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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. v.102 n.2 Madrid feb. 2010

 

PUNTO DE VISTA

 

Enfermedad de Whipple en España. Revisión clínica de 91 pacientes diagnosticados durante 1947-2001

Whipple's disease in Spain: a clinical review of 91 patients diagnosed between 1947 and 2001

 

 

E. Ojeda1, A. Cosme2*, J. Lapaza1, J. Torrado3†, I. Arruabarrena1 y L. Alzate3

1Servicio de Medicina Interna. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. 2Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Donostia. *CIBEREHD. Universidad del País Vasco. San Sebastián, Guipúzcoa. 3Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Donostia. San Sebastián, Guipúzcoa

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Fundamento: conocer las características epidemiológicas, clínicas, diagnósticas y terapéuticas de la enfermedad de Whipple en España.
Pacientes y método: se revisan los casos de enfermedad de Whipple de la literatura española que cumplen criterios histológicos o de PCR desde 1947 hasta 2001.
Resultados: se incluyeron 91 casos. El 87,5% eran hombres. La incidencia máxima fue entre los 40 y 60 años de edad (68%). No hubo agregación familiar ni preferencia por profesión o entorno ambiental. Los síntomas y signos más habituales fueron: adelgazamiento (80%), diarrea (63%), adenopatías (35%), cutáneos (32%), dolor abdominal (27%), fiebre (23%), articulares (20%) y neurológicos (16%). Artralgias, diarrea y fiebre se referían previamente al diagnóstico en el 58, 18 y 13% de los enfermos, respectivamente. El diagnóstico fue histológico en todos salvo en dos que se diagnosticaron por PCR. La biopsia intestinal fue positiva en el 94%. Las biopsias de adenopatías (mesentéricas o periféricas) fueron orientadoras en un 13%. El tratamiento fue eficaz en el 89%. Hubo 9 recidivas, 4 neurológicas, estas antes de la introducción del cotrimoxazol.
Conclusiones: la enfermedad de Whipple no es tan infrecuente. Se precisa un alto índice de sospecha para diagnosticarla en ausencia de síntomas digestivos. El método diagnóstico más empleado y más sensible es la biopsia duodenal. Se empieza a introducir la técnica de PCR para confirmar el diagnóstico y como control terapéutico. El tratamiento antibiótico inicial con antibióticos que pasan la barrera hematoencefálica como cotrimoxazol y ceftriaxona es determinante para la curación de los pacientes y evitar las recidivas.

Palabras clave: Enfermedad de Whipple. Revisión clínica. Serie española (91 casos).


ABSTRACT

Background: to determine the epidemiological, clinical, diagnostic and therapeutic characteristics of Whipple's disease in Spain.
Patients and method: cases of Whipple's disease reported in the Spanish literature between 1947 and 2001 which meet histological or PCR criteria are reviewed.
Results: 91 cases were included, 87.5% of which were male. The maximum incidence was between 40 and 60 years of age (68%). There was no family clustering or susceptibility by profession or surroundings. The most common symptoms and signs were: weight loss (80%), diarrhoea (63%), adenopathies (35%), skin problems (32%), abdominal pain (27%), fever (23%), joint problems (20%) and neurological problems (16%). Arthralgias, diarrhoea and fever were noted prior to diagnosis in 58, 18 and 13% of patients, respectively. Diagnosis was histological in all cases except two, which were diagnosed by PCR. Intestinal biopsy was positive in 94%. Adenopathic biopsies (mesenteric or peripheral) were suggestive in 13% of cases, and treatment was effective in 89%. There were nine relapses, four of which were neurological, although all occurred before the introduction of cotrimoxazole.
Conclusions: Whipple's disease is not uncommon, although it requires a high degree of suspicion to be diagnosed in the absence of digestive symptoms. The most common and most sensitive diagnostic method is duodenal biopsy. PCR is beginning to be introduced to confirm the diagnosis and as a therapeutic control. Initial antibiotic treatment with drugs that cross the blood-brain barrier, such as cotrimoxazole and ceftriaxone, is key to achieving a cure and avoiding relapses.

Key words: Whipple's disease. Clinical review. Spanish series (91 cases).


 

Introducción

La enfermedad de Whipple (EW) es una infección crónica cuyo germen causal, Tropheryma whipplei, fue identificado en 1992. En esta entidad participan el tracto digestivo, articulaciones, ganglios linfáticos, piel, corazón, pulmones, sistema nervioso, ojos, hígado, riñón, sistema hematopoyético y otros órganos. George Hoyt Whipple describió el primer caso en un médico misionero de 36 años de edad procedente de Turquía, que en 1907 ingresó en el hospital John's Hopkins (1). El paciente refería artritis, pérdida de peso, febrícula y diarrea. La necropsia mostró afectación importante del intestino y de los ganglios mesentéricos. Whipple denominó a este proceso "lipodistrofia intestinal" pues consideró que podía deberse a un trastorno metabólico de los lípidos al hallar numerosos depósitos grasos en la lámina propia del intestino y en las adenopatías mesentéricas. Los hechos más relevantes sobre el conocimiento y la evolución cronológica de esta enfermedad se resumen en la tabla I (2-9). Entre 1908 y 1949 se recogieron 15 pacientes con síntomas compatibles con EW. En 1986, Dobbins (10) recopiló 617 casos publicados en la literatura mundial, a los que sumó 79 más reclutados por correspondencia. De los 696, 246 eran de Estados Unidos, 114 de Alemania y 91 de Francia. Los casos publicados en los últimos cien años no llegan a 2.000.

En 1947, Oliver Pascual notificó el primer caso español de EW en el número de mayo-junio de la Revista Española de las Enfermedades del Aparato Digestivo y de la Nutrición (11). Se trataba de una mujer de 34 años de edad con pérdida de peso, diarrea intermitente y dolor abdominal de más de 20 años de evolución. El estudio anatomopatológico de los ganglios abdominales obtenidos por laparotomía, confirmó el diagnóstico con lesiones ganglionares mesentéricas de granulomatosis lipofágica. En nuestro país, hasta la actualidad, se han comunicado más de 100 casos.

 

Pacientes y método

Se realiza la búsqueda de los casos de EW en la literatura médica española desde el año 1947 hasta diciembre de 2001 (11-84) utilizando la base de datos MEDLINE (Whipple's disease), libros de congresos y reuniones y base de datos Doyma. Se incluyeron los que cumplían criterios histológicos o de PCR. Se consideró histología positiva: mayor o menor grado de atrofia de vellosidades, infiltración de la lámina propia por células mononucleares y presencia de macrófagos con vacuolas cargadas de grasa y gránulos de material PAS positivo, diastasa-resistente. Al M/E, estructuras intracelulares bastonadas, de aspecto bacilar. Histología compatible: granulomas no caseificantes, descartadas otras patologías y con respuesta antibiótica. Se analizan los rasgos clínicos y epidemiológicos de los pacientes a los que se añaden 4 propios del periodo 1994-2000 aunque su publicación fue posterior (12).

 

Resultados

La casuística entre la década de los 40 y la de los 70 es muy escasa (15 casos en 30 años). En cambio, desde entonces hasta 2001 se han publicado 72 casos (83% del total), con una media de 2-3 por año (Fig. 1). Se obtuvieron datos clínicos de 89 pacientes. Hubo 2 de revistas especializadas que sólo referían datos endoscópicos y biópsicos. El tratamiento estaba claramente especificado en 75 casos, cinco no recibieron tratamiento por fallecimiento y en 11 no consta. La distribución por comunidades autónomas se expone en la figura 2. En lo que se refiere al sexo, 77 son hombres (87,5%) y 11 mujeres (12,5%). No consta en tres casos. Las edades extremas fueron 23 y 79 años, con incidencia máxima entre los 40 y los 69 años (68% del total). En cinco casos no se citaba la edad. No hubo casos familiares.

 

Los síntomas más frecuentes previos al diagnóstico, considerando como tales los que llevaran más de tres meses antes de acudir al médico, se reseñan en la tabla II. Predominan los síntomas articulares, con 52 casos. Fueron artralgias oligoarticulares en 27 (56%). Le siguen en frecuencia las artralgias/artritis y artritis mono- u oligoarticulares 15 casos (31%), las poliartritis 7 casos (14%) y poliartralgias 3 (6%), una migratoria. El mayor intervalo de tiempo entre los síntomas y el diagnóstico fue de 20 años en un caso de poliartralgias, seguido de 6 años en uno de poliartritis. La mayoría fueron intervalos de 3-4 años de artralgias-artritis monoarticulares. Los diagnósticos previos eran: reumatismo palindrómico, artritis gotosa, artritis psoriásica, poliartritis seronegativa y en un caso artritis HLA-B27 positiva.

Había síndrome diarreico crónico en 16 casos, sin especificar el tiempo de evolución. El dolor abdominal era referido con anterioridad en 10 casos, 6 en forma de dolor difuso, uno localizado en epigastrio y 3 como molestias dispépticas frecuentes. La fiebre precedió al ingreso en 12 casos, en 4 era recurrente. El mayor intervalo de tiempo de fiebre recurrente hasta el diagnóstico fue de 10 años, seguido de otros 3 casos de 7, 6 y 1 año. Un caso se había diagnosticado años antes de dermatitis granulomatosa compatible con sarcoidosis y en otro se había apreciado leucocitosis y anemia persistentes. En 3 casos se refiere arritmia cardiaca previa pero sólo en uno se especifica que se trata de un bloqueo A-V de primer grado con bradicardia, que debutó como síncope.

Los síntomas en el momento del diagnóstico quedan expuestos en la tabla III. Los más frecuentes son adelgazamiento (80%) y diarrea (63%). Aquel fue severo hasta el grado de caquexia en 6 casos. La diarrea se acompañó de sangre, bien en forma de melenas o de hematoquecia en 6 casos. Siguen en frecuencia los síntomas cutáneos: 29 casos (32%), sobre todo hiperpigmentación, presente en 22, en algunos con piel escleroatrófica, en la mayoría de los pacientes asociada a malabsorción severa. Hubo 5 casos de púrpura, un nódulo subcutáneo y una erupción macular. En los casos de púrpura, en 3 parece relacionarse con déficit de factores vitamina K-dependientes pero 2 tenían vasculitis, etiquetada de leucocitoclástica en uno y de alérgica en otro. En el caso del nódulo subcutáneo en antebrazo, la histología era de nódulo "reumatoideo".

El dolor abdominal fue referido a su ingreso en 24 pacientes (27%), la mayoría como distensión abdominal. Se asociaba a diarrea en 17 casos (18%). Cuando era localizado, se refería a epigastrio en 7 casos, uno como pesadez post-prandial, uno en hipocondrio izquierdo, otro en vacío izquierdo y dos en mesogastrio. Otros síntomas digestivos fueron: estreñimiento en 6 casos y vómitos en tres. No tuvieron síntomas digestivos 15 pacientes (17%). Los síntomas articulares presentes en el momento del diagnóstico fueron poliartralgias asimétricas en 7, de localización periférica, en uno calificado de artromialgias. Otros 6 casos tenían artritis monoarticular, de preferencia en rodillas y tobillos, menos frecuentes en manos. Dos casos presentaban acropaquias y uno fue diagnosticado de sinovitis.

El cuadro neurológico más frecuente fue el trastorno de conciencia, de mayor o menor grado, en su mayoría desorientación témporo-espacial y disminución de la capacidad de atención (8 casos). Pérdida de memoria hubo en 3, demencia en uno y ataxia en 4 casos. Limitación de la mirada vertical compatible con oftalmoplejia supranuclear en 3 casos, disminución de fuerza con dolor en miembros inferiores en 4 y disartria en 2 casos. Hemiparesia en uno, meningitis linfocitaria en uno, cefalea en otro y mioclonías faciales con contracciones tónicas mandibulares en otro caso. En dos se apreció nistagmus. Los síntomas neurológicos fueron el motivo del ingreso en 4 casos, en dos como protagonistas aunque no exclusivos, y en otros dos la EW estaba limitada al sistema nervioso. Acompañaba a otros síntomas en 10 y fue la forma de presentación de la recaída en 4 casos. Las alteraciones psiquiátricas consistieron en apatía alternando con irritabilidad en 2 casos y síndrome depresivo en otros dos. Insomnio como dato relevante se refirió en un caso. Presentaron disnea por insuficiencia cardiaca 3 pacientes y por afectación pleuro-pulmonar 2 de ellos. Tos seca como dato llamativo y persistente existió en 3 casos. Síntomas oculares como borrosidad visual y molestias oculares se encontraron en 3 casos.

Los signos apreciables en el momento del diagnóstico y las exploraciones complementarias patológicas se especifican en la tabla IV. Un número importante de pacientes, 31, presentaba adenopatías. En 16 eran periféricas, palpables, cervicales y/o axilares, y 15 no palpables, 14 abdominales (mesentéricas, paraaórticas o mesentérico-cavas), uno hiliares y otro mediastínicas además de abdominales. En cuanto a la fiebre, era continua, igual o superior a 38 ºC, recurrente en 4 casos y febrícula en 5. De los 5 pacientes con esplenomegalia, dos tenían hepatoesplenomegalia. El derrame pleural fue bilateral en 6 casos, en 2 unilateral y en uno, masivo. El derrame pericárdico fue en los tres casos de pequeña cuantía, en uno, engrosamiento. Otro fue hallazgo necrópsico. Hubo 6 pacientes con ascitis. En uno se aisló E. coli en líquido ascítico. Los signos oculares fueron: 1 papiledema (paciente sin síntomas neurológicos), 1 uveítis anterior y otro conjuntivitis recidivante. La radiografía de tórax mostró en un caso patrón intersticial pulmonar bilateral y en otro, imágenes densas parcheadas en el pulmón derecho. En 2 casos el EMG demostró polineuropatía periférica sensitivo-motora y en otros 2, miopatía. En 2 ecocardiogramas se apreció afección pericárdica leve y 1 fue compatible con cardiomiopatía. Las TC cerebrales fueron informadas como encefalopatía multiinfarto en un caso y de atrofia córtico-subcortical con marcada hidrocefalia en otro. Se realizaron 3 RM cerebrales, una informada como atrofia córtico-subcortical, otra atrofia cerebral de predominio subcortical con imágenes lacunares sugestivas de patología suboclusiva antigua en sustancia blanca subcortical y otra, zonas hiperdensas en T2 en ambos lóbulos temporales.

 

En cuanto a los datos de laboratorio reseñados en el momento del diagnóstico, son escasos y poco valorables. Los más citados son los propios de malabsorción (hipoproteinemia y anemia, generalmente con ferropenia). Aumento de velocidad de sedimentación se cita sólo en 4, hipergammaglobulinemia en 2, en uno policlonal y en otro aumento de IgA e IgM. Hipogammaglobulinemia sólo se cita en un caso. Un caso presentaba déficit de alfa-1 antitripsina, otro era HLA-B27 positivo y otro antígeno de hepatitis B positivo.

Los métodos utilizados para el diagnóstico se especifícan en la tabla V. El diagnóstico fue histológico en 89 casos y en 2 por PCR. La técnica diagnóstica utilizada fue principalmente biopsia intestinal, sobre todo yeyunal los primeros años hasta 1980, por cápsula oral. Desde 1990, por ser más accesible y de mayor rentabilidad, de la segunda porción duodenal mediante gastroscopia. En cuatro casos se realizaron biopsias de las dos localizaciones. De un total de 86 biopsias intestinales, fue normal en presencia de enfermedad en 5 casos, 2 diagnosticados por PCR, uno en necropsia con enfermedad limitada al cerebro, uno con EW de SNC diagnosticado por biopsia cerebral y otro por estudio del bazo tras esplenectomía confirmados al M/E. La biopsia intestinal se realizó también para confirmar hallazgos de biopsias de otras localizaciones (en 3 casos de biopsia de adenopatías retroperitoneales o mesentéricas y en 4 adenopatías periféricas, informadas como sugestivas de EW, de estado post-linfografía, compatible con sarcoidosis y de inflamación crónica inespecífica, respectivamente). Se practicó biopsia hepática junto con biopsia intestinal en 3 casos, en el curso de laparotomía. En uno se apreciaron granulomas histiocitarios, otro fue informado de "hepatitis granulomatosa" y otro de hepatitis crónica activa con antígeno de superficie de hepatitis B. En 4 casos se realizó además de duodenal, biopsia gástrica siendo dos sugestivas de EW, una gastritis crónica atrófica y otra normal. La biopsia de colon también se siguió de biopsia duodenal que confirmó el diagnóstico. Hubo granulomas sarcoideos en 5 casos, uno en esófago, otro en adenopatía supraclavicular, otro en piel desde varios años antes y en dos biopsias hepáticas. Sólo uno tenía diagnóstico previo de sarcoidosis.

Se realizó microscopía electrónica en 26 casos. La biopsia cerebral fue realizada por técnica estereotáctica. La laparotomía se utilizó para la obtención de muestras biópsicas en 4 casos. La necropsia permitió el diagnóstico en 2. En uno, la EW estaba limitada al cerebro y el otro tenía afectación del esófago, además del intestino, pulmón, hígado, bazo, médula ósea y corazón.

El tratamiento se especifica en la tabla VI. Consistió en tetraciclinas a dosis de 1 g/día salvo 2 casos que recibieron 2 g/día y un caso que recibió pauta alterna, durante un tiempo variable entre 3 meses (este continuó con cotrimoxazol oral) y 1 año. En 1978 se comienza con penicilina 1.200.000 U/día y estreptomicina 1 g/día durante 2 semanas, seguido de tetraciclinas durante un tiempo entre 6 meses y un año. En 1987 se introduce cotrimoxazol, a dosis de 800/160 cada 12 horas, en la mayoría de los casos tras el ciclo inicial de penicilina y estreptomicina y últimamente como única terapia desde el principio. La mejoría inicial es similar con una u otra pauta y se observa ya desde los primeros 6-7 días a 2-3 semanas, con curación desde el punto de vista clínico en dos o tres meses. La duración del tratamiento se hace constar en 64 casos. De estos, en 49 fue de un año o más. Los tratamientos más largos fueron de 8, 6 y 3 años, los dos primeros por manifestaciones neurológicas y el tercero por persistir dolor abdominal. Se realizaron en 35 casos biopsias de control (11 yeyunales y 24 duodenales). La biopsia yeyunal se realizó hasta 1980 en periodos variables entre 1 y 6 meses de iniciado el tratamiento y persistía la imagen histológica aunque menos intensa y con mejoría clínica. La biopsia duodenal seguía siendo patológica si se realizaba dentro de los primeros 6 meses en 10 casos (41%) y entre 6 meses y 1 año, en 6 (25%). En un caso, a los 4 años persistían histiocitos aislados. En 6 casos se realizó además estudio por M/E y en 2 los controles fueron por PCR.

El seguimiento a largo plazo sólo se cita en 38 casos: en uno a los nueve años y medio, en 3 a los 8, uno a los 7 años y 33 al año y medio. Se refieren 9 recaídas, de las que 4 son del SNC, una a los 3 meses, otra a los 10 meses, otra al año y otra a los 2 años. Tres son recaídas de síntomas intestinales: uno de ellos sufrió tres recaídas a los 14, 28 y 40 meses y otro, dos a los 24 y 36 meses, todas ellas digestivas. En un paciente la recaída consistió en la aparición de nódulos subcutáneos múltiples a los 3 meses. La pauta que se siguió de más recaídas fue la de tetraciclinas como único antibiótico o tras penicilina y estreptomicina, cinco de las nueve recaídas y tres de las cuatro neurológicas, una de ellas mortal. Cotrimoxazol se relacionó con dos recidivas, una digestiva y una cutánea (Tabla VII). En otro caso ocurrió por abandono del tratamiento.

 

Discusión

En el análisis realizado por comunidades autónomas la mayor incidencia corresponde a Andalucía, seguida de Madrid, Cataluña y País Vasco. Más que preferencia de la enfermedad por un área geográfica, puesto que en comunidades limítrofes no se aprecia tendencia similar, probablemente refleje el interés en determinados hospitales por perseguir este diagnóstico.

Los síntomas más característicos de la EW de esta serie son: el adelgazamiento, la diarrea, la hiperpigmentación, el dolor abdominal y la fiebre, por este orden. Comparativamente con otras dos series de la literatura (85,86) (Tabla VIII), el comienzo con diarrea no es tan frecuente en la serie española. La de Durand y cols. (86) y la presente son más parecidas en cuanto al porcentaje de dolor abdominal, hiperpigmentación y fiebre. En esta serie también se dan más los casos "secos", es decir, con ausencia de síntomas digestivos, o incluso con estreñimiento lo que requiere un índice más alto de sospecha de la enfermedad. El dolor abdominal difuso, excluyendo los casos que presentaban ascitis, parece estar en relación con la distensión e inflamación de las asas yeyunales. El dolor en hipocondrio izquierdo lo refería un paciente con hepato-esplenomegalia y posiblemente la causa fuese la distensión de la cápsula del bazo. Los dos referidos a mesogastrio probablemente se debían a distensión de asas intestinales puesto que las adenopatías mesentéricas eran de muy pequeño tamaño. Tampoco las adenopatías menores de un centímetro fueron responsables de otro caso de dolor abdominal que tenía signos radiológicos de suboclusión intestinal. El pseudotumor abdominal parece estar en relación con aumento de adenopatías mesentéricas.

Hubo adenopatías en más de la tercera parte de los pacientes y también fue muy frecuente (52%) en la serie de Maizel y cols. (85). Las adenopatías periféricas facilitan el estudio histológico que, aunque sólo es orientador, permite descartar otros procesos y establecer un diagnóstico diferencial. Ello no exime realizar biopsia duodenal y/o PCR de la muestra para confirmar la EW. Si el cuadro gan-glionar es abdominal, ante la sospecha de linfoma, los pacientes de esta y otras series fueron sometidos a laparotomía para toma de biopsia. Sin embargo, en los casos publicados como EW con manifestación primaria ganglionar, en la historia clínica y en los antecedentes, se describían síntomas propios de la enfermedad que debe-rían haber sugerido la biopsia duodenal y evitado la laparotomía (87). En ningún caso se presentó fiebre de forma aislada en el momento del diagnóstico pero en algunos fue el único síntoma durante muchos años antes, siendo el mayor intervalo de 10 años, seguido de otros de 7, de 6 y otro con fiebre desde un año antes.

En cuanto a los síntomas neurológicos, sólo un paciente presentaba la clásica tríada de demencia, oftalmoplejia y mioclonías. Además tenía un síntoma considerado patognomónico: mioclonías óculo-masticatorias. En el SNC, los infiltrados de macrófagos suelen localizarse en la región periependimaria y sustancia blanca subcortical, con buena correlación clínico-radiológica (88). La afectación vascular es más rara, con arteritis y trombosis. En la presente serie, a diferencia de las otras dos (85,86), no fue elevado el número de pacientes con síntomas articulares en el momento del diagnóstico. Sí lo fue como antecedente. Todas eran artropatías periféricas, ninguna axial. El retraso diagnóstico, si tenemos en cuenta estos síntomas articulares previos, fue de unos 4 años.

La tos seca persistente durante 2 meses que presentó uno de los casos no es tan habitual, aunque la describía Whipple en su primer paciente. Se le ha atribuido un porcentaje de hasta un 50% en una serie de 15 pacientes (89) pero en las de mayor número no se cita. De los 52 casos de la serie de Durand y cols. (86), sólo uno había presentado tos crónica como antecedente. Las posibles causas serían: derrame pleural (un 72% de los pacientes con tos crónica tenían derrame pleural en el estudio necrópsico) o infiltración pulmonar -en casos de tos crónica severa y en ausencia de síntomas gastrointestinales, la biopsia pulmonar sugirió el diagnóstico que posteriormente se confirmó (90)-.

En la serie española hubo varios casos de disnea por fallo cardiaco con cardiomiopatía, cardiopatía isquémica o afección vascular sugestivas de ser secundarias a EW. No hubo ningún caso de endocarditis. El fallo cardiaco inicial es raro y puede deberse a la afectación de cualquiera de las tres capas del corazón o por arteritis coronaria. La endocarditis ocurre hasta en un 30% en la EW (91), cifra que se eleva hasta el 50% en estudios post-mortem. El pericardio se encuentra afectado en las necropsias, sin haber dado síntomas, con una frecuencia aún mayor que la pleura, hasta un 79%. Da lugar a pericarditis adhesiva y constrictiva. La afección miocárdica se sospecha por alteraciones en el ECG y hallazgos ecocardiográficos compatibles con cardiomiopatía (92), en algunos casos reversible con tratamiento antibiótico. En estos casos, si no hay síntomas digestivos es muy difícil el diagnóstico, a menos que se trate de recaída cardiaca en paciente ya conocido de EW. Suele hacerse el diagnóstico al estudiar una válvula que ha sido reemplazada, o, más raramente, mediante biopsia endomiocárdica ante la sospecha de miocarditis (93).

El diagnóstico de la enfermedad todavía hoy en día se basa en el estudio histológico del intestino delgado, sobre todo de la mucosa duodenal. Los síntomas digestivos al ingreso propician la realización de biopsia yeyunal o duodenal y el diagnóstico se puede hacer más precozmente. Con un cuadro digestivo más un síndrome constitucional al inicio, los diagnósticos diferenciales que suelen plantearse son las neoplasias abdominales y los linfomas, por lo que la realización de biopsias se hace relativamente pronto. La hiperpigmentación añadida a lo anterior sugiere malabsorción y también predispone al estudio inicial del intestino. Cuando se añade fiebre al síndrome tóxico o constitucional, no es extraño que tras descartar las infecciones, se inicie el protocolo de fiebre de origen indeterminada. Sólo con los hallazgos histológicos al M/O de las mucosas digestivas se puede hacer el diagnóstico sin que sea necesaria su confirmación identificando las formas bacilares al M/E o realizando técnicas de PCR (10). La sensibilidad de la prueba, indistintamente para la biopsia yeyunal o duodenal, cuando los hallazgos son los referidos como característicos, es de un 94%. Es más baja para la biopsia gástrica y bastante menos sensible la biopsia rectal o colónica puesto que un gran porcentaje de personas normales pueden presentar histiocitos en la lámina propia de la mucosa de estas localizaciones, o podría tratarse de una colitis histiocítica. En estos casos es necesaria la confirmación con M/E, con biopsia duodenal, o con PCR en la biopsia. La especificidad, bastante elevada, aumentaría hasta el 100% si los resultados al M/E o PCR son positivos.

El hallazgo de la histología característica en la biopsia yeyunal o duodenal sólo plantea el diagnóstico diferencial en nuestro medio con el "pseudo-Whipple" de los pacientes con VIH, producido por Mycobacterium avium, que se puede descartar con facilidad, más aún si existe historia de exposición al VIH.

La histoplasmosis, la malacoplaquia y la macroglobulinemia de Waldenström vienen sugeridas por unos datos epidemiológicos, clínicos, bioquímicos e inmunológicos específicos. Si los hallazgos histológicos de la biopsia de intestino delgado son del tipo de granulomas no caseificantes o sarcoideos hay que hacer el diagnóstico diferencial con la tuberculosis intestinal y con la sarcoidosis. En este caso debería tener otras localizaciones más típicas y de no ser así, revisar el diagnóstico de forma periódica ya que la sarcoidosis puede preceder en años al diagnóstico de EW. El bacilo ha sido identificado por PCR en líquido cefalorraquídeo (94), líquido sinovial y/o tejido sinovial (95), líquido pleural (96), humor vítreo (97), en las células mononucleares de la sangre periférica (96) y en las heces (98). Su valor sólo es confirmatorio o de control de la enfermedad, pero no diagnóstico.

El tratamiento debe hacerse con un antibiótico que pase bien la barrera hematoencefálica y por tanto las alternativas son: ceftriaxona intravenosa 2 g al día durante 15 días, seguido de sulfametoxazol-trimetroprim 800/160 oral, cada 12 horas o cefixima oral 400 mg/día hasta completar un año (99), o bien sulfametoxazol-trimetroprim 800/160, primero parenteral durante las primeras dos semanas y luego oral hasta cumplir un año como mínimo. Otros antibióticos que han sido útiles en algunos pacientes (con alergia a betalactámicos y sulfamidas, por ejemplo) son rifampicina y cloramfenicol. En los casos refractarios al tratamiento se ha utilizado inmunoterapia con gamma-interferón (100,101).

Los estudios histológicos no guardan correlación con la clínica y las lesiones tardan en desaparecer, persistiendo en muchos casos después de 1 año, aunque no se observen las formaciones bacilares al M/E. El aumento de las CD58 podría ser útil para definir la actividad de la enfermedad y la duración del tratamiento pero de momento sólo es una hipótesis. La PCR es un buen método de control y podría serlo en el futuro la determinación de anticuerpos por inmunofluorescencia. Lo más razonable en el momento actual, y hasta que se disponga de un marcador bioquímico de la actividad de la enfermedad, es mantener el tratamiento mientras persistan los hallazgos histológicos. Por tanto debería realizarse endoscopia con toma de biopsia duodenal anual durante los cinco primeros años tras el diagnóstico, a ser posible, con PCR. Si no hay participación intestinal, se repetirá la prueba que dio el diagnóstico, añadiendo estudio con PCR o de M/E. El tratamiento no será nunca inferior al año y será de dos años en los casos de afectación neurológica y cardiaca. Debe hacerse seguimiento durante por lo menos 10 años.

Las recidivas se tratan de la misma manera que al inicio de la enfermedad. En la serie actual la evolución fue buena salvo en un paciente que falleció por recidiva neurológica. La frecuencia de recidivas fue de un 12% (102), similar a la citada por Durand y cols. (86), de 13%, y mucho más baja que la que se cita en la literatura anglosajona, de un 35% (103), probablemente porque son cifras obtenidas en años en los que no se usaba cotrimoxazol de forma tan generalizada como en la actualidad.

 

 

Dirección para correspondencia:
Ángel Cosme Jiménez.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Donostia. Paseo Doctor Beguiristain,
s/n. 20014 San Sebastián, Guipúzcoa. Spain.
e-mail: acosme@chdo.osakidetza.net

Recibido: 06-05-09.
Aceptado: 14-05-09.

 

 

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