EDITORIAL

pH metría en esófago proximal

Proximal esophageal ph-monitoring

J. Pérez de la Serna, A. Ruiz de León San Juan y C. Sevilla Mantilla

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Los estudios sobre población sana son un punto de referencia indispensable para establecer criterios de normalidad en los diferentes métodos diagnósticos. En muchas enfermedades, y entre ellas en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y algunas de sus complicaciones más graves (esófago de Barrett), existen importantes diferencias entre distintas áreas geográficas (1). Por tanto, disponer de valores de normalidad en nuestro medio es, sin duda, importante.

El uso de la pHmetría esofágica para el diagnóstico de la ERGE, tal y como la conocemos hoy, parte de las publicaciones de Johnson y DeMeester (2). Desde entonces son numerosas las publicaciones que han puesto de manifiesto su utilidad, relacionando el grado de exposición ácida con la gravedad de la ERGE (3-6).

A partir de los años 80 se acepta que varios síntomas o enfermedades extraesofágicas como la tos crónica, disfonía, asma, sensación de globo, y laringitis, entre otras, se asocian al reflujo del contenido gástrico al esófago proximal-vía respiratoria alta (7-11). Dado que existen múltiples causas potenciales de enfermedades respiratorias y laríngeas, y la elevada prevalencia de la ERGE, se ha de ser cauto a la hora de establecer la posible relación entre ambos procesos.

Los estudios de pHmetría en esófago distal en estos pacientes muestran resultados muy variables, con una precisión diagnóstica que oscila entre 18-80%, según las series (9,12). Con el fin de identificar y documentar esta asociación se iniciaron estudios de determinación del pH intraesofágico a dos niveles (13,14). Los escasos estudios posteriores, con ubicación de los electrodos a diferentes niveles, no han podido establecer un criterio unánime en cuanto al punto en el que se debe colocar el electrodo proximal. La comercialización de electrodos con dos sensores de pH colocados a distancias fijas de 5, 10 ó 15 cm ha condicionado, y sigue condicionando, la ubicación de los puntos de registro en algunos estudios. Para tratar de situar ambos electrodos en puntos previamente fijados por manometría, o lo más cerca posible del órgano sospechoso de ser responsable de la sintomatología (15), se han diseñado sondas con electrodos móviles (16) o dos sondas independientes unidas que permiten colocar el electrodo proximal según el diseño del estudio (17).

La mayor parte de los estudios se ha realizado en pacientes y en grupos control con escaso tamaño muestral que no permiten establecer claramente valores de normalidad en el electrodo superior para poder discriminar entre sujetos normales y pacientes con exposición patológica (con manifestaciones extraesofágicas).

En el presente número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas el Grupo Español de Motilidad Digestiva (GEMD) publica un artículo sobre valores de normalidad de pHmetría a 2 niveles en España (18). El estudio proporciona información sobre valores de exposición ácida esofágica en el grupo de normalidad más extenso de los publicados, con la ventaja de tratarse de un estudio multicéntrico en la población española, con sus peculiaridades de horarios y tipo de alimentación, diferente de otros países europeos, orientales o americanos.

Los autores ofrecen la posibilidad de conocer los valores normales en el esófago proximal, mostrando datos globales y eliminando los periodos de ingesta y los denominados pseudo-reflujos (caídas del pH en esófago superior en relación con artefactos). La necesidad de eliminar los periodos de ingesta es un tema controvertido, por lo que es de agradecer que se muestren los datos con ambas posibilidades. Este aspecto adquiere particular relieve en el momento actual en el que para el análisis de otras técnicas, como la impedancia-pHmetría, se eliminan los periodos de ingesta.

Por otra parte, la eliminación de los pseudo-reflujos parece aconsejable para reducir en lo posible un sobrediagnóstico, máxime cuando el número de episodios en el esófago superior es lo suficientemente limitado como para permitir una comprobación, al menos visual, de la relación entre los episodios de reflujo en esófago superior e inferior.

El estudio del GEMD tiene una peculiaridad más que le añade precisión y es la utilización de dos electrodos de pH ensamblados lo que proporciona su ubicación individualizada en el esófago. La utilización de un solo catéter con dos sensores con distancia fija, con el electrodo distal a 5 cm del esfínter esofágico inferior, tiene el inconveniente de que puede, en relación con la talla del sujeto, hacer que el electrodo quede mal situado con respecto al esfínter esofágico superior (EES), comprometiendo la validez de los resultados.

Es cuestionable si la realización de este estudio hubiese sido más útil con el electrodo localizado en la faringe. Algunos autores señalan que en la faringe son más frecuentes los artefactos ocasionados por fenómenos de degradación del electrodo de pH, y en cualquier caso la localización del electrodo en uno u otro punto es un tema sobre el que no existe unanimidad de criterios.

La comparación que ofrecen los autores con los resultados de otros estudios está condicionada por la amplia variabilidad de localización de los electrodos. Sin embargo, es interesante poder observar que los resultados a estos distintos niveles de esófago superior, EES, hipofaringe, tienen cierta similitud.

Recientemente, con posterioridad al envío del artículo del GEMD (18) a esta revista para su publicación, ha aparecido un artículo sobre este mismo tema del grupo de DeMeester en un número considerable de sujetos normales (19) que sigue una metodología y unos criterios en cierto modo similares a los del GEMD. La localización del electrodo distal es la utilizada en la pHmetría convencional y la del electrodo proximal se refiere a 2 cm por debajo del borde inferior del EES. No obstante, esto queda condicionado por la utilización de un solo electrodo con dos puntos de registro que eligen entre 3 medidas de separación disponibles (10, 15 y 18 cm) según los valores obtenidos por manometría esofágica previa.

Otras coincidencias entre ambos estudios son: la publicación de datos de normalidad con y sin periodos de ingesta y que ambos demuestran cómo con relativa frecuencia se producen episodios de reflujo que alcanzan el esófago superior, si bien todos de corta duración. No obstante, no hacen referencia a la eliminación de los pseudo-reflujos para el análisis, lo que puede sobrevalorar el reflujo a nivel proximal.

Se echa de menos en el estudio del GEMD (18) una puntuación global similar al score de DeMeester que puede ser útil en la valoración global de la pHmetría. En cualquier caso este parámetro, aplicando los criterios de los autores, se puede obtener fácilmente con los datos aportados.

En conjunto, el trabajo realizado por el GEMD (18) nos parece muy interesante y debería incentivar a otros grupos para realizar estudios similares en controles sanos en nuestro medio.

Bibliografía

1. Nandurkar S, Talley NJ. Epidemiology and natural history of reflux disease. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000; 14: 743-57.        [ Links ]

2. Johnson LF, DeMeester TR. Twenty-four-hour pH monitoring of the distal esophagus. A quantitative measure of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1974; 62(4): 325-32.        [ Links ]

3. Johnson LF, DeMeester TR, Haggitt RC. Esophageal epithelial response to gastroesophageal reflux, a quantitative study. Am J Dig Dis 1978; 23: 498-509.        [ Links ]

4. Ghillebert G, Demeyere AM, Janssens J, Vantrappen G. How well can quantitative 24-hour intraoesophageal pH monitoring distinguish various degrees of reflux disease? Dig Dis Sci 1995; 40/6: 1317-24.        [ Links ]

5. Orr WC, Allen ML, Robinson M. The pattern of nocturnal and diurnal esophageal acid exposure in the pathogenesis of erosive mucosal damage. Am J Gastroenterol 1994; 89(4): 509-12.        [ Links ]

6. Frazzoni M, De Micheli E, Savarino V. Different patterns of oesophageal acid exposure distinguish complicated reflux disease from either erosive reflux oesophagitis or non-erosive reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18(11-12): 1091-8.        [ Links ]

7. Mahieu HF. Review article: The laryngological manifestations of reflux disease; why the scepticism? Aliment Pharmacol Ther 2007; 26(Supl. 2): 17-24.        [ Links ]

8. Koufman JA, Weiner GJ, Wallace CW, Castell DO. Reflux laryngitis and its sequellae. J Voice 1988; 2: 78-9.        [ Links ]

9. Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, Cooper JB, Richter JE, Castell DO. Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal reflux disease: documentation with 24-hour ambulatory pH monitoring. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1503-8.        [ Links ]

10. Deschner WK, Benjamin SB. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1-5.        [ Links ]

11. Ward PH, Hanson DG. Reflux as an etiological factor of carcinoma of the laryngopharynx. Laryngoscope 1988; 98: 1195-9.        [ Links ]

12. Wilson JA, White A, von Haacke NP, Maran AG, Heading RC, Pryde A, et al. Gastroesophageal reflux and posterior laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98: 405-10.        [ Links ]

13. Jacob P, Kahrilas PJ, Herzon G. Proximal esophageal pH-metry in patients with 'reflux laryngitis'. Gastroenterology 1991; 100: 305-10.        [ Links ]

14. Schnatz PF, Castell JA, Castell DO. Pulmonary symptoms associated with gastroesophageal reflux: use of ambulatory pH monitoring to diagnose and to direct therapy. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1715-8.        [ Links ]

15. Smit CF, Tan J, Devriese PP, Mathus-Vliegen LM, Brandsen M, Schouwenburg PF. Ambulatory pH measurements at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope 1998; 108(2): 299-302.        [ Links ]

16. Maldonado A, Diederich L, Castell DO, Gideon RM, Katz PO. Laryngopharyngeal reflux identified using a new catheter design: defining normal values and excluding artifacts. Laryngoscope 2003; 113(2): 349-55.        [ Links ]

17. Sun G, Muddana S, Slaughter JC. A new pH catheter for laryngopharyngeal reflux: Normal values. Laryngoscope 2009; 119(8): 1639-43.        [ Links ]

18. Grupo Español para el Estudio de la Motilidad Digestiva (GEMD). Valores normales en pHmetría esofágica ambulatoria a dos niveles en España. Rev Esp Enferm Dig 2010; 102(7): 406-12.        [ Links ]

19. Ayazi S, Hagen JA, Zehetner J, Oezcelik A, Abate E, Kohn GP, et al. Proximal esophageal pH monitoring: improved definition of normal values and determination of a composite pH score. J Am Coll Surg 2010; 210(3): 345-50.        [ Links ]