CARTAS AL DIRECTOR

 

Colecistitis aguda alitiásica tras apendicectomía por apendicitis aguda en edad pediátrica

Acute acalculous cholecystitis following appendicectomy due to acute appendicitis in the childhood

 

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Palabras clave: Colecistitis aguda alitiásica. Apendicectomía. Infancia.

Key words: Acute cholecystitis. Acalculous. Appendectomy. Childhood.

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Sr. Director:

La colecistitis aguda es una entidad muy poco frecuente en la edad pediátrica (1), siendo hasta en la mitad de los casos alitiásica (2). Aparece en el contexto de diferentes cuadros infecciosos (2-4) (gastroenteritis, neumonía, septicemia, otitis media, giardiasis y fiebre tifoidea), así como en pacientes sometidos a nutrición parenteral total, grandes quemados, tras traumatismos y tras cirugía abdominal (5,6). A pesar de tratarse de una enfermedad benigna, el retraso en el diagnóstico aumenta notablemente la morbimortalidad del cuadro.

Se presenta un caso de una paciente de once años que presentó una colecistitis aguda alitiásica tras apendicectomía por apendicitis aguda.

 

Caso clínico

Niña de 11 años de edad que acude a urgencias por dolor abdominal. Sin antecedentes personales de interés. Refería dolor en fosa iliaca derecha de ocho horas de evolución acompañado de náuseas y vómitos. No presentaba fiebre ni otros síntomas. A la exploración física presentaba dolor a la palpación en fosa iliaca derecha con contractura y signo de Blumberg positivo.

La analítica mostraba discreta leucocitosis con neutrofilia. En la radiografía de abdomen no se evidenciaron hallazgos significativos.

Con diagnóstico de apendicitis aguda, se intervino urgente evidenciando apendicitis de aspecto flemonoso y realizando apendicectomía. El análisis anatomopatológico de la pieza confirmó dicho diagnóstico.

En el segundo día postoperatorio la paciente presentó fiebre de 38,5 ºC y odinofagia sin otra sintomatología acompañante. En la exploración física destacaba una faringe hiperémica. Ni la herida ni la vía mostraban signos inflamatorios. En la radiografía de tórax no había hallazgos significativos. Se instauró tratamiento antitérmico. Al cuarto día postoperatorio persistía fiebre de 38 ºC a pesar de los antitérmicos y presentó náuseas y vómitos alimenticios, así como dolor en epigástrico espontáneo y a la palpación abdominal.

Se realizó ecografía abdominal con diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica. En la analítica destacó una alteración de las enzimas hepáticas (GOT: 281 U/l; LDH: 496 U/l) y neutrofilia.

Se inició tratamiento antibiótico con metronidazol 30 mg/kg/día y cefotaxima 140 mg/kg/24 h.

La paciente evolucionó favorablemente con tratamiento médico y fue dada de alta al undécimo día postoperatorio completamente asintomática.

 

Discusión

La colecistitis aguda alitiásica es una rara entidad cuya frecuencia ha aumentando en los últimos años, aunque son pocos los casos descritos en niños tras cirugía de urgencia. El diagnóstico precoz basado en un alto grado de sospecha, así como su tratamiento adecuado, son factores determinantes para disminuir su morbimortalidad en la infancia.

Su etiopatogenia en el postoperatorio inmediato se ha relacionado con una excesiva concentración de bilis en la vesícula, seguida de violentas y rápidas contracciones para vaciar la vesícula de bilis concentrada y viscosa tras el inicio de la tolerancia oral (6). Duncan fue el primero en describir el desarrollo de colecistitis aguda alitiásica en el periodo postquirúrgico en 1844 (2).

Es importante el conocimiento de los factores de riesgo para llevar a cabo un diagnóstico y tratamiento precoz (6). A lo largo de los años se ha debatido sobre la patogénesis de la colecistitis aguda alitiásica, siendo la causa exacta incierta. Se han descrito múltiples factores de riesgo (el ayuno prolongado, la sepsis y el shock, la nutrición parenteral total, los narcóticos intravenosos y las transfusiones múltiples).

Clínicamente se presenta con fiebre, dolor en el hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. A la exploración puede evidenciarse ictericia, dolor a la palpación y masa en hipocondrio derecho. Las pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y alteración de la bilirrubina.

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico apoyado por las pruebas complementarias de imagen, siendo la ecografía el método diagnóstico de elección por su alta especificidad y accesibilidad (5).

Los criterios diagnósticos de colecistitis aguda alitiásica por ultrasonidos (5) son: distensión de la vesícula, pared engrosada, ausencia de sombra acústica o barro en vesícula y presencia de líquido perivesicular.

La colecistitis aguda alitiásica es un cuadro infrecuente en niños, que deber ser considerada en todos aquellos que hayan presentado enfermedad infecciosa, traumatismo o cirugía abdominal. Son pocos los casos descritos tras cirugía abdominal y en menor medida tras apendicectomía sin peritonitis. El factor decisivo para la identificación del cuadro es la alta sospecha junto con la clínica y el conocimiento de los factores de riesgo (4). Como pruebas complementarias la ecografía es el método más fiable en el diagnóstico precoz y seguimiento (5). En niños el tratamiento no quirúrgico es seguro y efectivo en la mayoría de los casos, aunque se hace necesaria una estrecha monitorización clínica y analítica (6).

 

J. Martínez Ruiz, P. Cascales Sánchez¹, J. L. Rueda Martínez¹, J. A. González Masiá¹ y J. M. Moreno Resina¹

Servicios de ¹Urología y Cirugía General. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

 

Bibliografía

1. Anthoine-Milhomme MC, Chappuy H, Cheron G. Acute acalculous cholecystitis in a child returning from the Ivory Coast. Pediatr Emerg Care 2007; 23 (4): 242-3.

2. Glenn F. Acute acalculous cholecystitis. Ann Surg 1979; 189: 458-65.

3. Yulevich A, Cohen Z, Maor E. Acute acalculous cholecystitis caused by Salmonella typhi in a 6 year-old child. Eur J Pediatr Surg 1992; 2: 301-3.

4. Tsakayannis DE, Kozakewich HPW, Lillehi CW. Acalculous cholecystitis in children. J Pediatr Surg 1996; 31: 127-31.

5. Beckman I, Dash N, Sefczek RJ, et al. Ultrasonography findings in acute acalculous cholecystitis. Gastrointest Radiol 1985; 10: 387-9.

6. Mustafa I, Sarihan H, Sari A, Ahmetoglu A. Acute acalculous cholecystitis in children: Diagnosis and treatment. J Pediatr Surg 2002; 1: 36-9.