CARTAS AL DIRECTOR

 

Bronconeumonía secundaria a perforación en carcinoma epidermoide de esófago sobre acalasia

Bronchopneumonia caused by a perforation in an achalasic esophagus with a focal squamous cell carcinoma

 

 

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Palabras clave: Acalasia de esófago. Neumonía. Carcinoma epidermoide.

Key words: Esophageal achalasia. Pneumonia. Squamous cell carcinoma.

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Sr. Director:

La acalasia de esófago es el trastorno primario más común de la motilidad esofágica y su etiología es desconocida. Un reducido grupo de pacientes con acalasia presentan esófagos muy dilatados (tipo IV avanzado). Comunicamos el caso de un varón de 53 años sin hábitos tóxicos. Tuberculosis pulmonar adecuadamente tratada 26 años antes. Sin otros antecedentes conocidos ni tratamientos habituales.

Acude al hospital por disnea de aproximadamente una semana de evolución, con tos escasa, dolor torácico de características pleuríticas en costado derecho y sensación febril.

Se realizan pruebas complementarias que muestran:

-Rx tórax: afectación pulmonar multilobar con derrame pleural derecho (Fig. 1).
-Hemograma: 33,98 x 10⁹/L leucocitos (91% neutrófilos); anemia normocítica normocrómica y 390,00 x 10⁹/L plaquetas.
-Bioquímica básica con leve patrón de colestasis.
-Gasometría arterial basal con hipoxia moderada.
-Antigenuria para legionella y neumococo: negativas.
-Liquido pleural con criterios de empiema procediéndose a drenaje con tubo de tórax y envío de muestra para cultivo.
-Se solicita serología de neumonía bacteriana atípica, cultivo de secreciones, incluido estudio para tuberculosis y hemocultivos.

Tras mejoría clínica inicial con tratamiento antibiótico para neumonía comunitaria grave (ceftriaxona y azitromicina), ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por insuficiencia respiratoria severa, shock y fracaso renal.

Se realiza TAC torácico que muestra esófago muy distendido lleno de contenido que ocupa parte del hemitórax derecho (Fig. 2).

La endoscopia digestiva alta muestra gran dilatación de la luz del esófago que esta ocupado por restos alimentarios, con morfología sigmoide. En retirada se aprecia tejido violáceo y mamelonado compatible con neoplasia, sin que pueda descartarse perforación.

Se realiza toracotomía anteroposterior en la que se observa pulmón adherido a pared y a diafragma. Megaesófago con perforación de 4-5 mm en tercio medio, abierta a pleura y a sexto segmento de parénquima pulmonar. Necrosis pulmonar y gran fuga aérea. Pus y restos alimentarios. Se realizó liberación pulmonar completa, resección del sexto segmento, liberación del megaesófago y sutura de la perforación. Gastrostomía de alimentación y faringostomía.

Recibe antibioticoterapia de amplio espectro y antifúngicos sistémicos. Precisa soporte vasopresor y hemodiafiltración venovenosa continua. Ventilación mecánica con síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Resuelto el fracaso de órganos, se reinterviene para reconstrucción de gastrostomía y miotomía de Heller.

Diez días después, presenta inestabilidad hemodinámica con descenso de hematocrito. Se traslada a quirófano, donde se encuentra isquemia en todo el territorio de la arteria mesentérica superior. El paciente fallece en las horas siguientes en fracaso multiorgánico.

La necropsia confirma carcinoma epidermoide de 4 cm en tercio medio-inferior de esófago (Fig. 3), con infiltración de toda la pared, pleura y pulmón derecho sobre acalasia, con dilatación esofágica de 15 cm de diámetro, con importante hipertrofia de la capa muscular y ausencia de células ganglionares en el plexo mientérico (Fig. 4). Bronconeumonía aguda y hemorragia bilateral con reacción gigantocelular tipo cuerpo extraño a restos alimentarios. Perforación de 1 cm en pared gástrica, próximo a esfínter esofágico inferior. Infarto mural de estomago e intestino delgado. Infarto isquémico en hígado y bazo.

El síntoma dominante en la acalasia es la disfagia (1) que este paciente refiere posteriormente en una historia clínica dirigida. Puede haber dolor torácico, pérdida de peso, pirosis, regurgitación o síntomas de broncoaspiración recurrente (1-5). La endoscopia permite evaluar la presencia de neoplasia maligna de esófago por estar frente a una pseudoacalasia y porque el 7% de los pacientes con acalasia desarrollan un carcinoma epidermoide tras 15-25 años (1,6,7).

 

R. M. Galeiras, P. Rascado, M. J. Lorenzo¹, D. Freire y M. J. García Monje

Unidad de Medicina Intensiva y ¹Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

 

Bibliografía

1. Robinson GV, Kanji H, Davies RJ. Selective pulmonary fat aspiration complicating esophageal achalasia. Thorax 2004; 59: 180.        [ Links ]

2. Akritidis N, Gousis C, Dimos G. Achalasia associated with aspiration pneumonia. Chest 2003; 123: 608-12.        [ Links ]

3. Langdon DE. Mycobacterial lung infections. Mayo Clin Proc 1999; 74: 744-5.        [ Links ]

4. Maitani F, Iwasaki M, Inoue H. Video-assisted thoracoscopic surgery under local anesthesia for right empyema secondary to aspiration pneumonia caused by esophageal achalasia: case report. Tokai J Exp Clin Med 2005; 30: 183-7.        [ Links ]

5. Teramoto S, Yamamoto H, Yamaguchi Y. Diffuse aspiration bronchiolitis due to achalasia. Chest 2004; 125: 349-50.        [ Links ]

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7. Rosai J. Gastointestinal tract, esophagus. In: Rosai J, editor. Rosai and Ackerman's Surgical Pathology. Edinburg: Mosby; 2004. p. 615-47.        [ Links ]