7,7%), consistente en una fístula rectovaginal, que se resolvió de forma conservadora con nutrición parenteral total.

En todos los casos desparecieron los síntomas, salvo en uno. A 4 pacientes se les prescribieron anticonceptivos orales, no volviendo a presentar sintomatología. A una paciente se le prescribieron agonistas LH-RH, con igualmente buena respuesta. Las demás pacientes rechazaron el tratamiento hormonal. Tres de ellas comenzaron con dolor abdominal perimenstrual a los 8, 24 y 36 meses de la cirugía, respectivamente, diagnosticándose de quistes endometriósicos ováricos en 2 y un nódulo peritoneal en la tercera. Las pacientes con quistes endometriósicos fueron tratadas con anticonceptivos orales, remitiendo la sintomatología; a la paciente con un nódulo peritoneal se le prescribieron igualmente anticonceptivos orales, pero sin éxito, por lo que se realizó resección quirúrgica del nódulo.

El estudio histológico demostró endometriosis apendicular en 6 casos (46,2%). En 4 casos se objetivó endometriosis rectosigmoidea e implantes endometriósicos en asas de intestino delgado en 3 mujeres.

En la literatura, la endometriosis intestinal es frecuentemente asintomática, siendo diagnosticada incidentalmente durante una laparotomía o laparoscopia realizada por otro motivo (3). En aquellos casos en los que es sintomática, las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas, idénticos a los de otros trastornos gastrointestinales (1,5). Generalmente la endometriosis intestinal no se sospecha de forma preoperatoria, salvo en aquellas pacientes con antecedentes de endometriosis o con manifestaciones clínicas cíclicas coincidiendo con la menstruación. La endometriosis intestinal debe incluirse en el diagnóstico diferencial del dolor en fosa iliaca derecha (6). Las pruebas diagnósticas suelen aportar poca información, pero la colonoscopia, la resonancia magnética, la ecoendoscopia y, sobre todo, la toma de biopsias, pueden ser de utilidad para el diagnóstico y para descartar malignidad, principalmente en las lesiones rectosigmoideas (1,7).

 

J. Ruiz-Tovar, J. D. Pina Hernández, E. Lobo Martínez, A. Sanjuanbenito Dehesa y E. Martínez Molina

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

 

Bibliografía

1. Skoog SM, Foxx-Orenstein AE, Levy MJ, et al. Intestinal endometriosis: The great masquerader. Curr Gastroenterol Rep 2004; 6 (5): 405-9.

2. Wickramasekera D, Hay DJ, Fayz M. Acute small bowel obstruction due to ileal endometriosis: A case report and literature review. J R Coll Surg Edinb 1999; 44 (1): 59-60.

3. Caterino S, Ricca L, Cavallini M, et al. Intestinal endometriosis. Three new cases and review of the literature. Ann Ital Chir 2002; 73 (3): 323-9.

4. Douglas C, Rotimi O. Extragenital endometriosis - a clinicopathological review of a Glasgow hospital experience with case illustrations. J Obstet Gynaecol 2004; 24 (7): 804-8.

5. Abrao MS, Sagae UE, Gonzales M, et al. Treatment of rectosigmoid endometriosis by laparoscopically assisted vaginal rectosigmoidectomy. Int J Gynaecol Obstet 2005; 91 (1): 27-31.

6. Jubanyik KJ, Comite F. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24: 411-40.

7. Woodward PJ, Sohaey R, Mezzetti TP Jr. Endometriosis: Radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2001; 21: 193-216.