CARTAS AL DIRECTOR

Mujer de 84 años que consulta por edema en miembros inferiores

An 84-year-old woman who presents with edema in lower limbs

Palabras clave: Anciano. Malabsorción. Estenosis intestinal.

Key words: Elderly. Malabsorption. Intestinal stenosis.

Sr. Director:

Las causas más frecuentes de aparición de edema en miembros inferiores son la insuficiencia cardiaca y las alteraciones renales en el manejo del sodio (insuficiencia renal, cirrosis, etc.). Los cuadros de malabsorción pueden también originarlo, pero de forma infrecuente y en estadios avanzados (1).

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 84 años que consultó por edema en miembros inferiores, de curso progresivo (un año de evolución), con aparición, en los dos meses previos al ingreso, de eritema y lesiones ampollosas suprayacentes. Entre sus antecedentes destacaba únicamente diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales. Había sido intervenida de fractura subcapital de cadera derecha y de hernia inguinal izquierda estrangulada un año antes del ingreso (sin resección intestinal). En la anamnesis dirigida relataba un cuadro de alteración del ritmo intestinal, tras herniorrafia previa, con episodios de estreñimiento que alternaban con otros de diarrea líquida amarillenta, borborigmos y aumento del perímetro abdominal, por el que no había consultado. Pérdida ponderal de 8 kg desde el inicio del cuadro. No refería dolor abdominal.

A su llegada a nuestro Hospital, tenía una tensión arterial de 100/57 mmHg, temperatura de 37,2 ^oC y frecuencia cardiaca de 90 lpm. Glucemia capilar 80 mg/dl. Presentaba un deficiente estado nutricional (peso 36 kg, índice de masa corporal 16). La presión venosa yugular y la auscultación cardiopulmonar eran normales y el abdomen se encontraba ligeramente distendido, timpánico, con ruidos hidroaéreos aumentados, sin palparse masas ni organomegalias. En miembros inferiores tenía edema con fóvea hasta rodilla, acompañado de signos flogóticos y ampollas flácidas, algunas erosionadas. En las pruebas iniciales llamaba la atención una anemia normocítica normocroma de 10,7 g/dl con conservación del resto de las series. La velocidad de sedimentación globular era de 52 mm y la bioquímica sólo puso de manifiesto hipoproteinemia e hipoalbuminemia (proteínas totales 4,31 g/dl, albúmina sérica 1,99 g/dl). Tanto la radiografía de tórax como el electrocardiograma y ecocardiograma realizados, descartaron razonablemente la existencia de cardiopatía. Así mismo no existía nefropatía ni proteinuria.

Ante la sospecha de pérdida de proteínas de origen digestivo y la semiología de la exploración abdominal, se realizó radio-grafía de abdomen y tomografía abdominal con contraste intravenoso (Fig.1). Tras los hallazgos clínico-radiológicos se inició tratamiento con nutrición parenteral total, y descompresión intestinal con sonda nasogástrica. El tratamiento quirúrgico posterior fue diagnóstico y terapéutico. La laparotomía evidenció un asa intestinal (yeyunal) estenosada, de 20 cm, que se resecó, procediéndose a anastomosis terminoterminal. El estudio anatomopatológico descartó proceso neoformativo o isquemia focal aguda, siendo informada como infarto mucoso y mural segmentario, con denso infiltrado crónico inflamatorio de tipo linfoplasmocitario, en la zona teórica de intervención abdominal previa (hernia estrangulada). La paciente fue dada de alta, asintomática, diecinueve días después de su ingreso. En ese momento la albúmina sérica era de 2,52 g/dl, y 5 meses después, al ser revisada ambulatoriamente, de 3, 83 g/dl.

El diagnóstico final de la paciente fue cuadro malabsortivo secundario a estenosis intestinal (yeyunal).

Discusión

Las causas de malabsorción en el anciano son las mismas que en el paciente de menor edad, si bien el sobrecrecimiento bacteriano, debido a alteraciones de la motilidad o anomalías anatómicas del intestino delgado, cobra una especial importancia (2,3). Suele manifestarse con una clínica larvada, por lo que el diagnóstico se retrasa, dando lugar a déficits nutricionales más graves (2,3). Genera pérdida ponderal, hipoproteinemia e hipoalbuminemia, así como déficits específicos si se afecta un tramo intestinal concreto (1). Las estenosis (enteritis isquémicas, actínicas, neoplasias, etc.) son situaciones clínicas que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano como causa de malabsorción (5). La falta de aclaramiento bacteriano y el aumento de contenido intraluminal de nutrientes, da lugar a esteatorrea y diarrea acuosa ácida, con producción de abundante gas, distensión abdominal y borborigmos (1).

Para el diagnóstico de los cuadros malabsortivos se utilizan pruebas de laboratorio como la prueba de D-xilosa, pruebas del aliento de Hidrógeno marcado con glucosa o aclaramiento de alfa1-antitripsina, que no están disponibles en todos los centros. Algunas de ellas, además, son menos útiles en el anciano debido al deterioro habitual de la función renal que presentan (prueba de D-xilosa) (2). El diagnóstico de las estenosis intestinales se realiza mediante pruebas de imagen (tomografía computerizada con contraste intravenoso, fundamentalmente) y estudio anatomopatológico (5,6).

S. Sanz Baena, G. Pérez-Martín, E. Berrocal Valencia, M. J. Moro Álvarez,
V. Delgado Cirerol, M. Sarró Cañizares¹, J. Carvajal Balaguera² y J. Lacasa Marzo
Servicios de Medicina Interna, ¹Radiodiagnóstico y ²Cirugía General.
Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid

Bibliografía

1. Fernández Castroagudín J, Domínguez Muñoz JE. Síndrome de malabsorción intestinal (I). Medicine 2004; 9(3): 159-71.        [ Links ]

2. Holt PR. Diarrhea and malabsorption in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2001; 30(2): 427-44.        [ Links ]

3. Lobo B, Casellas F, Torres I, Chicharro L, Malagelada JR. Utilidad de la biopsia yeyunal en el estudio de la malabsorción intestinal en el anciano. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96(4): 259-64.        [ Links ]

4. Carvajal J, Gómez-Pavón J, Camuñas J, Martín M, Oliart S, Macho O, et al. Enfermedad obstructiva del intestino delgado en el paciente geriátrico: diagnóstico diferencial. Mapfre Medicina 2006; 17: 81-9.        [ Links ]

5. Holt PR. Intestinal malabsorption in the elderly. Dig Dis 2007; 25(2): 144-50.        [ Links ]

6. Megibow AJ, Balthazar EJ, Cho KC, et al. Bowel obstruction: evaluation with CT. Radiology 1991; 180: 313.        [ Links ]