CARTAS AL DIRECTOR

 

Administración intraoperatoria selectiva de azul de metileno en hemorragia digestiva baja grave secundaria a divertículo yeyunal complicado

Selective intraoperative methylene blue administration for severe lower gastrointestinal bleeding secondary to complicated jejunal diverticulum

 

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Palabras clave: Diverticulosis yeyunal. Azul de metileno. Hemorragia digestiva baja.

Key words: Jejunal diverticulosis. Methylene blue. Lower gastrointestinal bleeding.

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Sr. Director:

La diverticulosis yeyunal representa una patología infrecuente pero con importantes complicaciones potenciales, entre ellas la hemorragia masiva (1,2). Presentamos el caso de un paciente con hemorragia digestiva baja grave secundaria a sangrado por diverticulosis yeyunal complicada que precisó resección intestinal con localización del segmento afecto mediante la administración intraoperatoria de azul de metileno a través de un microcatéter arterial (3,4).

 

Caso clínico

Paciente varón de 60 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que acude a urgencias por cuadro de hemorragia digestiva en forma de hematoquecia, sin hematemesis, con estabilidad hemodinámica (presión arterial 101/61 mmHg, frecuencia cardiaca 83 lat./min, temperatura 36,8 ºC) y exploración física normal. Analítica al ingreso: Hb 11,3 g/dl, Hto 33,1%, VCM 89 fL, urea 11 mmol/L y creatinina 67 µmol/L. Inicialmente se practica una fibrogastroscopia y colonoscopia, sin objetivar lesión responsable del sangrado. Durante el ingreso el paciente presenta anemización progresiva (hasta Hb 7 g/dl), requiriendo transfusión de 5 concentrados de hematíes. El cuarto día de ingreso presenta varios episodios de hematoquecia con inestabilidad hemodinámica transitoria. Se realiza nueva fibrogastroscopia y colonoscopia, sin localizar la causa de la hemorragia. Dada la persistencia del sangrado (que precisó expansión de volumen con cristaloides y transfusión de 11 concentrados de hematíes adicionales), se practica arteriografía vía transfemoral de tronco celiaco y arteria mesentérica superior e inferior, objetivando extravasación intraluminal de contraste dependiente de una arteria yeyunal proximal (Fig. 1). Se realiza cateterización y embolización selectiva con microcoils y se mantiene in situ el microcatéter supraselectivo (2.7 Fr) para una posterior identificación del segmento yeyunal patológico mediante la administración intraoperatoria de azul de metileno a través del mismo. Se practica una laparotomía exploradora urgente que objetiva múltiples divertículos yeyunales. Se administra azul de metileno (0,5 ml) a través del microcatéter, identificando un segmento de yeyuno teñido de azul a 1 metro del ángulo de Treitz que incluye la lesión responsable de la hemorragia (divertículo yeyunal) (Fig. 2). Se practica resección intestinal segmentaria de 20 centímetros de yeyuno y anastomosis latero-lateral. Una radiografía simple de la pieza quirúrgica evidenció la presencia de diverticulosis múltiple y microcoils próximos al divertículo responsable del sangrado (Fig. 3). El paciente presenta un cuadro de distrés respiratorio en el postoperatorio inmediato (secundario a la politransfusión y el estado de shock hipovolémico), permaneciendo en la Unidad de Cuidados Intensivos durante 10 días. Curso posterior sin incidencias, recibiendo el alta hospitalaria 17 días más tarde. La anatomía patológica confirma el diagnóstico de diverticulosis yeyunal con ulceración focal.

 

Discusión

La hemorragia digestiva baja de origen yeyunal (2-13% de todos los casos) puede ser secundaria a malformaciones vasculares (70-80%), tumores y, con menos frecuencia, a enfermedad diverticular (2,5,6). Su sospecha implica descartar previamente el tracto digestivo superior, el colon y el recto como origen del sangrado (6,7). La diverticulosis yeyunal, de por sí infrecuente (1-2,5%), permanece asintomática en el 60-70% de los casos, presentando complicaciones en menos del 20% de los casos, habitualmente en forma de molestias abdominales crónicas, hemorragia (3,4-8,1% de los casos, aguda o crónica), obstrucción intestinal (2,3-4,6%) o diverticulitis (2,3-6,4%, con/sin perforación) (1,2,8). Su patogenia se basa en una disfunción del músculo liso y/o del plexo mientérico intestinal (discinesia intestinal), que incrementa la presión intraluminal y hernia la mucosa y submucosa ("falso divertículo") a través de la pared intestinal, habitualmente en el borde mesentérico (1). Aproximadamente dos tercios de los pacientes presentan divertículos múltiples, y el 15-75% se asocian a divertículos en el duodeno y/o colon (1). La hemorragia diverticular yeyunal es consecuencia de la lesión de vasos mesentéricos, ulceración de la mucosa, traumatismo mecánico o diverticulitis, y la localización precisa del punto de sangrado (pre- o intraoperatoria) resulta difícil, requiriendo técnicas como la fibrogastroscopia, rectosigmoidoscopia, colonoscopia total, angiografía selectiva u otros estudios radiológicos (tomografía computarizada con contraste, gammagrafía con hematíes marcados con Tc99m, etc.) para su diagnóstico o exclusión (1,2,6,8). La arteriografía precisa un flujo de sangrado mínimo de 0,5 ml/min para localizar con exactitud el punto de sangrado en caso de hemorragia digestiva baja (sensibilidad 40-86%) e intentar así la hemostasia mediante embolización superselectiva (microcoils o partículas) o infusión de vasoconstrictores (vasopresina), con una tasa de éxito del 71-100%, según algunas series (2,5-7). En caso de imposibilidad de localizar el punto sangrante o hemorragia persistente/recurrente asociada a inestabilidad hemodinámica y/o transfusión sanguínea masiva se recomienda laparotomía exploradora urgente (10-25% de los casos, en ocasiones asociada a endoscopia intraoperatoria), junto con las oportunas medidas de resucitación y reposición sanguínea (2,5,6). La identificación precisa del punto de sangrado posibilita una resección segmentaria dirigida, aunque el diagnóstico perioperatorio de diverticulosis yeyunoileal hemorrágica puede resultar difícil, con importantes tasas de recurrencia hemorrágica y mortalidad (14-24%) (1,8). Varios métodos han sido empleados para la localización intraoperatoria de la hemorragia yeyunal: palpación, transiluminación, arteriografía o ecografía Doppler intraoperatorias, determinación de PO₂ y presión venosa mesentérica, administración de azul de metileno, enterotomías múltiples, enterocolonoscopia, etc. (3,7). La administración intraoperatoria de azul de metileno a través de un microcatéter intraarterial colocado selectivamente mediante arteriografía preoperatoria, técnica descrita por primera vez en 1980, representa una alternativa eficaz para la localización precisa del punto de sangrado y del segmento yeyunal afecto, contribuyendo así a una cirugía menos extensa y agresiva, con menor morbimortalidad y tasa de resangrado asociadas (3,4-6,8).

 

A. García-Barrasa, Z. Madrazo González, J. Domínguez Elías¹ y A. Soriano Izquierdo²

Servicios de Cirugía General y Aparato Digestivo, ¹Radiodiagnóstico-Sección de Angiorradiología y
²Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet d'Llobregat, Barcelona

 

Bibliografía

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