IMÁGENES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

Hemorragia digestiva grave por metástasis duodenal de coriocarcinoma

Severe gastrointestinal bleeding secondary to duodenal metastasis from a choriocarcinoma

J. Iglesias García^1,2, E. López García³, F. Macías García^1,2, J. Castro Castro⁴, J. Iglesias Canle^1,2, C. Beiras⁵, J. Lariño Noia^1,2, B. Cigarrán^2,6, J. Forteza Vila⁷ and J. E. Domínguez Muñoz^1,2

¹Servicio de Aparato Digestivo.
²Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo.
³Servicio de Neurocirugía. Hospital Xeral-Calde de Lugo.
⁴Servicios de Neurocirugía y
⁵Cirugía General. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña.
⁶Servicio de Medicina Interna. Hospital Virxe da Xunqueira de Cee. A Coruña.
⁷Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña

Caso clínico

Varón de 23 años intervenido en marzo de 2004 de un tumor germinal mixto maligno de testículo. En diciembre de 2004 ingresa en el servicio de neurocirugía al presentar un hematoma intraparenquimatoso frontal izquierdo, puesto en relación con una malformación arterio-venosa frontal izquierda (grado I de Spetzler), siendo sometido a craneotomía fronto-temporal izquierda y evacuación del hematoma frontal (Fig. 1). Posteriormente, el paciente presenta una hemorragia digestiva severa. Se realiza una endoscopia digestiva alta identificándose una lesión subepitelial, ulcerada, en 3^a porción duodenal (Fig. 2), consiguiéndose hemostasia mediante la inyección local de adrenalina. Tras 4 días estable, el paciente presenta una recidiva del sangrado. Se realiza arteriografía abdominal que no muestra alteraciones; y una nueva endoscopia en la que persiste la misma lesión con sangrado activo. Se realiza tratamiento local mediante adrenalina y electrocoagulación con argón-plasma, consiguiendo hemostasia. Ante el alto riesgo de resangrado y lo incierto de la etiología, se decide tratamiento quirúrgico urgente, marcando endoscópicamente la lesión mediante hemoclip. La resección quirúrgica se realiza sin complicaciones. El paciente evoluciona de forma favorable, sin recidiva del sangrado. El informe histológico fue de infiltración de pared duodenal por coriocarcinoma (positividad de las células de sincitiotrofoblasto para HCG, CK-AE1(AE3, CK-CAM 5.2, CK-7; fosfatasa alcalina placentaria, vimentina y C-KIT negativo). Se completó el estudio con TAC toraco-abdominal, identificándose enfermedad metastásica diseminada toraco-abdominal (pleural, pulmonar, mediastínica, hepática, renal y ganglionar intraabdominal) (Fig. 3). En la actualidad el enfermo se encuentra en bajo tratamiento oncológico.

Discusión

El coriocarcinoma no gestacional es un tumor trofloblástico de células germinales que se disemina por vía linfática y sanguínea desde las gónadas, retroperitoneo o mediastino. Las lesiones metastásicas producen gonadotropina coriónica y tienen marcada tendencia hemorrágica, presentándose clínicamente en forma de hemorragias en las zonas de implante. Las localizaciones más características son pulmones, cerebro, hígado, huesos y ganglios linfáticos, mientras que el tracto gastrointestinal se afecta en menos del 5% de los casos (1,2). En nuestro caso, la manifestación clínica inicial fue un hematoma intraparenquimatoso frontal izquierdo.

Desde el punto de vista gastrointestinal, el estómago es el órgano más afectado (característicamente fundus y cuerpo alto), aunque existen casos publicados de metástasis en intestino delgado y colon (2-5). Las células tumorales no pueden atravesar la barrera capilar de la muscularis mucosae, por lo que se implantan a nivel de la submucosa. Por ello, las lesiones metastásicas gastrointestinales suelen corresponderse a tumoraciones subepiteliales y/o masas polipoideas ulceradas (3).

Nuestro paciente presentó un cuadro de hemorragia digestiva severa en relación con una tumoración submucosa duodenal, localización apenas referida en la literatura. En este contexto, el tratamiento específico de las metástasis gastrointestinales es controvertido. Existen comunicaciones aisladas sobre resección quirúrgica de lesiones aisladas (4,6) o embolización por angiografía (5). En nuestro caso fue preciso un tratamiento quirúrgico urgente, por la imposibilidad de controlar el sangrado ni endoscópica ni radiológicamente. Siendo el análisis de la pieza el que dio el diagnóstico de coriocarcinoma. En este contexto, el hematoma cerebral también se puso en relación con la misma patología.

Bibliografía

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2. Molina Infante J, Beceiro Pedreño I, Ripoll Noiseux C, Marín Jiménez I, González Asanza C, Menchén Fernández-Pacheco P. Gastrointestinal hemorrhage due to metastatic choriocarcinoma with gastric and colonic involvement. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 77-80.        [ Links ]

3. Hsu C, Chen J, Changchien S. Endoscopic features of metastatic tumors in the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 1996; 28: 249-53.        [ Links ]

4. Zerbib P, Prieur E, Khory-Helou A, Catala P, Pruvot FR, Chambor JP. Hemorrhagic digestive metastases from testicular choriocarcionoma. Ann Chir 2002; 127: 300-1.        [ Links ]

5. Rosenblatt GS, Walsh CJ, Chung S. Metastatic testis tumor presenting as gastrointestinal hemorrhage. J Urol 2000; 164: 1655.        [ Links ]

6. Galloway SW, Yeung EC, Lau JY, Cheng CS. Laparoscopic gastric resection for bleeding metastatic choriocarcinoma. Surg Endosc 2001; 15: 100.        [ Links ]