TRABAJOS ORIGINALES

 

Validez de las pruebas diagnósticas realizadas a pacientes con dolor abdominal agudo en un servicio de urgencias hospitalario

Validity of tests performed to diagnose acute abdominal pain in patients admitted at an emergency department

 

 

J. A. Navarro Fernández, P. J. Tárraga López¹, J. A. Rodríguez Montes² y M. A. López Cara³

Servicio de Urgencias de Yecla, Murcia.
¹Centro de Salud de Albacete. Facultad de Medicina de Albacete.
²Departamento de Cirugía. Universidad Autónoma de Madrid.
³Centro de Salud de Alcaraz. Albacete. Universidad Autónoma de Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: determinar la importancia real que en sí tienen la anamnesis, la exploración física y las diferentes pruebas complementarias en la valoración del dolor abdominal agudo.
Métodos: estudio observacional y retrospectivo en una población a estudio: Área V de Salud - Altiplano (Murcia). Enfermos que consultan por dolor abdominal en el Servicio de Urgencias. Se realiza una revisión de las historias clínicas. Variables a estudio: datos socio-demográficos, antecedentes personales de cirugía previa, síntomas asociados, localización del dolor y tipo del mismo. Las pruebas complementarias de imagen se etiquetaron como positivas, negativas y no concluyentes para el diagnóstico de presunción y fueron a posteriori reevaluadas por un radiólogo externo que desconocía el diagnóstico final del enfermo.
Resultados: el número de pacientes estudiados fue de 292, cuya edad media estuvo en los 45,49 años. El 56,8% fueron mujeres. En cuanto a la frecuencia de los diferentes diagnósticos de abdomen agudo podemos hablar de la apendicitis como principal causa con un porcentaje cercano al 25%, seguido de la colecistitis con un 10%. Encontramos una concordancia diagnóstica significativa entre la localización del dolor en HCD y el diagnóstico de colecistitis. Esta localización también resulta significativa en el caso de la apendicitis aguda, en esta, hasta un 74%. En cuanto a los signos clínicos sólo hemos encontrado una correlación significativa entre la fiebre y la perforación de víscera hueca y entre el signo de Murphy y la colecistitis. La sensibilidad y especificidad encontradas con respecto al signo del psoas son muy similares a las encontradas en otras series entorno al 16 y 95% respectivamente; siendo algo menores con respecto al Blumberg o signo de rebote que se sitúa en nuestro estudio entorno al 50 y 23%.
Conclusiones: a) la anamnesis y la exploración física tienen una exactitud limitada a la hora de valorar abdomen agudo; b) la ecografía presenta con respecto a la apendicitis un índice de concordancia diagnóstica bajo; y c) la laparoscopia puede resultar un instrumento útil para el diagnóstico y posible tratamiento del dolor abdominal agudo, aunque la eficiencia diagnóstica que determinaría su utilización sea baja.

Palabras clave: Urgencias. Dolor abdominal. Diagnóstico.

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ABSTRACT

Objective: to determine the real importance of anamnesis, physical examination, and various tests in the assessment of acute abdominal pain.
Methods: a retrospective observational study with patients complaining of abdominal pain at the Emergency Department, Altiplano Health Area (Murcia) was performed. In our study we considered the following variables: socio-demographic data, history of previous surgery, symptoms, place and type of pain. Imaging tests were labeled as positive, negative, or inconclusive for assumed diagnoses, which were retrospectively assessed by an external radiologist who was unaware of the patient's final diagnosis.
Results: our study includes 292 patients with a mean age of 45.49 years; 56.8% of these patients were women. Regarding the frequency of the different acute abdomen diagnoses, appendicitis was the main cause (approx. 25%), followed by cholecystitis (10%). We found a significant diagnostic correlation between pain location in the right hypochondrium (RHC) and a diagnosis with cholecystitis. This location was also significant for acute appendicitis (up to 74%). Regarding clinical signs, we only observed a significant correlation between fever and viscera perforation, and between Murphy's sign and cholecystitis. Sensitivity and specificity found in relation to the psoas sign were similar to those seen in other series, 16 and 95% respectively, and slightly lower than the Blumberg or rebound sign, which we found to be around 50 and 23%, respectively.
Conclusions: a) anamnesis and physical examination offer limited accuracy when assessing acute abdomen; b) ultrasound scans offer a low diagnostic agreement index for appendicitis; and c) laparoscopy may prove useful for diagnosis, and is also a possible treatment for acute abdominal pain despite its low diagnostic efficiency.

Key words: Emergency. Abdominal pain. Diagnosis.

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Introducción

El dolor abdominal es uno de los síntomas por el que con más frecuencia acude el paciente a Urgencias, constituyendo cerca del 50% de los motivos de consulta en servicio de urgencias hospitalario. La mitad de estos dolores abdominales que acuden a urgencias quedan sin diagnóstico (1).

El término abdomen agudo fue introducido en la literatura médica por John B. Deaver como "cualquier afección aguda intraabdominal que necesita tratamiento quirúrgico urgente". En 1921, Sir Zachary Cope señaló la importancia de realizar una anamnesis y un examen físico cuidadoso. Las actitudes de espera frente a un posible abdomen agudo sólo excepcionalmente están justificadas. No tomar decisiones en 8 ó 10 horas, señala Cope, es poner en peligro la vida del enfermo. Una demora de 2 horas equivale de 2 semanas a 2 meses en la recuperación del paciente. Además, en caso del abdomen agudo basta con unas pocas técnicas estandarizadas para confirmar el diagnóstico clínico (2).

Podemos definir el abdomen agudo como la presencia de un dolor abdominal hasta entonces no diagnosticado y que tiene una evolución inferior a una semana. Se trata de un dolor caracterizado por: a) ser originado y referido al abdomen; b) agudo por su cronología e intensidad; c) acompañado de alteraciones del tránsito intestinal; y d) deterioro grave del estado general.

El dolor abdominal agudo supone el 10% de las consultas en servicios de urgencias (3). Aunque son múltiples las causas de dolor abdominal agudo, hay un grupo de ellas que son más frecuentes y por tanto son en ellas en las que hemos de pensar en primer lugar cuando valoramos al paciente. En un análisis de 10.682 casos de dolor abdominal agudo seguidos por la Organización Mundial de Gastroenterología, el 34% fueron diagnosticados como dolor abdominal inespecífico, un 28% de apendicitis aguda y un 10% de colecistitis (4).

Las principales afecciones causantes de dolor abdominal agudo y que precisan un tratamiento urgente se pueden resumir en: apendicitis aguda, aneurisma de la aorta abdominal, perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal con o sin estrangulación, isquemia intestinal, colecistitis y colangitis aguda, rotura de embarazo ectópico, absceso intraabdominal, rotura hepática, rotura de bazo y patología extraabdominal; aunque depende de la edad y sexo del paciente (5) (Tabla I).

Analizado lo presente, el objetivo principal del presente estudio es determinar la importancia real que en sí tienen la anamnesis, la exploración física y las diferentes pruebas complementarias en la valoración del dolor abdominal agudo, así como objetivo secundario conocer el porcentaje de enfermos con tratamiento analgésico durante el proceso agudo (6) y el de pacientes que dados de alta del servicio de urgencias consultan por el mismo motivo en los siguientes 10 días.

 

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional y retrospectivo, con una población de estudio localizada en el Área V de Salud de Altiplano Yecla (Murcia), con unos criterios de inclusión basado en enfermos que consultan por dolor abdominal en el Servicio de Urgencias del hospital durante el periodo comprendido entre el 01/01/04 y el 31/12/04, seleccionándose aleatoriamente una muestra total de 300 pacientes, conformada en dos grupos homogéneos, uno que pasó por servicio de urgencias sin requerir ingreso y otro que ingresó en Servicio de Cirugía General con diagnóstico de abdomen agudo no traumático. Se excluyeron 8 pacientes debido a que no se habían completado los estudios necesarios para llegar a un diagnóstico, quedando una población final de 292 pacientes.

Las muestras se seleccionaron a partir de la base de datos que recoge las altas hospitalarias y la del propio servicio de urgencias, en la que se recoge el motivo de consulta y el diagnóstico al alta del mismo. Realizamos una revisión de las historias clínicas de estos enfermos, extrayendo datos sociodemográficos, antecedentes personales de cirugía previa, síntomas asociados, localización del dolor y tipo del mismo. Dentro del examen físico se tuvieron en cuenta la presencia o no de signos clínicos generales (hipotensión/hipoperfusión, taquicardia y fiebre), así como signos clínicos de la exploración abdominal: la presencia o ausencia de distensión abdominal, masas palpables, masas pulsátiles, así como diferentes signos de irritación peritoneal (7).

Las pruebas complementarias de imagen se etiquetaron como positivas, negativas y no concluyentes para el diagnóstico de presunción y fueron a posteriori reevaluadas por un radiólogo externo que desconocía el diagnóstico final del enfermo (8). El análisis de concordancia y de eficiencia entre el diagnóstico clínico (historia clínica/pruebas complementarias), y el diagnóstico laparoscópico/laparotómico se realizó considerando como criterio de verdad el hallazgo laparoscópico/laparotómico y este a su vez refutando el diagnóstico anatomopatológico (9).

Definiciones operacionales

En las fases del proceso diagnóstico intervienen la historia clínica, la exploración física y la realización de pruebas complementarias. Es evidente que una buena prueba diagnóstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son (10):

-Validez: es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. La sensibilidad y la especificidad son medidas de su validez.

-Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares.

-Seguridad: la seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo.

Es conveniente que el test sea sencillo de aplicar, aceptado por los pacientes, tenga los mínimos efectos adversos posibles y sea económicamente soportable.

En este estudio se revisarán fundamentalmente los conceptos que determinan la validez de un test (sensibilidad y especificidad) y su seguridad (valores predictivos positivos y negativos), usándose el índice Kappa (κ) como índices de concordancia.

Para el tratamiento de los datos se utilizó en SPSS 11.0, facilitando la determinación de la frecuencia de las variables a estudiar. Los análisis de los datos fueron ejecutados y calculados mediante el soporte informático de CASPe (11). Se usó también para el cálculo de la concordancia, valor Kappa y el resto de los índices de eficacia diagnóstica, trabajándose con un nivel de confianza de 95% (α < 0,05) (12-18).

 

Resultados

El número de pacientes estudiados fue de 292, cuya edad media estuvo en los 45,49 años. El 56,8% fueron mujeres. En cuanto a la frecuencia de los diferentes diagnósticos de abdomen agudo podemos hablar de la apendicitis como principal causa con un porcentaje cercano al 25%, seguido de la colecistitis con un 10%. Se realizó laparoscopia en alrededor de un 45% de los enfermos, siendo este el procedimiento principal en casi tres cuartas partes de los mismos. Hasta en 9% de estos enfermos fueron diagnosticados tras diferentes pruebas diagnósticas, incluyendo la laparoscopia de dolor abdominal inespecífico (Fig. 1).

La localización del dolor en fosa iliaca derecha establece una pequeña relación con respecto a la apendicitis aguda, presentando una exactitud de 76,5%, siendo el índice J de Jouden de 0,6 y la razón de verosimilitud (CPP o LR+) de 5,98 con un IC al 95% (2,03-17,68). Con respecto a la relación entre la localización del dolor en hipocondrio y la colecistitis esta presenta un incremento amplio con LR+ de 26.14 con IC al 95% (6,47-105).

No existe concordancia diagnóstica entre la fiebre y apendicitis aguda, aunque sí se presenta esta, con respecto a perforación de víscera hueca LR+ de 5,7 con IC 95% (1,8-48,9).

La presencia de signos de irritación peritoneal no se correlaciona con la presencia de apendicitis, todos los resultados analizados llevan a una LR+ cercana a uno, o que incluyen el mismo con IC 95%; sí existe por el contrario una relación importante entre la presencia de signo de Murphy y colecistitis aguda con una LR+ de 21,50 con IC 95% (1,99-273,73).

Con respecto a determinaciones analíticas, la relación de leucocitosis y apendicitis es pequeña, el LR+ se sitúa en 2,10 con IC 95% (1,27-3,50).

Si nos centramos en pruebas de imagen, la radiología simple de abdomen presenta una relación moderada con la perforación de víscera hueca situándose el LR+ en 5,17 con IC 95% (1,71-15,58) y la isquemia intestinal LR+ 10,83 con IC 95% (5,05-23,33), por otro lado la radiología de abdomen en bipedestación presenta una relación moderada con la perforación de víscera hueca situándose en LR+ 6,20 con IC 95% (1,48-25,96). La ecografía abdominal presenta un relación significativa con respecto a la colecistitis con LR+ 4,69 IC 95% (2,90-7,60). Ni la ecografía ni el TAC presentan concordancia diagnóstica con el resto de patologías (Tabla I).

Con respecto a la determinación de la concordancia diagnóstica entre las diferentes pruebas tenemos que señalar que la concordancia observada y el índice de Kappa entre las diferentes pruebas diagnósticas muestran un grado de correlación discreto que difiere mucho de la unidad (Figs. 2, 3 y 4).

 

La correlación obtenida entre los diferentes pruebas diagnósticas y la laparoscopia es deficiente, así como esta con respecto al gold estándar (confirmación AP), haciéndola sensible, pero ineficiente en cuanto a su especificidad para descartar la patología en cuestión, facilitando la aparición de falsos negativos en cantidad considerable.

El índice Kappa para la variabilidad interobservador en la valoración diagnóstica de pruebas de imagen se sitúo en 0,7, lo que traduce una buena correlación diagnóstica.

Sólo en el 6,3% de los enfermos que consultaron en el servicio de urgencias se realizó tacto rectal para orientar el diagnóstico, presentando una buena correlación diagnóstica en más del 50% de estos pacientes a los que se les practicó.

El porcentaje de enfermos que dados de alta del servicio de urgencias consultaron por el mismo motivo en los siguientes 10 días se situó en torno al 2,4%, no presentado ninguno de ellos modificación alguna en la historia clínica ni en el diagnóstico al alta.

 

Discusión

Las principales causas de dolor abdominal agudo encontradas fueron, la apendicitis aguda, el dolor abdominal inespecífico y las enfermedades del tracto biliar. La enfermedad del tracto biliar es descrita como la principal causa en la literatura revisada (13); así mismo se describe al dolor abdominal inespecífico o de origen indeterminado como uno de los diagnósticos finales más comunes (14), como ocurre en nuestro estudio. Sin embargo, en cuanto a la distribución etiológica se encuentran diferencias frente a enfermedad diverticular, dolor abdominal inespecífico, apendicitis, neoplasias y obstrucción intestinal que en la literatura tienen una presentación mucho más frecuente que la encontrada en el presente (19).

Encontramos una concordancia diagnóstica significativa entre la localización del dolor en HCD y el diagnóstico de colecistitis, sin embargo en la literatura revisada sólo en un 38% de casos de colecistitis el dolor se limita al hipocondrio derecho. Esta localización también resulta significativa en el caso de la apendicitis aguda, en esta, hasta un 74% de casos presentan dolor confinado a la fosa iliaca derecha en el momento de ingreso por urgencias (20,21).

En cuanto a la correlación con otros síntomas no hemos encontrado diferencias significativas; en una larga serie el 100% de pacientes con apendicitis, colecistitis y obstrucción intestinal refieren dolor seguido de vómitos en contraste con un 20 y 24% con dolor abdominal no filiado y gastroenteritis respectivamente. Otros trabajos también apoyan este hecho, así, fiebre y los vómitos son más frecuentes con apendicitis aguda que en las otras causas de abdomen agudo (22,23).

Con respecto a los signos clínicos sólo hemos encontrado una correlación significativa entre la fiebre y la perforación de víscera hueca y entre el signo de Murphy y la colecistitis. La sensibilidad y especificidad encontradas con respecto al signo del psoas son muy similares a las encontradas en otras series en torno al 16 y 95% respectivamente; siendo algo menores con respecto al Blumberg o signo de rebote que se sitúa en nuestro estudio entorno al 50 y 23% (24).

La principal indicación del recuento y fórmula leucocitaria es la diferenciación entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespecífico. En este sentido, la leucocitosis acompaña a la apendicitis aguda en la mayoría de los casos, algo menos en colecistitis y aproximadamente en la mitad de casos de obstrucción, frente a gastroenteritis en un 43% y dolor abdominal inespecífico en un 31% (25).

En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografía tiene con respecto a la colecistitis aguda una exactitud diagnóstica del 95-99%, siendo para la apendicitis menor entorno a 76% (25).

La correlación obtenida entre las diferentes pruebas diagnósticas y la laparoscopia es deficiente, así como esta con respecto al gold estándar (confirmación AP), haciéndola sensible, pero ineficiente en cuanto a su especificidad para descartar la patología en cuestión, facilitando la aparición de falsos negativos en cantidad considerable. La laparoscopia puede resultar un instrumento útil para el diagnóstico y posible tratamiento del dolor abdominal agudo, aunque la eficiencia en nuestro estudio es baja, no así en otras series (26).

El patrón de referencia utilizado (hallazgo anatomopatológico de la pieza quirúrgica) sólo puede comprobarse en los pacientes intervenidos, lo que implica un posible sesgo de secuencia (o verification bias ). El sesgo de secuencia es habitual cuando el patrón de referencia es una técnica invasiva y tiene más probabilidad de llevarse a cabo cuando la prueba diagnóstica es positiva (ecografía abdominal indicativa de apendicitis). Se ha valorado la fiabilidad de las pruebas diagnósticas sólo en las de imagen, sin haber tenido en cuenta el mismo proceso en la exploración física (27).

 

Conclusiones

1. La anamnesis y la exploración física tienen una exactitud limitada a la hora de valorar abdomen agudo.

2. La ecografía presenta con respecto a la apendicitis un índice de concordancia diagnóstica bajo.

3. La laparoscopia puede resultar un instrumento útil para el diagnóstico y posible tratamiento del dolor abdominal agudo, aunque la eficiencia diagnóstica que determinaría su utilización sea baja.

 

 

Dirección para correspondencia:
Pedro J. Tárraga López.
C/ Ángel, 53, 1 E. 02002 Albacete, Spain.
e-mail: pedrojuan.tarraga@uclm.es

Recibido: 11-12-08.
Aceptado: 12-05-09.

 

 

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