CARTAS AL DIRECTOR

 

Apendicitis del muñón apendicular: dos casos clínicos y revisión de la bibliografía

Stump appendicitis: report of two cases an review of literature

 

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Palabras clave: Apendicectomía. Apendicitis del muñón. Muñón apendicular. Peritonitis.

Key words: Appendectomy. Appendicitis of the stump. Appendicular stump. Peritonitis.

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Sr. Director:

La apendicitis aguda del muñón es un raro y grave cuadro cuya incidencia no es bien conocida (1-3). Los pacientes presentan, con frecuencia, análogos síntomas a los de antes de la primera cirugía. Sin embargo, el retraso diagnóstico y terapéutico es la norma y aumenta el riesgo de peritonitis y sus consecuencias (1,3-6). A continuación describimos dos casos de apendicitis del muñón apendicular y peritonitis. En un caso, el diagnóstico preoperatorio se sospechó y el otro pudo establecerse, mediante el uso de la tomografía computerizada (TAC).

 

Casos clínicos

El primer caso fue un varón de 34 años que consulta en urgencias por dolor abdominal difuso y cierre intestinal en las últimas 24 horas. Entre los antecedentes quirúrgicos destaca apendicectomía laparoscópica hace 1,5 años. La anatomía patológica de la pieza confirmó una apendicitis flemonosa de 6 cm de longitud. A su llegada a urgencias el paciente presenta fiebre 38,5 ºC y la exploración abdominal refleja irritación y defensa abdominal en fosa iliaca derecha, con signo de rebote positivo a dicho nivel. En sangre mostraba 14.000 leucocitos/mm³, con 85% de neutrófilos. Un TAC abdómino-pélvico con doble contraste aprecia muñón de apendicectomía previa, con apendicolito, y cambios inflamatorios retrocecales (Fig. 1). Ante estos hallazgos se decide laparotomía diagnóstica urgente objetivándose un muñón apendicular largo de 4 cm inflamado y perforado, con un absceso periapendicular y varios apendicolitos libres en cavidad abdominal. Se realiza resección del muñón inflamado e invaginación del polo cecal con sutura continua, además de lavado de la zona. El postoperatorio fue satisfactorio.

 

El segundo caso se trató de un varón de 42 años que consulta en urgencias por dolor abdominal en fosa iliaca derecha de 48 horas de evolución. Refiere apendicectomía abierta hace 7 años por apendicitis aguda. A la exploración el paciente muestra deterioro del estado general y fiebre de 38 ºC. El abdomen es doloroso selectivamente en fosa iliaca derecha pero sin signos de irritación peritoneal. Presenta intensa leucocitosis y neutrofilia (21.000 leucocitos/mm³, con 92% de neutrófilos). El TAC abdominal describe cambios inflamatorios del remanente apendicular sugestivos de apendicitis del muñón (Fig. 2). Se rea-liza exploración laparoscópica que muestra un muñón apendicular de 3 cm y un plastrón pericecal asociado con apendicolitos libres. Ante las limitaciones técnicas fue necesario convertir a cirugía abierta, realizándose la resección e invaginación del muñón apendicular en bolsa de tabaco y lavado de la zona. El postoperatorio trascurrió sin complicaciones.

 

Discusión

La apendicitis del muñón es una rara y grave complicación tardía que se produce en pacientes apendicectomizados (1,4). La incidencia y prevalencia real no es bien conocida; no obstante, se considera que es superior a los casos publicados en la literatura médica (3). Hasta hoy, cuarenta casos han sido descritos desde 1945 (7).

Una sección apendicular previa incompleta deja la vía abierta a una nueva apendicitis, en este caso del muñón. En la cirugía inicial, la inflamación del polo cecal, los cambios inflamatorios locales con edema, abscesos o peritonitis local o alteraciones anatómicas en la posición del apéndice, impiden identificar correctamente el origen del mismo, lo que puede explicar la sección incompleta del apéndice (1,2). En relación a la vía (abierta o laparoscópica), en los casos revisados, la apendicectomía abierta representa el 66% de los casos comunicados, mientras que la cirugía laparoscópica representa el 34% (1). No obstante, existen muchos más casos operados vía abierta que laparoscópica en la intervención inicial. En uno de nuestros pacientes, la vía utilizada fue la laparoscópica en la apendicectomía inicial, mientras que en el otro caso, la primera intervención se realizó vía abierta. Probablemente el uso de la técnica laparoscópica pueda asociarse a más casos, por ser habitual dejar un muñón apendicular presente, aunque mínimo, frente a la técnica abierta y la costumbre de invaginar el muñón.

La historia previa de apendicectomía puede retrasar el diagnóstico y manejo de los pacientes, al considerar erróneamente que el paciente nunca más volverá a sufrir apendicitis. Sin embargo, consideramos que es importante en estos casos valorar la posibilidad de una sección apendicular previa incompleta y nueva apendicitis (1). Es la mejor forma de evitar la demora diagnóstica y sus consecuencias: la perforación apendicular y la peritonitis, que se producen en hasta en el 70% de los pacientes. Los dos casos anteriores, se presentaron con perforación y peritonitis del muñón apendicular. Las técnicas de imagen, específicamente la tomografía computerizada, son de gran ayuda en el diagnóstico preoperatorio (4,8). Sólo cinco casos de apendicitis del muñón apendicular han sido diagnosticados mediante TAC (4,8). En uno de nuestros pacientes, las técnicas de imagen proporcionaron la sospecha diagnóstica preoperatoria, y, en el otro, la confirmaron.

En conclusión, la inflamación del muñón apendicular o apendicitis del muñón debe incluirse entre los diagnósticos diferenciales de dolor agudo en cuadrante inferior derecho del abdomen. En la mayor parte de los casos, constituyen cuadros graves. El diagnóstico de sospecha en pacientes apendicectomizados, así como el uso de las técnicas de imagen, permite un diagnóstico y tratamiento precoz, limitando la alta morbimortalidad que ofrece la patología.

 

M. J. Cases Baldó, A. Campillo Soto, M. Mengual Ballester, E. Parlorio de Andrés¹, D. Martínez Gómez y J. L. Aguayo Albasini

Servicios de Cirugía General y Aparato Digestivo, y ¹Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia

 

Bibliografía

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2. Roche-Nagle G, Gallagher C, Kilgallen C, Caldwell M. Stump appendicitis: a rare but important entity. Surgeon 2005; 3: 53-4.        [ Links ]

3. Yigit T, Mentes O, Eryilmaz M, Balkan M, Uzar AI, Kozak O. Stump resections resulting from incomplete operations. Am Surg. 2007; 73(1): 75-8.        [ Links ]

4. Shin LK, Halpern D, Weston SR, Meiner EM, Katz DS. Prospective CT diagnosis of stump appendicitis. Am J Roentgenol 2005; 184: S62-64.        [ Links ]

5. Aschkenasy MT, Rybicki FJ. Acute appendicitis of the appendiceal stump. Emerg Med 2005; 28: 41-3.        [ Links ]

6. Waseem M, Devas G. A child with appendicitis after appendectomy. Emerg Med 2007 Oct 16; [Epub ahead of print].        [ Links ]

7. Rose TF. Recurrent appendiceal abscess. Med J Aust 1945; 32: 652-9.        [ Links ]

8. Levine CD, Aizenstein O, Wachsberg RH. Pitfalls in the CT diagnosis of appendicitis. Br J Radiol 2004; 77: 792-9.        [ Links ]